醫(yī)患關(guān)系醫(yī)療安全與醫(yī)療糾紛防范要點(diǎn)

醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療平安與

醫(yī)療糾紛防范昆明醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院黃建強(qiáng)

院長(zhǎng)/碩導(dǎo)/主任醫(yī)師*2聯(lián)系方式：地址：昆明醫(yī)科大學(xué)繼續(xù)教育學(xué)院：0871－5354256〔辦〕〔〕：0871－5357128Email：*3一、當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境政府：第一輪醫(yī)改、醫(yī)院管理年、反商業(yè)賄賂、第二輪醫(yī)改、侵權(quán)責(zé)任法公布實(shí)施…...群眾：看病貴、看病難……醫(yī)務(wù)人員：我為人人誰(shuí)為我？社會(huì)：醫(yī)務(wù)人員妖魔化…...醫(yī)院暴力：誰(shuí)錯(cuò)了？！*4醫(yī)療糾紛—資料搜索2002年9月至2003年3月醫(yī)療糾紛發(fā)生率比上年同期上升了22.9％。——來(lái)自中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)部對(duì)全國(guó)200所醫(yī)院的調(diào)查醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因〔以三級(jí)醫(yī)院為例〕效勞態(tài)度：42.5％；醫(yī)療收費(fèi)：27.6％；效勞質(zhì)量和技術(shù)水平：25.1％；其它醫(yī)院管理不善：4.8％；還有護(hù)理行為、后勤管理、并發(fā)癥等。——來(lái)自中華醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)326家醫(yī)院的調(diào)查*5醫(yī)療糾紛的處理狀況醫(yī)療糾紛發(fā)生后患方采取的方式〔以三級(jí)醫(yī)院為例〕：協(xié)商解決：49.68％衛(wèi)生局投訴：6.81％法院起訴：7.30％找醫(yī)院要錢：24.52%鬧事、打罵、干擾工作秩序：11.68％*6矛盾激化時(shí)患者家屬的做法〔％〕停尸醫(yī)院行為8.4數(shù)十人沖擊醫(yī)院行為11.83打砸損害醫(yī)院財(cái)物20.22攻擊威脅醫(yī)生個(gè)人37.78圍困醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)8.32黑社會(huì)介入3.44從表中資料可看出：激化矛盾后醫(yī)務(wù)人員的生命平安受到威脅。*7發(fā)生醫(yī)療糾紛矛盾激化時(shí)公安機(jī)關(guān)的作用：積極協(xié)助解決：28.49％不愿介入：30.65％不知如何處理：18.81％來(lái)后一旁觀看：10.22％報(bào)警后不來(lái)：1.08％即：70％以上的公安機(jī)構(gòu)協(xié)助執(zhí)法力度不夠。*8現(xiàn)階段醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)(一)經(jīng)濟(jì)賠償為主要訴求；(二)尋求各種形式的法律支持；(三)專業(yè)人士支持或參與較為常見(jiàn)；〔四〕常常以暴力、鬧事、媒體曝光等手段相威脅。醫(yī)鬧*9二、醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療行為醫(yī)患關(guān)系的演變〔一〕遠(yuǎn)古時(shí)期醫(yī)生——“神〞原因：生產(chǎn)能力低下，人們認(rèn)識(shí)世界的能力有限，醫(yī)生被認(rèn)為是擁有無(wú)限力量。醫(yī)患關(guān)系——求醫(yī)者的膜拜與絕對(duì)服從。醫(yī)療行為——極大的隨意性。*10〔二〕古代時(shí)期醫(yī)生——“半仙〞原因：生產(chǎn)力稍有進(jìn)步，醫(yī)生不再被人們當(dāng)成神，而是借助神力為人治病。醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生占絕對(duì)的主導(dǎo)地位。醫(yī)療行為——主要靠祈禱和咒語(yǔ)；醫(yī)術(shù)常與巫術(shù)聯(lián)系在一起。*11〔三〕近代時(shí)期醫(yī)生——“人〞原因：醫(yī)巫別離，隨著生產(chǎn)力的開(kāi)展，醫(yī)學(xué)也有了明顯的開(kāi)展。醫(yī)患關(guān)系——開(kāi)始形成一些道德性要求。最具代表者為唐代著名醫(yī)學(xué)家孫思邈所著?大醫(yī)精誠(chéng)?：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。假設(shè)有疾危來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍蚩，怨親善友，華夷智愚，普同一等，皆如至親之想……，如此者可為蒼生大醫(yī)，反此者那么是含靈巨賊。〞*12這一時(shí)期的醫(yī)患關(guān)系，僅僅局限于單個(gè)醫(yī)生對(duì)患者的責(zé)任，醫(yī)患之間的矛盾沖突相對(duì)較少，其和諧程度與當(dāng)時(shí)人們的主觀愿望根本相符。醫(yī)療行為——人們開(kāi)始總結(jié)醫(yī)療實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成各種“典籍〞供同事和后人參考。*13〔四〕現(xiàn)代時(shí)期醫(yī)生——普通人原因：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和工業(yè)社會(huì)化的開(kāi)展。醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)普及程度提高，醫(yī)生職業(yè)在人們心目中的神秘感漸漸淡化，醫(yī)護(hù)人員變得日益群眾化，醫(yī)生也就變成了和其他人一樣，是以醫(yī)療職業(yè)謀生的普通人。醫(yī)患關(guān)系——復(fù)雜化*14醫(yī)患關(guān)系的性質(zhì)：〔1〕醫(yī)學(xué)范疇內(nèi)為醫(yī)療活動(dòng)的統(tǒng)一體〔2〕醫(yī)患雙方目標(biāo)的一致性〔3〕在實(shí)施診斷治療過(guò)程中知識(shí)的不對(duì)等〔4〕患方從社會(huì)分工的角度出發(fā)追求人格平等〔5〕在患者求醫(yī)問(wèn)藥過(guò)程中發(fā)生了經(jīng)濟(jì)利益分割*15醫(yī)患關(guān)系的內(nèi)涵

