護(hù)理查房21-課件

內(nèi)分泌科查房指導(dǎo)老師：李娟匯報(bào)人：李秋菊內(nèi)分泌科查房指導(dǎo)老師：李娟1護(hù)理病歷一般資料病人的健康狀況和問題目前治療護(hù)理計(jì)劃護(hù)理記錄出院指導(dǎo)護(hù)理病歷一般資料2一般資料

姓名：奚楊性別：女年齡：27歲職業(yè)：其他婚姻：已婚民族：漢族可靠程度：可靠病史陳訴者：患者本人入院時(shí)間：2010.2.7一般資料姓名：奚楊3主訴妊娠26周，發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月主訴妊娠26周，發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月4現(xiàn)病史患者兩個(gè)月前，妊娠21周體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿(+)，酮體(+)，空腹血糖11.6mol/L，間斷頭暈，晨起易饑，外陰瘙癢，視物模糊，無手足麻木，無多飲，多尿，無心悸，大汗，無惡心，嘔吐，于北京市第六醫(yī)院住院，查空腹血糖11.5-14mol/L，餐后2小時(shí)血糖10.2-16.5mmol/l,糖化血紅蛋白6.4%?，F(xiàn)病史患者兩個(gè)月前，妊娠21周體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿(+)，酮5目前身體狀況患者未訴不適。無尿頻，尿痛，自覺有胎動(dòng)，無心悸，頭暈，無陰道出血，查體：血壓120/70mmHg。雙下肢無水腫，查體結(jié)果回報(bào)：血糖，早餐后6.8mmol/L，午餐后8.0mmol/L，晚餐后8.2mmol/L，空腹6.5mmol/L目前身體狀況患者未訴不適。無尿頻，尿痛，自覺有胎動(dòng)，無6既往史否認(rèn)妊娠糖尿病史，否認(rèn)高血壓，冠心病，腎病史，無肝炎病史及其密切接觸史，無結(jié)核病史及其密切接觸史，曾做4次人工流產(chǎn)，無外傷史，無血制品輸注史，無過敏史，預(yù)防接種史不詳既往史否認(rèn)妊娠糖尿病史，否認(rèn)高血壓，冠心病，腎病史，無7個(gè)人史原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物，粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣，無吸煙史，無飲酒史，無冶游史，無性病史。個(gè)人史原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無8月經(jīng)婚育史月經(jīng)初潮12歲，經(jīng)期3-4天，周期30天，末次月經(jīng)日期2010-8-20。妊娠26周，適齡結(jié)婚，孕5產(chǎn)0，家庭和睦，配偶體健。月經(jīng)婚育史月經(jīng)初潮12歲，經(jīng)期3-4天，周期30天，末9家族史無糖尿病家族史，無家族性遺傳病，傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史，無高血壓家族史家族史無糖尿病家族史，無家族性遺傳病，傳染病史，無冠心10心理社會(huì)狀況1.精神狀況：情緒穩(wěn)定，精神狀況良好，意識(shí)清楚，無語言及四肢活動(dòng)障礙。2.對(duì)疾病（健康）問題的認(rèn)識(shí)和理解：患者認(rèn)為沒病就是健康，主訴能夠正確面對(duì)所患疾病但對(duì)所患疾病的相關(guān)知識(shí)不是很了解。3.應(yīng)對(duì)能力：重大事件與家人商量解決。4.人格類型：獨(dú)立，松弛，主動(dòng)，外向5.周圍環(huán)境及人際關(guān)系：住院期間患者能很快適應(yīng)醫(yī)院的飲食和生活環(huán)境，同事、家人關(guān)系良好。心理社會(huì)狀況1.精神狀況：11體格檢查體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓120/70mmHg，腹圍123cm臀圍116cm身高167cm，體重86kg無其他陽性表現(xiàn)體格檢查體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓12輔助檢查血糖：7.5mmol/L糖化血紅蛋白：6.4%尿常規(guī)：GLU=55mol/L,KET1.5,PRC陰性，RBC0/ul，WBC46/ul產(chǎn)科超聲：單活胎頭位，超聲孕周26周1天輔助檢查血糖：7.5mmol/L13妊娠糖尿病妊娠糖尿病14妊娠期糖尿病的類型

