放射性腦損傷診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(完整版)

放射性腦損傷診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（完整版）放射治療是頭頸部原發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤的重要治療方法。放射性腦損傷是頭頸部腫瘤患者在放射治療后產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀的疾病，是腫瘤患者放療后的嚴(yán)重并發(fā)癥，偶發(fā)于電離輻射事故中。近年來(lái)。放射性腦損傷的確診率總體呈上升趨勢(shì)，原因可能包括以下方面：（1）隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腫瘤發(fā)病率、確診率增加，綜合治療率也較前提高；（2）腫瘤綜合治療方案的推廣、各種放射治療新技術(shù)的應(yīng)用，使腫瘤患者在生存率得到提高、生存期延長(zhǎng)的同時(shí)，其生活質(zhì)量也受到重視；（3）先進(jìn)的影像診斷、檢查手段的使用，使得腦部病灶的發(fā)現(xiàn)率升高、發(fā)現(xiàn)時(shí)間提早。據(jù)相關(guān)報(bào)道總結(jié)，立體定向放射治療腦膜瘤后放射性腦損傷的發(fā)生率為28％-50％；鼻咽癌放療后放射性腦損傷的4年累計(jì)發(fā)生率為1.9％-5％；低分化膠質(zhì)瘤放療后放射性腦損傷的4年累計(jì)發(fā)生率為1％-24％；腦轉(zhuǎn)移瘤放療后放射性腦損傷的1年累計(jì)發(fā)生率為8％-20％。在患者生活質(zhì)量已成為僅次于生存率評(píng)價(jià)放射治療療效的今天，該類(lèi)放射性損傷愈來(lái)愈受到關(guān)注。為促進(jìn)放射性腦損傷相關(guān)的放射治療學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床醫(yī)師對(duì)放射性腦損傷的關(guān)注和認(rèn)識(shí)，針對(duì)診斷與治療做出正確決策，中國(guó)放射性腦損傷多學(xué)科協(xié)作組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腦與脊髓損害專(zhuān)委會(huì)聯(lián)合相關(guān)的腫瘤放療科、神經(jīng)外科、神經(jīng)影像專(zhuān)家就上述問(wèn)題展開(kāi)討論，并結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有研究和臨床證據(jù)，就放射性腦損傷的臨床診療相關(guān)原則達(dá)成共識(shí)。一、放射性腦損傷分型分級(jí)和臨床表現(xiàn)（一）放射性腦損傷的定義放射性腦損傷是指電離輻射后出現(xiàn)的腦部損傷，可以發(fā)生在電離輻射后的任何時(shí)間，以照射結(jié)束后6-47個(gè)月最為常見(jiàn)。從廣義上來(lái)說(shuō)，放射性腦損傷是放射治療后神經(jīng)細(xì)胞和顱內(nèi)血管受損后出現(xiàn)的一系列病理生理改變，可有影像學(xué)可見(jiàn)的腦部病灶。（二）放射性腦損傷的分型根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間分為急性型、早遲發(fā)反應(yīng)型、晚遲發(fā)反應(yīng)型。急性型：急性型放射性腦損傷常為急性放射綜合征（acuteradiationsyndrome，ARS）中多器官損傷的一部分。癥狀常發(fā)生于放療過(guò)程中或照射后數(shù)天至1個(gè)月，多數(shù)在照射初期表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、記憶力減退等癥狀。嚴(yán)重者可迅速進(jìn)展至意識(shí)障礙、定向障礙、共濟(jì)失調(diào)，部分可在數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)昏迷并死亡。