指醫(yī)務(wù)人員與患者發(fā)生關(guān)聯(lián)的內(nèi)容和方面，通常按照與疾病治療本身的密切程度，將其分為非技術(shù)層面和技術(shù)層面。*16醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)層面主要是指醫(yī)務(wù)人員與患者在一般社會(huì)交往層面發(fā)生的相互交流因素和作用。它主要包括醫(yī)患之間社會(huì)交際、心理溝通、語(yǔ)言和非語(yǔ)言交流、效勞態(tài)度、工作作風(fēng)等內(nèi)容。*17醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)層面是醫(yī)患關(guān)系的最根本、最廣泛的內(nèi)容。這些內(nèi)容對(duì)醫(yī)患關(guān)系的融洽起著至關(guān)重要的作用。患者初入醫(yī)院，其中的大多數(shù)人不具備評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)技術(shù)的能力，很多時(shí)候，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的優(yōu)劣評(píng)價(jià)，并非根據(jù)醫(yī)生的診斷準(zhǔn)確與否、操作的熟練與否，而是從醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)層面來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的形象，并由此在心目中留下滿意與不滿意的初步印象。這種印象一旦形成，對(duì)其今后與醫(yī)務(wù)人員交往會(huì)產(chǎn)生習(xí)慣性思維。*18醫(yī)患交往中醫(yī)務(wù)人員要具備高尚的醫(yī)療職業(yè)素養(yǎng)和道德水準(zhǔn)：由于醫(yī)學(xué)工作的特殊性，醫(yī)患關(guān)系的非技術(shù)層面與一般人際交往相比，有其特殊的要求。這主要是指醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)交際水平、語(yǔ)言交往的技藝、效勞態(tài)度等要素不僅具備一般人際交往的要求，而且必須符合醫(yī)療職業(yè)的行業(yè)特點(diǎn)。*19