1、顯性糖尿病孕婦有糖尿病的臨床表現(xiàn)（三多一少），空腹血糖升高，尿糖陽性，糖耐量減低。其中部分孕婦在妊娠前已患有糖尿病，經(jīng)治療后受孕。部分孕婦則在妊娠后才發(fā)現(xiàn)患有糖尿病，分娩后糖尿病繼續(xù)存在。2、潛在糖尿病此類孕婦妊娠前后均無糖尿病的臨床表現(xiàn)，但糖耐量異常，經(jīng)過一定時(shí)間后，可能發(fā)展成顯性（臨床）糖尿病妊娠期糖尿病的類型

1、顯性糖尿病153、妊娠期糖尿病妊娠前無糖尿病的臨床表現(xiàn)，糖代謝功能正常。妊娠后出現(xiàn)糖尿病的癥狀和體征，部分孕婦出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥（妊娠高血壓綜合征、巨大胎兒、死胎及死產(chǎn)等），但在分娩后糖尿病的臨床表現(xiàn)均逐漸消失，在以后的妊娠中又出現(xiàn)，分娩后又恢復(fù)。這部分患者在數(shù)年后可發(fā)展為顯性（臨床）糖尿病。4、糖尿病前期這類孕婦有糖尿病的家族史，但孕婦則無明顯糖代謝紊亂，可在妊娠后出現(xiàn)類似糖尿病孕婦的并發(fā)癥（巨大胎兒、畸形兒及羊水過多等）。若干年后多數(shù)將出現(xiàn)顯性（臨床）糖尿病3、妊娠期糖尿病16妊娠期糖尿病的臨床特點(diǎn)

1、妊娠前確診為糖尿病。2、妊娠前是無癥狀糖尿病，妊娠后發(fā)展為有癥狀的糖尿病。3、妊娠前無糖尿病，妊娠后患有糖尿病，而產(chǎn)后可恢復(fù)者。

妊娠期糖尿病的臨床特點(diǎn)