早遲發(fā)反應(yīng)型：該型常發(fā)生于照射后1-6個(gè)月，表現(xiàn)為嗜睡、惡心、嘔吐、易怒、記憶力減退等，也可表現(xiàn)為一過(guò)性的疲勞感或局部神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，可見(jiàn)嗜睡綜合征、腦干腦炎、腫瘤假性進(jìn)展等臨床亞型。晚遲發(fā)反應(yīng)型：該型出現(xiàn)于照射結(jié)束6個(gè)月后，是放射性腦損傷最常見(jiàn)的臨床類(lèi)型，又稱(chēng)晚發(fā)性放射性腦損傷，常見(jiàn)于腦部照射劑量大于50Gy者。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和特點(diǎn)，晚遲發(fā)反應(yīng)型可分為無(wú)病灶期、水腫期、壞死期、囊變期，各期表現(xiàn)可能同時(shí)或先后出現(xiàn)在同一患者腦部的不同部位。（1）無(wú)病灶期：患者在影像學(xué)上無(wú)可見(jiàn)病灶，但具有腦損傷的臨床表現(xiàn)，包括頭痛、認(rèn)知功能障礙、癲癇發(fā)作、神經(jīng)功能障礙（如肢體麻木）等放療后新發(fā)腦損傷癥狀。（2）水腫期：頭顱影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦損傷病灶以腦白質(zhì)水腫為主要特點(diǎn)，邊界模糊。（3）壞死期：腦組織病灶局部出現(xiàn)壞死，可伴有出血或滲血，頭顱MRI顯示信號(hào)不均，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)強(qiáng)化。（4）囊變期：患者頭顱MRI顯示放射性腦損傷病灶邊界清晰并囊性變，信號(hào)接近游離水信號(hào)，有或無(wú)占位效應(yīng)。囊變期病灶可較長(zhǎng)時(shí)間穩(wěn)定，但也可能急性增大，引起腦疝，患者出現(xiàn)意識(shí)水平下降，昏迷甚至死亡。（三）放射性腦損傷分級(jí)放射性腦損傷的分級(jí)目前常沿用美國(guó)國(guó)家癌癥研究所不良事件通用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（NationalCancerInstituteCommonTerminologyCriteriaforadverseevents，NCI-CTCAE）推薦的放療后不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。NCI-CTCAE將放射性腦損傷分為6級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：癥狀輕微；2級(jí)：中等癥狀，使用工具的日常生活能力受限；3級(jí)：嚴(yán)重癥狀，生活自理能力受限；4級(jí)：出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，需要醫(yī)療手段介入；5級(jí)：死亡。（四）放射性腦損傷的臨床表現(xiàn)1.起病形式：多數(shù)患者起病較隱匿，常因放射治療后復(fù)查或急性發(fā)作性癥狀就診。2.主要癥狀：（1）腦部局灶癥狀：臨床表現(xiàn)與受累的腦區(qū)功能密切相關(guān)。大腦半球受累常表現(xiàn)為一側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等，腦干受累常見(jiàn)表現(xiàn)為復(fù)視、頭暈、構(gòu)音不清、吞咽困難、走路不穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查示眼球外展受限、眼球震顫、面神經(jīng)癱瘓、舌肌萎縮、咽反射消失、肢體共濟(jì)失調(diào)等腦橋及延髓受損征象，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹、心跳驟停，導(dǎo)致死亡。（2）皮層功能障礙：包括認(rèn)知功能障礙、精神異常、癲癇等：①認(rèn)知功能障礙：主要表現(xiàn)為記憶力減退，包括遠(yuǎn)近記憶力均受累，特別是近事遺忘，嚴(yán)重者表現(xiàn)為重度癡呆。