醫(yī)務(wù)人員必須承擔(dān)協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的主要責(zé)任：患者來(lái)自社會(huì)的各個(gè)階層，其文化素質(zhì)、道德層次、性格修養(yǎng)等常因人而異；醫(yī)務(wù)人員相對(duì)來(lái)說(shuō)，是一個(gè)有著統(tǒng)一組織的高素質(zhì)人群，其醫(yī)學(xué)知識(shí)的壟斷性，決定了其在醫(yī)患關(guān)系中的主導(dǎo)地位。*20醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)層面指醫(yī)務(wù)人員在治療疾病、實(shí)施技術(shù)操作、提供專業(yè)技術(shù)效勞的過(guò)程中與患者之間形成的相互關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)方面帶有相當(dāng)?shù)膶I(yè)性，并表達(dá)在醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)中。從醫(yī)患關(guān)系的開(kāi)展過(guò)程來(lái)看，由于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的不對(duì)等，醫(yī)患雙方的地位一般是醫(yī)方占主導(dǎo)地位，病者求醫(yī)、醫(yī)者施治，醫(yī)方扮演著“給予者〞的角色。*21現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)：〔1〕醫(yī)患關(guān)系的民主化〔2〕醫(yī)患需求的多元化〔3〕醫(yī)患合作的人文化〔4〕醫(yī)患關(guān)系調(diào)節(jié)的法制化〔5〕醫(yī)患交往的商業(yè)化〔6〕醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)化2023/9/1122醫(yī)患關(guān)系——醫(yī)生的語(yǔ)言很多患者反映，有些醫(yī)生說(shuō)話特別“噎人〞：一個(gè)患者去年在一家腫瘤醫(yī)院住院時(shí)，聽(tīng)一位即將出院的病人跟主治大夫說(shuō)：“謝謝您，再見(jiàn)。〞結(jié)果那個(gè)醫(yī)生卻說(shuō)：“你就別謝我了，過(guò)一年你要還能見(jiàn)到我就不錯(cuò)了。〞另一個(gè)患者因?yàn)樾呐K病犯了，要做導(dǎo)管介入治療，聽(tīng)說(shuō)要把很長(zhǎng)的管子從大腿根插到心臟里去，心里直打鼓，就問(wèn)大夫：“這個(gè)技術(shù)沒(méi)什么問(wèn)題吧。〞本來(lái)是想讓醫(yī)生撫慰自己一下，結(jié)果對(duì)方非但不解釋，反過(guò)來(lái)說(shuō)：“我們還擔(dān)憂你有問(wèn)題呢。〞2023/9/1123