1、妊娠前確診為糖尿病17大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢復(fù)正常。但分娩后一部分患者有持續(xù)高血糖、糖尿及糖耐量減低者，有可能發(fā)展為糖尿病病人。妊娠合并了糖尿病，最明顯的癥狀是“三多一少”即：吃多、喝多、尿多，體重減輕，還伴有嘔吐。注意不要混同為一般的妊娠反應(yīng)，妊娠合并糖尿病的嘔吐可以成為劇吐，即嚴(yán)重的惡心、嘔吐加重，甚至?xí)鹈撍半娊赓|(zhì)紊亂；另外一個(gè)常見的癥狀是疲乏無力，這是因?yàn)槌赃M(jìn)的葡萄糖不能充分利用而且分解代謝又增快，體力得不到補(bǔ)充的緣故。雖然吃了很多營養(yǎng)豐富的食物，但是由于體內(nèi)胰島素缺乏，食物中葡萄糖未被充分利用即被排泄掉了，而由脂肪供應(yīng)熱能，蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為葡萄糖的速度也大大加快，于是體內(nèi)糖類、蛋白質(zhì)及脂肪均大量消耗，致使患者體質(zhì)差、體重輕。由于葡萄糖的異常代謝加速，引起血液中、尿液中葡萄糖的含量增加，妊娠早期合并糖尿病易發(fā)生真菌感染。妊娠中期糖尿病癥狀可減輕。妊娠晚期分娩、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)也容易導(dǎo)致細(xì)菌感染，而使糖尿病癥狀進(jìn)一步加重。大部分妊娠期糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢復(fù)18易患人群有以下情形之婦女:1、超過三十歲2、家族中有長輩患2型糖尿病3、體重過高4、有某種血統(tǒng),如:印度,亞洲,太平洋島嶼,中東易患人群有以下情形之婦女:19治療計(jì)劃糖尿病知識(shí)宣教：檢測空腹，三餐后2小時(shí)及0Am，3Am血糖，完善糖化血紅蛋白，糖化血清蛋白了解平均血糖水平;完善眼底檢查了解糖尿病的并發(fā)癥；優(yōu)泌林R早餐前14u，午餐前12u，晚餐前12u，優(yōu)泌林N睡前12u皮下注射，囑患者進(jìn)食糖病飲食治療計(jì)劃糖尿病知識(shí)宣教：20護(hù)理診斷及措施1.有低血糖的危險(xiǎn)：與胰島素強(qiáng)化治療有關(guān)診斷依據(jù)：住院期間出現(xiàn)過數(shù)次低血糖護(hù)理目標(biāo)：減少或不發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生低血糖可 得到及時(shí)糾正護(hù)理措施：1.評(píng)估低血糖發(fā)生的因素2.使患者及家屬了解發(fā)生低血糖的癥狀， 并處理方法。3.每天監(jiān)測血糖變化，遵醫(yī)囑正確使用胰 島素。護(hù)理診斷及措施1.有低血糖的危險(xiǎn)：與胰島素強(qiáng)化治療有關(guān)214.指導(dǎo)病人合理飲食，避免空腹運(yùn)動(dòng)，如運(yùn)動(dòng)量過大適當(dāng)加餐。護(hù)理依據(jù)：1.能及時(shí)了解患者的病情，為護(hù)理 措施采集依據(jù)。2.有利于患者及時(shí)通知護(hù)士或醫(yī)生 為其治療提供依據(jù)。3.有利于觀察病情變化。評(píng)價(jià)：30/34pm患者住院期間發(fā)生低血糖次 數(shù)減少，并得到及時(shí)糾正。

4.指導(dǎo)病人合理飲食，避免空腹運(yùn)動(dòng)，如運(yùn)動(dòng)量過大適當(dāng)加餐。22有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降及外陰瘙癢有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減少或不發(fā)生感染護(hù)理措施：1.評(píng)估患者發(fā)生感染的因素2.向患者講解感染的癥狀，如：咳嗽、 發(fā)熱注射部位疼痛，腫脹等及處理方法。3.密切監(jiān)測體溫并記錄，定期監(jiān)測血常規(guī) 的變化。4.控制病人探視情況。5.護(hù)士操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，三查七對(duì)。6.勤換衣物，攝入充足的營養(yǎng)。7.注意外陰清潔。有感染的危險(xiǎn)與抵抗力下降及外陰瘙癢有關(guān)23措施依據(jù)：1.能及時(shí)了解患者的病情，為護(hù)理 措施采集依據(jù)2.有利于患者及時(shí)通知護(hù)士或醫(yī)生 為其治療提供依據(jù)。3.有利于了解病情變化.4.有利于減少感染的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)抵 抗力。措施依據(jù)：1.能及時(shí)了解患者的病情，為護(hù)理 措施采集依據(jù)24知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)、用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)護(hù)理目標(biāo):患者一周內(nèi)能復(fù)述護(hù)士指導(dǎo)的糖尿病、用藥、飲食、鍛煉相關(guān)方面的知識(shí)護(hù)理措施：1.評(píng)估患者接受和理解能力2.詳細(xì)指導(dǎo)患者用藥，可以給患 者建立用藥卡記錄每天用藥的名稱、劑量、時(shí)間以及作用。知識(shí)缺乏：缺乏糖尿病相關(guān)知識(shí)、用藥、飲食及運(yùn)動(dòng)方面的知識(shí)253.給患者及家屬講解糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)知識(shí)，并發(fā)相關(guān)資料。4.允許和鼓勵(lì)患者自學(xué)有關(guān)知識(shí)。措施依據(jù)：1.評(píng)估是制定護(hù)理計(jì)劃的依據(jù)。2.可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，使其配合治療，也有利于患者病情的恢復(fù)。