②精神異常：表現(xiàn)為易激惹、退縮、呆滯、答非所問(wèn)，個(gè)別病例出現(xiàn)幻覺(jué)，包括視、聽(tīng)、嗅、觸等幻覺(jué)。③癲癇發(fā)作：放射性腦損傷累及大腦半球時(shí)，癲癇發(fā)作是常見(jiàn)的臨床癥狀。癲癇發(fā)作可表現(xiàn)為各種類(lèi)型，包括部分性發(fā)作和全面性發(fā)作。藥物治療效果不佳或病情進(jìn)展，有可能出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。（3）顱內(nèi)高壓癥狀：輕者表現(xiàn)為慢性頭暈、頭痛，頭痛性質(zhì)常為緊箍性、壓迫性或脹痛。病情進(jìn)行性加重可出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙，甚至昏迷，進(jìn)而危及生命。（4）下丘腦垂體軸功能異常：放射性垂體功能減退是放射性腦損傷患者較常見(jiàn)的綜合征之一，可導(dǎo)致生長(zhǎng)激素缺乏癥、性腺軸失調(diào)綜合征、繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥。由于放射性垂體功能減退的癥狀常隱匿存在，或被其他放射性腦損傷癥狀所掩蓋，在臨床上需要定期監(jiān)測(cè)，不在本共識(shí)內(nèi)詳細(xì)說(shuō)明。二、放射性腦損傷的影像學(xué)檢查放射性腦損傷的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，最終靠病理診斷確診。但因行腦活檢風(fēng)險(xiǎn)較大，故影像學(xué)檢查是目前主要的診斷方法。（一）頭顱CTCT不建議作為放射性腦損傷的首選檢測(cè)手段。放射性腦損傷早期、腦干型或輕癥患者頭顱CT檢查常無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)。CT檢查主要用于晚遲發(fā)反應(yīng)型放射性腦損傷的急診檢查。晚遲發(fā)反應(yīng)型典型者表現(xiàn)為照射野內(nèi)腦白質(zhì)內(nèi)“指狀”分布的低密度水腫，邊緣較模糊，伴有不同程度的占位效應(yīng)，兩側(cè)不對(duì)稱(chēng)性病變或單側(cè)病變可導(dǎo)致腦室受壓，中線(xiàn)向健側(cè)或向病變程度較輕側(cè)移位，增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化或輕微周邊強(qiáng)化。當(dāng)病灶出現(xiàn)壞死或者出血時(shí)，腦損傷病灶平掃密度不均勻，在低密度區(qū)病灶內(nèi)出現(xiàn)更低密度的壞死區(qū)域，或夾雜高密度的出血區(qū)，增強(qiáng)后病灶由于血腦屏障的破壞出現(xiàn)多種形態(tài)的環(huán)形強(qiáng)化。囊變期病灶在CT平掃上表現(xiàn)為圓形或橢圓形、邊界較為光整的低密度區(qū)，其中心部分為液性，CT值接近腦脊液，此時(shí)占位效應(yīng)多不明顯，甚至可以出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)萎縮、中線(xiàn)向病灶側(cè)移位等表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描沒(méi)有強(qiáng)化或囊壁輕度強(qiáng)化。（二）MRI檢查MRI檢查放射性腦損傷的敏感度高于CT。常規(guī)MRI檢查，放射性腦損傷早期表現(xiàn)為損傷組織的照射野區(qū)腦腫脹，腦白質(zhì)內(nèi)“指狀”分布的水腫，T1加權(quán)像（T1WI）呈低信號(hào)，T2加權(quán)像（T2WI）呈高信號(hào)。隨著病變的進(jìn)展出現(xiàn)壞死時(shí)，增強(qiáng)后病灶由于壞死區(qū)血腦屏障的破壞，增強(qiáng)掃描時(shí)可見(jiàn)受損區(qū)強(qiáng)化，強(qiáng)化后的病灶形態(tài)多種多樣，可呈斑點(diǎn)狀、斑片狀、花環(huán)樣、泥沙樣、不規(guī)則形強(qiáng)化。