2023/9/1124醫(yī)患關(guān)系——現(xiàn)在的患者患者不全是“受害者〞患者帶著錄音機(jī)、攝像機(jī)去看病把棺材抬到醫(yī)院甚至毆打醫(yī)生強(qiáng)勢(shì)患者、弱勢(shì)患者……2023/9/1125*26病人是上帝？待病人如親人？病人是客戶！病人究竟應(yīng)該如何定位？病人就是病人...*27醫(yī)療行為——現(xiàn)代時(shí)期，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的開(kāi)展，醫(yī)療行為的分工日趨細(xì)化，醫(yī)療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)〔診斷、治療、護(hù)理、手術(shù)、麻醉……〕已不再僅僅由單個(gè)醫(yī)生完成，而是以分工協(xié)作的方式由醫(yī)務(wù)人員群體共同完成。*28現(xiàn)代醫(yī)療效勞的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)科學(xué)本身的局限性、醫(yī)療行為的個(gè)性化特征、人體的個(gè)體差異特點(diǎn)，決定了醫(yī)療質(zhì)量的不確定性和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性。醫(yī)療行為必然需要用質(zhì)量、平安、效勞、管理、績(jī)效等評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)管，用法律手段加以約束。*29三、醫(yī)療維權(quán)與醫(yī)療行為標(biāo)準(zhǔn)〔一〕醫(yī)療維權(quán)的概念及特征醫(yī)療維權(quán)是順應(yīng)時(shí)代要求提出來(lái)的新問(wèn)題，是醫(yī)療糾紛開(kāi)展的必然要求。醫(yī)療維權(quán)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員維護(hù)其合法行醫(yī)的權(quán)利以及由此派生出來(lái)的其它權(quán)利。*30〔二〕醫(yī)療維權(quán)的種類1、主動(dòng)維權(quán)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)地依據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)自己的醫(yī)療行為，加強(qiáng)自律，在醫(yī)療過(guò)程中完善和保全依法行醫(yī)的醫(yī)療文件，減少和防止醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛，充分應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟的行為。*312、被動(dòng)維權(quán)指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生侵害自己權(quán)益的事件后，運(yùn)用法律武器，保護(hù)自己合法權(quán)益的行為。這是一種被動(dòng)的、事后彌補(bǔ)行為，對(duì)于已經(jīng)造成的損害，只能減少損失和尋求補(bǔ)償，但是難以徹底消滅權(quán)利被侵害的情況。*32〔三〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)維權(quán)的內(nèi)容1、獲知病情權(quán)2、診療方案決定權(quán)3、處方權(quán)4、取得受益權(quán)5、強(qiáng)制締約權(quán)6、病史資料使用權(quán)7、過(guò)失豁免權(quán)8、人身權(quán)利及其它權(quán)利*33〔四〕醫(yī)療維權(quán)與醫(yī)療義務(wù)1、權(quán)利與義務(wù)的對(duì)立統(tǒng)一2、行醫(yī)權(quán)的行使必須以履行法定義務(wù)為前提3、醫(yī)療維權(quán)與告知義務(wù)的履行維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益的前提是醫(yī)療行為沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。*34醫(yī)療義務(wù)概括起來(lái)有以下幾種〔1〕遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！?〕樹(shù)立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者效勞。〔3〕關(guān)心、保護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。〔4〕努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平?！?〕宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。〔6〕親自診查和診療行為與核準(zhǔn)的診療范圍相一致。*35〔7〕對(duì)急、?；颊卟坏镁芙^診治?！?〕使用國(guó)家批準(zhǔn)使用的藥品、消毒劑和醫(yī)療器械；按規(guī)定使用麻醉藥品、毒性藥品、精神藥品和放射藥品?！?〕不得索取、非法收受患者的財(cái)物或者牟取其它不正當(dāng)利益。〔10〕緊急情況時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)服從縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門的調(diào)遣?！?1〕發(fā)現(xiàn)傳染病疫情、涉嫌傷害事件或者非正常死亡的情況應(yīng)當(dāng)報(bào)告。〔12〕醫(yī)療告知和保證患者實(shí)施知情同意權(quán)的義務(wù)。*36醫(yī)療行為是否標(biāo)準(zhǔn)的衡量標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)療行為符合國(guó)家衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和操作規(guī)程，具體說(shuō)應(yīng)該包括以下內(nèi)容：1、行醫(yī)主體符合法律規(guī)定2、醫(yī)療行為符合法律規(guī)定3、切實(shí)履行法定的醫(yī)療義務(wù)*37四、行為偏差與不良事件醫(yī)療效勞過(guò)程中所發(fā)生的不良事件是全世界每一個(gè)國(guó)家，每一所醫(yī)院和每一個(gè)診所都必須面的臨挑戰(zhàn)，也是從醫(yī)生、專家到護(hù)士和其它醫(yī)務(wù)人員都必須應(yīng)對(duì)的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題?！狣rMirtaRosesRegionalDirectoroftheWHOOfficefortheAmericas2023/9/1138不能承受的生命健康之重闌尾炎術(shù)后5天死亡，她是一個(gè)四個(gè)孩子的媽媽！支氣管造影5分鐘，病人陰陽(yáng)兩相隔！10年前曾剖宮產(chǎn)，腹腔包塊；切開(kāi)后里面裹著的是一條手術(shù)用的紗巾！我去了六、七家醫(yī)院，你是第一個(gè)為我做檢查的醫(yī)生！*39關(guān)于不良事件〔AdverseEvent)概念不良事件：與醫(yī)療處置相關(guān)的損害。其中許多是由醫(yī)療過(guò)失所導(dǎo)致的。醫(yī)療過(guò)失：醫(yī)療行為偏差的結(jié)果。醫(yī)療事故案件與患者平安