當(dāng)病灶內(nèi)合并出血或滲血時(shí)，MRI平掃病灶信號(hào)強(qiáng)度變得高低混雜，T1WI和T2WI上病灶內(nèi)出現(xiàn)血腫的特征性信號(hào)，如T1WI高信號(hào)，T2WI為低信號(hào)。晚期病變出現(xiàn)液化壞死，液化壞死部分T1WI信號(hào)更低，T2WI信號(hào)更高，與腦脊液相仿，囊變區(qū)病灶為低信號(hào)無(wú)強(qiáng)化區(qū)。液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）掃描能顯示病灶腦水腫范圍，幫助確定病灶囊變的范圍。磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）對(duì)放射性腦損傷更為敏感，可以作為早期監(jiān)測(cè)的方法之一。放射性腦損傷的腦水腫與腦壞死，其表觀(guān)擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值都高于正常腦組織，而在不同患者放射性壞死的異常強(qiáng)化灶之間比較，低ADC值與腦組織進(jìn)行性或永久性損傷有關(guān)，即ADC值越低其永久性損傷的可能越大。DWI還可協(xié)助放射性腦損傷和腫瘤的鑒別，放射-90-90％。性損傷病灶在DWI上呈低信號(hào)，在ADC圖上呈高信號(hào)；而腫瘤在DWI上呈高信號(hào)，在ADC圖上呈低信號(hào)。在DWI基礎(chǔ)上發(fā)展的擴(kuò)散張量成像（DTI），其各向異性指標(biāo)（FA）值較DWI的ADC值檢測(cè)放射性腦損傷更敏感。磁共振波譜成像（MRS）通過(guò)檢測(cè)腦組織內(nèi)的代謝產(chǎn)物的改變，對(duì)放射性腦損傷早期診斷亦有幫助作用。另外，通過(guò)MRS的追蹤隨訪(fǎng)，對(duì)放療前后的腦組織代謝改變進(jìn)行比較，還可用于療效評(píng)價(jià)。對(duì)于腦損傷區(qū)的強(qiáng)化灶，需要和腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移進(jìn)行鑒別，MRS具有一定的幫助作用，并可確定是否需進(jìn)行組織活檢。但MRS尚不能對(duì)腦腫瘤與放射性壞死相混雜的病灶進(jìn)行精細(xì)診斷。磁共振灌注成像（PWI）能測(cè)量局部腦血容量（rCBV），有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和放射性腦損傷，放射性腦壞死rCBV降低，而腫瘤復(fù)發(fā)往往rCBV升高。磁共振敏感加權(quán)成像（SWl）有助于評(píng)價(jià)放射性腦損傷區(qū)的微小出血或滲血的檢測(cè)。（三）正電子發(fā)射體層顯像術(shù)正電子發(fā)射體層顯像術(shù)（PET）可用于區(qū)別放射性損傷和腫瘤復(fù)發(fā)。PET鑒別放射性腦損傷與腫瘤復(fù)發(fā)的靈敏度為80%-90%,寺異性為50%三、放射性腦損傷的診斷流程放射性腦損傷的診斷首先需要明確相應(yīng)的頭面部放射病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果，必要時(shí)做腦活檢。放射性腦損傷診斷的具體流程見(jiàn)圖1。□銅：躍共魅驚敷加權(quán)直煩；胡庫(kù)■凰共撫波錯(cuò)旋獷敞M￡tt^it：PWb?共報(bào)曲演墮驚；pet：正電于覽時(shí)休層顯像廉團(tuán)I放射愕腦攝恂的邇斷腕無(wú)［S四、放射性腦損傷的治療與評(píng)價(jià)、隨訪(fǎng)多數(shù)放射性腦損傷病程較長(zhǎng)，患者可能出現(xiàn)病情反復(fù)或進(jìn)行性加重，應(yīng)遵循早期診斷，早期治療的原則，定期復(fù)診，堅(jiān)持康復(fù)鍛煉，積極防治相關(guān)并發(fā)癥。（一）放射性腦損傷的藥物治療根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和特點(diǎn)，晚遲發(fā)反應(yīng)型放射性腦損傷可分為無(wú)病灶期、水腫期、壞死期、囊變期。水腫期及壞死期需要積極干預(yù)治療，而無(wú)病灶期和囊變期則視隨訪(fǎng)過(guò)程的病灶進(jìn)展情況確定是否積極干預(yù)。糖皮質(zhì)激素治療：（1）放射性腦損傷的傳統(tǒng)治療方案是糖皮質(zhì)激素。一項(xiàng)針對(duì)174例鼻咽癌放療后放射性腦損傷患者的回顧性分析報(bào)道甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療方案為：甲基強(qiáng)的松龍總劑量為3g,1g靜脈滴注，每天1次，連續(xù)3d;老年患者或心功能不全的患者，使用甲基強(qiáng)的松龍0.5g靜脈滴注，每天1次，連續(xù)6d，隨后在10d內(nèi)口服潑尼松減停；癥狀和病灶嚴(yán)重的患者，3個(gè)月后重復(fù)以上方案;病灶進(jìn)展的患者，6個(gè)月后可重復(fù)以上方案。部分患者難以耐受沖擊劑量激素，可予甲基強(qiáng)的松龍80mg靜脈滴注，每天1次，連續(xù)4-5d，隨后漸減量至口服維持劑量?？诜に胤桨缚蛇x用地塞米松片4-16mg/d，口服4-6周后在3-4個(gè)月內(nèi)逐漸減停。（2）推薦意見(jiàn)：甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，根據(jù)患者情況選擇每天0.5-1.0g，靜脈滴注，每天1次，連續(xù)3d,逐漸減量至停藥；不能耐受沖擊劑量患者，可予甲基強(qiáng)的松龍80mg靜脈滴注，每天1次，連續(xù)4d，逐漸減量至口服維持劑量。（3）注意事項(xiàng)：激素治療不適用于腫瘤殘留或復(fù)發(fā)，感染高風(fēng)險(xiǎn)，電解質(zhì)紊亂未糾正，以及存在激素副作用高風(fēng)險(xiǎn)的患者。貝伐珠單抗：（1）貝伐珠單抗（bevacizumab）是一種重組的人類(lèi)單克隆IgG1抗體，通過(guò)與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）結(jié)合可競(jìng)爭(zhēng)性抑制后者與內(nèi)皮細(xì)胞表面受體結(jié)合，減少內(nèi)皮細(xì)胞增殖和新生血管形成，降低血管通透性。貝伐珠單抗在部分腫瘤中具有明確的抗腫瘤生長(zhǎng)作用。貝伐珠單抗應(yīng)用于放射性腦損傷在2008年被首次報(bào)道。2011年一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示，使用貝伐珠單抗的患者腦損傷病灶均有不同程度縮小，神經(jīng)功能明顯改善，且在后續(xù)10個(gè)月的隨訪(fǎng)中，僅有2例患者出現(xiàn)放射性腦損傷復(fù)發(fā)。該研究使用貝伐珠單抗療程為：以7.5mg/kg的劑量靜脈滴注1次，根據(jù)病情給予2-4個(gè)療程。另一項(xiàng)隨機(jī)、單盲前瞻性臨床研究比較貝伐珠單抗單藥和傳統(tǒng)激素治療放射性腦損傷的療效，結(jié)果顯示，在治療第8周，貝伐珠單抗組患者的有效率達(dá)65.5％，顯著高于傳統(tǒng)激素治療組患者的31.5％。該硏究使用貝伐珠單抗療程為：以5mg/kg的劑量靜脈滴注，每2周1次。共4個(gè)療程。有研究顯示，對(duì)于鼻咽癌放療后放射性腦損傷患者，鼻咽放療總劑量＜70Gy對(duì)貝伐珠單抗的治療反應(yīng)更優(yōu)。（2）推薦意見(jiàn)：貝伐珠單抗5mg/kg靜脈滴注，每2周1次共4個(gè)療程或貝伐珠單抗7.5mg/kg靜脈滴注1次，根據(jù)病情使用2-4個(gè)療程。（3）注意事項(xiàng)：貝伐珠單抗不適用于存在出血、囊性變的放射性腦損傷病灶，有動(dòng)脈栓塞史或出血高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)慎用。貝伐珠單抗最常見(jiàn)的不良事件為高血壓。使用后2周內(nèi)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)可予口服降壓藥處理。最嚴(yán)重的副作用是出血和動(dòng)脈栓塞，一旦出現(xiàn)，應(yīng)停藥并積極處理。