問(wèn)題存在于世界各個(gè)角落*41來(lái)自美國(guó)的報(bào)道：不良事件的發(fā)生率占住院病人的2.9-3.7%，其中6.6-13.7％導(dǎo)致病人死亡。約有超過(guò)一半以上由醫(yī)療過(guò)失引起的。1997年美國(guó)約有44,000-98,000例住院病人死于醫(yī)療過(guò)失。造成170-290億美元的經(jīng)濟(jì)損失，其中醫(yī)藥費(fèi)約占50％。IOM：1999ToErrIsHuman世界衛(wèi)生組織呼吁減少醫(yī)療事故，確保病人平安2004年10月27日宣布正式成立“世界病人平安聯(lián)盟〞世界衛(wèi)生組織指出：病人平安問(wèn)題在世界各國(guó)不同程度地存在，但在開(kāi)展中國(guó)家尤為嚴(yán)重。臺(tái)灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行總合排序2003年排序2004年排序醫(yī)療不良事件種類個(gè)案數(shù)百分比累計(jì)百分比111給藥錯(cuò)誤包括口服藥和針劑312522.2%22.2%224醫(yī)療處置導(dǎo)致的感染156611.1%33.4%343住院病人發(fā)生院內(nèi)跌倒導(dǎo)致嚴(yán)重傷害145110.3%43.7%436手術(shù)中或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥13749.8%53.4%565呼吸器相關(guān)意外導(dǎo)致病人傷害12348.8%62.2%6711點(diǎn)滴泵失常導(dǎo)致病人傷害9536.8%69.0%789約束病人導(dǎo)致的傷害8376.0%74.9%898住院病人自殺7695.5%80.4%9107意外針扎事件導(dǎo)致病人傷害7685.5%85.9%101110輸血血錯(cuò)誤5984.3%90.1%111213手術(shù)病人或手術(shù)部位錯(cuò)誤4783.4%93.5%12-2病人辯識(shí)錯(cuò)誤（2004年新增）4603.3%96.8%131312誤用高危險(xiǎn)性藥物導(dǎo)致病人傷害4503.2%100%*44*45

Astodiseases,makeahabitoftwothings——tohelp,oratleastdonoharm.Hippocrates(460BC-370BC)

對(duì)于一個(gè)病人，醫(yī)生應(yīng)該做兩件事：幫助他；起碼不要傷害他。*46五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療平安管理