脫水藥物：（1）脫水降顱壓：在目前的報(bào)道中，脫水藥物的使用并不是放射性腦損傷的常規(guī)對(duì)癥支持方法。（2）推薦意見(jiàn)：建議僅在放射性腦損傷患者出現(xiàn)病情急速進(jìn)展，且影像學(xué)證實(shí)放射性腦損傷病灶存在急性占位效應(yīng)時(shí)短期應(yīng)用，療程在5-7d以?xún)?nèi)。腦保護(hù)治療藥物：（1）腦保護(hù)治療常用藥物包括胞二磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂（GM-1）、注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子、維生素B1等。對(duì)腫瘤放射治療后產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損傷的患者，不建議長(zhǎng)期大劑量使用維生素B12。因其可通過(guò)葉酸促進(jìn)細(xì)胞分裂，文獻(xiàn)報(bào)道具有誘發(fā)肺癌風(fēng)險(xiǎn)。研究報(bào)道，注射用鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子有減輕動(dòng)物血腦屏障受損、修復(fù)微血管等作用，提示其能促進(jìn)放射性腦損傷恢復(fù)。文獻(xiàn)報(bào)道，給予鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子可顯著減輕放射性腦損傷的水腫灶：而一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)比較了鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子聯(lián)用激素與單用激素的2組放射性腦損傷患者的恢復(fù)情況，鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子治療組患者顯示出更高的治療有效率。（2）推薦意見(jiàn)：放射性腦損傷急性期，使用注射用水2mL溶解鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子1支，肌肉注射，每天1次，4周為1個(gè)療程。自由基清除劑：（1）自由基清除劑包括艾地苯醌、超氧化物歧化酶、維生素E等，能清除自由基，減輕自由基損傷，改善放射所致的后期效應(yīng)。有報(bào)道，依達(dá)拉奉作為一種新型自由基清除劑，可改善放射性腦損傷。艾地苯醌除了能激活線(xiàn)粒體功能，還具有較強(qiáng)的抗氧化和清除自由基的作用。（2）推薦意見(jiàn)：依達(dá)拉奉30mg靜脈滴注，每天2次，2周為1個(gè)療程。艾地苯醌30mg，每天3次口服。高壓氧治療：（1）規(guī)范的高壓氧治療有助于提高腦組織供氧，促進(jìn)神經(jīng)血管再生。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括耳嗚、耳痛、癲癇發(fā)作和腫瘤進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加，因此在做高壓氧之前應(yīng)該仔細(xì)評(píng)估患者綜合情況及風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)照護(hù)者陪同入艙，出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)馬上終止治療。（2）推薦意見(jiàn)：高壓氧艙內(nèi)壓強(qiáng)為2-2.4atm,90-120min/次，每個(gè)療程為20次，必要時(shí)可重復(fù)1個(gè)療程。對(duì)癥支持治療包括以下幾方面?？拱d癇治療：（1）放射性腦損傷繼發(fā)癲癇屬于繼發(fā)性癲癇范疇，由于腦部存在明確且不可逆的病灶，癲癇發(fā)作大多容易反復(fù)。放射性腦損傷繼發(fā)癲癇治療也應(yīng)遵循單藥治療的原則，如果一種一線(xiàn)藥物已達(dá)最大耐受劑量仍不能控制發(fā)作，可加用另一種一線(xiàn)或二線(xiàn)藥物，至發(fā)作控制或最大可耐受劑量后逐漸減掉原有的藥物，轉(zhuǎn)換為另一種單藥。如果兩次單藥治療無(wú)效，可以考慮合理的多藥治療。經(jīng)典的抗癲癇藥物包括卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等，新型抗癲癇藥物包括奧卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯等。經(jīng)典的抗癲癇藥物對(duì)肝酶有一定的誘導(dǎo)或抑制作用，在放射性腦損傷多藥聯(lián)合治療時(shí)需考慮到藥物之間的相互作用。（2）推薦意見(jiàn)：根據(jù)患者的癲癇發(fā)作類(lèi)型選擇用藥。改善認(rèn)知功能：（1）放射性腦損傷患者常出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，癥狀程度不一，輕癥者可有認(rèn)知下降、注意力不集中、多項(xiàng)任務(wù)處理困難、記憶力下降、邏輯障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)Alzheimer's樣癡呆，表現(xiàn)為生活不能自理，尿失禁和步態(tài)障礙。有報(bào)道顯示，腦腫瘤放射治療后認(rèn)知功能障礙想者使用鹽酸多奈哌齊5mg/d,6周后加量至10mg/d并維持18周，其認(rèn)知功能獲得明顯改善。針對(duì)鹽酸美金剛的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究顯示，堆持劑量為20mg/d，持續(xù)24周的鹽酸美金剛治療，有效減緩了全腦放療患者的認(rèn)知功能障礙進(jìn)展。（2）推薦意見(jiàn)：鹽酸多奈哌齊10mg每天口服1次，療程24周;或鹽酸美金剛10mg每天口服2次，療程24周。積極治療精神情感癥狀：放射性損傷患者常伴發(fā)焦慮、抑郁等癥狀，嚴(yán)重者有偏執(zhí)、激惹表現(xiàn)必要時(shí)可給予相應(yīng)的藥物治療。改善其他癥狀：頭面部神經(jīng)病理性疼痛是放射性腦損傷患者常見(jiàn)的癥狀，普瑞巴林能夠有效緩解放射性腦損傷患者的頭痛，且對(duì)情緒障礙和睡眠障礙也有治療作用，有效劑量多在300mg/d及以上。推薦意見(jiàn)：起始劑量普瑞巴林75mg，睡前1次，3-4周內(nèi)逐漸加量至有效劑量或最大耐受劑量。（二）放射性腦損傷的手術(shù)治療目前手術(shù)治療被認(rèn)為是放射性腦損傷治療策略中的最后一步。放射性腦損傷的手術(shù)指征主要是針對(duì)積極內(nèi)科保守治療無(wú)效、囊性變或者腦水腫等占位效應(yīng)明顯、顱高壓癥狀或者相應(yīng)神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重的患者。80%以上的放射性腦損傷患者術(shù)后不僅緩解主觀(guān)癥狀，而且可以不同程度改善記憶、心理、運(yùn)動(dòng)等神經(jīng)功能障礙。手術(shù)方式以放射性腦損傷病灶切除術(shù)為主，也有報(bào)道采用囊腔腹腔分流術(shù)。囊腔腹腔分流術(shù)適用于單個(gè)巨大囊性變的放射性腦損傷患者，而放射性病灶切除術(shù)則適用于以實(shí)性病灶為主或者殘留實(shí)性病灶、多房性變不適合分流術(shù)或者分流術(shù)無(wú)效的患者。手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率在19%以下，主要是手術(shù)切口或肺部感染。此外，術(shù)后放射性腦損傷的復(fù)發(fā)率約為63%。鼻咽癌為首發(fā)疾病的放射性腦損傷中，33%患者最終發(fā)展為雙側(cè)顳葉放射性腦損傷，既往文獻(xiàn)多報(bào)道分開(kāi)行二次手術(shù)或僅行嚴(yán)重一側(cè)手術(shù)。推薦意見(jiàn)：對(duì)于放射性腦損傷病灶進(jìn)展快速、藥物治療效果差的患者，以及占位效應(yīng)明顯、顱高壓癥狀或者相應(yīng)神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性加重的患者，推薦積極手術(shù)治療。