一、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)概念與成因所謂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是指醫(yī)療行為可能引起患者機(jī)體、生理、心理的客觀外界變化，而導(dǎo)致的不良后果。*47成因：〔一〕醫(yī)療效勞的復(fù)雜性和人體的個(gè)體差異特點(diǎn)，決定了醫(yī)療質(zhì)量的不確定性和相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)性。此外，診療行為通常有一定的加害性，如放射性檢查、診療、手術(shù)等。*48〔二〕所有的醫(yī)療行為都是風(fēng)險(xiǎn)和利益并存的，而且貫穿診斷、治療和康復(fù)全過(guò)程?！踩翅t(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療效勞具有高技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)。這種風(fēng)險(xiǎn)主要表達(dá)在一些醫(yī)療后果難以預(yù)測(cè)；醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平的局限，以及醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德水準(zhǔn)和法治觀念不可能整齊劃一〔醫(yī)療行為的個(gè)性化特點(diǎn)〕，因此醫(yī)療行為過(guò)程中，就不可防止地會(huì)有對(duì)患者不平安的情況發(fā)生，而醫(yī)療事故是最嚴(yán)重的醫(yī)療不平安行為。*49〔四〕醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行根底培訓(xùn)和臨床實(shí)踐中，雖然掌握了對(duì)疾病的診療經(jīng)驗(yàn)和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)療行為的個(gè)性化特征，使其以應(yīng)有的注意和謹(jǐn)慎行為仍不能防止醫(yī)療行為的加害發(fā)生，如出現(xiàn)并發(fā)癥等。鑒于醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)與利益并存的特殊性，政府通過(guò)立法形式對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任問(wèn)題進(jìn)行了明確的界定，即在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，嚴(yán)格按照衛(wèi)生法律、法規(guī)要求進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，即使出現(xiàn)不良后果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員也可免責(zé)。*50二、醫(yī)療平安與醫(yī)療質(zhì)量〔一〕醫(yī)療平安的概念一般指患者在診療過(guò)程中，沒(méi)有發(fā)生因醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)、技術(shù)過(guò)失、醫(yī)療設(shè)備問(wèn)題、管理不善等單一或眾多原因引起的醫(yī)療缺陷，造成患者病情、身體、心理和精神不利影響或損害等后果?！苍卺t(yī)療效勞過(guò)程中，不發(fā)生意外傷害〕〔Freedomfromaccidentalinjury〕*51醫(yī)療平安或不平安是相對(duì)的，在不同的時(shí)代，不同的條件下，有著不同的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在評(píng)價(jià)醫(yī)療平安與不平安時(shí)，應(yīng)當(dāng)以時(shí)代和普遍醫(yī)學(xué)技術(shù)所能允許和到達(dá)的范圍及限度為依據(jù)，不能脫離和超越時(shí)代所能允許的范圍及限度。*52〔二〕醫(yī)療平安管理的重要性1、醫(yī)療平安管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成局部醫(yī)療平安管理的作用是在診療護(hù)理工作中，加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療行為的管理，加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)章制度的健全和落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)、醫(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)，將醫(yī)療不平安行為的發(fā)生減少到最低限度。而一旦發(fā)生醫(yī)療不平安行為，就應(yīng)當(dāng)采取一切積極、正確的補(bǔ)救措施，將醫(yī)療錯(cuò)誤或缺乏給患者造成的損害減少到最低程度。*532、醫(yī)療平安是評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量?jī)?yōu)劣的重要指標(biāo)加強(qiáng)醫(yī)療平安管理是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施，是切實(shí)維護(hù)醫(yī)患雙方正當(dāng)權(quán)益的前提，是患者選擇醫(yī)師的重要標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)院提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療效勞的根底。醫(yī)療平安與醫(yī)療質(zhì)量并存于醫(yī)療活動(dòng)中，沒(méi)有可靠的醫(yī)療平安，是不可能獲得持續(xù)的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的。*543、醫(yī)療平安可以帶來(lái)良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益醫(yī)療不平安，會(huì)延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間，使治療手段復(fù)雜化，從而增加物資消耗量，提高醫(yī)療本錢，增加患者和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。*55〔三〕影響醫(yī)療平安的因素醫(yī)源性因素非醫(yī)源性因素就醫(yī)療質(zhì)量管理而言，影響醫(yī)療平安的因素主要是醫(yī)源性因素。其中最常見(jiàn)的情況是發(fā)生醫(yī)療缺陷。*56醫(yī)療缺陷的分類：按診療過(guò)程，可劃分為診斷缺陷、治療缺陷、護(hù)理缺陷、感染缺陷和效勞缺陷等。根據(jù)損害后果程度分為醫(yī)療事故、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)院感染。*571、醫(yī)療事故是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。*58醫(yī)療事故的構(gòu)成醫(yī)療事故構(gòu)成要件的五個(gè)方面：1、“醫(yī)療事故〞的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員；2、“醫(yī)療事故〞發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中；3、造成“醫(yī)療事故〞的醫(yī)療行為存在違法性；4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過(guò)失；5、過(guò)失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系。*59常見(jiàn)的醫(yī)療事故種類1.1