（三）放射性腦損傷治療后隨訪(fǎng)和評(píng)估放射性腦損傷需要長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，針對(duì)病情變化及時(shí)評(píng)估處理。1.隨訪(fǎng)內(nèi)容：包括定期的神經(jīng)系統(tǒng)專(zhuān)科體格檢查、血常規(guī)、血生化常規(guī)、心肺功能檢查、頭顱影像學(xué)檢查、腦電圖檢查、頸部血管彩色超聲篩查、認(rèn)知功能評(píng)估、垂體軸功能檢查。2.推薦的量表：記憶力受損是放射性腦損傷患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，需要醫(yī)師配合使用認(rèn)知功能評(píng)定量表協(xié)助診斷，臨床常用的認(rèn)知功能評(píng)定量表包括簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）。由于MoCA涉及更多的認(rèn)知功能域，尤其是視空間和執(zhí)行能力方面的檢測(cè)，對(duì)于放射性腦損傷患者重點(diǎn)推薦。LENT/SOMA分級(jí)系統(tǒng)能夠較快速地評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，有助于治療前后對(duì)比。世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）有助于評(píng)估患者的生存質(zhì)量。另外漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾領(lǐng)焦慮量表（HAMA）是目前臨床上廣泛使用的抑郁和焦慮評(píng)定量表，也適用于放射性腦損傷患者。五、放射性腦損傷的預(yù)防策略及影響因素（一）放射性腦損傷的預(yù)防策略多個(gè)研究證實(shí)，放射性腦損傷的發(fā)生與放射治療的方案和參數(shù)關(guān)系密切，包括放療劑量、分割模式和照射體積限值，因此，對(duì)于腦組織放射性損傷的預(yù)防，重點(diǎn)在于規(guī)范放射治療質(zhì)量控制，提高照射技術(shù)，使用先進(jìn)的照射技術(shù)，以盡量減少正常腦組織受照射劑量及體積。目前應(yīng)用較廣的放療技術(shù)是適形調(diào)強(qiáng)放療（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT），該技術(shù)可以在保證大腦或各個(gè)受照射區(qū)域放療劑量基礎(chǔ)上，降低放射性腦損傷的發(fā)生。而新興治療技術(shù)的發(fā)展與臨床應(yīng)用，特別是立體定向放療(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT)、立體定向消融治療(stereotacticablativeradiotherapy，SABR)、圖像引導(dǎo)故射治療(imageguidedradiationtherapy，GRT)、質(zhì)子重離子治療以及基于MRI圖像重建的靶區(qū)勾畫(huà)等各種新型放療技術(shù)，促使醫(yī)務(wù)工作者需要對(duì)放射相關(guān)的正常組織損傷有一個(gè)更新更全面的認(rèn)識(shí)，以提升對(duì)故射性腦損傷的預(yù)測(cè)、預(yù)防及治療水平。放射劑量、分割模式及體積限量一般來(lái)說(shuō)，腦組織能耐受的累積放療總劑量為50-60Gy，在此范圍以外，故射性腦損傷的發(fā)生率隨著累積放療總劑量的增加而明顯升高。在接受再程放療的患者中，放射性腦損傷的5年累計(jì)發(fā)生率可達(dá)20％以上。一項(xiàng)基于隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床硏究的分析顯示，鼻咽腫瘤區(qū)放療總劑量S70Gy的鼻咽癌放療后放射性腦損傷患者對(duì)貝伐珠單抗的治療反應(yīng)更優(yōu)，提示放療總劑量對(duì)放射性腦損傷的治療效果是重要的影響因素。放射性腦損傷與放療分割模式也明顯相關(guān)，高單次分割劑量明顯增加了放射性腦損