手術(shù)治療過(guò)失引起的醫(yī)療事故1.2

用藥錯(cuò)誤引起的醫(yī)療事故1.3

因護(hù)理過(guò)失造成的醫(yī)療事故1.4

因誤診導(dǎo)致的醫(yī)療事故1.5

因輸血引起的醫(yī)療事故1.6

因麻醉引發(fā)的醫(yī)療事故1.7

中醫(yī)中藥引起的醫(yī)療事故1.8

醫(yī)院管理不善造成的醫(yī)療事故1.9

其他醫(yī)療導(dǎo)致的醫(yī)療事故*602、醫(yī)療過(guò)失是由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、法規(guī)，雖有過(guò)失情形，但未造成患者人身?yè)p害，即損害沒(méi)有到達(dá)產(chǎn)生不良后果的程度。嚴(yán)重過(guò)失：指在診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員過(guò)失行為造成的錯(cuò)誤后果一旦發(fā)生，將會(huì)給患者帶來(lái)性質(zhì)嚴(yán)重的不良后果，但這種后果沒(méi)有發(fā)生。一般過(guò)失：指在診療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員過(guò)失行為的錯(cuò)誤后果即使發(fā)生，也不會(huì)給患者造成不良后果。*613、醫(yī)院感染是指患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中獲得的感染，包括醫(yī)務(wù)人員職業(yè)活動(dòng)所引起的疾病。一些嚴(yán)重的醫(yī)院感染，本身就是嚴(yán)重的醫(yī)療事故。醫(yī)院感染的危害：〔1〕增加患者痛苦，危害人群健康，甚至嚴(yán)重影響社會(huì)穩(wěn)定和醫(yī)療質(zhì)量?！?〕降低醫(yī)療工作效率，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)。〔3〕影響先進(jìn)技術(shù)的開(kāi)展。*62醫(yī)療平安的保障措施1、加強(qiáng)對(duì)各種醫(yī)療行為的管理；2、加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)章制度的健全和落實(shí)；3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想素質(zhì)、醫(yī)德修養(yǎng)、業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)。*634、制定防范與改進(jìn)措施工作安排是否合理診療活動(dòng)是否有章可遁工作流程是否清晰、簡(jiǎn)明儀器設(shè)備工作狀態(tài)是否良好物品的擺放和標(biāo)識(shí)是否清楚責(zé)任是否明確，制度是否完善工作人員間的溝通與協(xié)調(diào)是否通暢對(duì)于有創(chuàng)操作，是否有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度5、持續(xù)改進(jìn)患者十大平安目標(biāo)*6421世紀(jì)醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)Safety〔平安〕Effectiveness〔有效--防止過(guò)度與缺乏〕Patient-centeredness〔以患者為中心--尊重患者〕Timeliness〔及時(shí)〕Efficiency〔效率--科學(xué)治療，防止浪費(fèi)〕Equity〔公平〕NotethatSafetyisfirstamongequals〔平安高于一切〕IOM-CrossingtheQualityChasm:ANewHealthSystemforthe21stCentury(2001)*65細(xì)節(jié)決定成敗“零缺陷〞理念把大事做細(xì)、把小事做透*66六、醫(yī)療糾紛及其防范一、醫(yī)療糾紛的概念是指醫(yī)患雙方對(duì)疾病的診療護(hù)理后果及其原因的認(rèn)定存在分歧，患者及其親屬對(duì)診療工作不滿并要求追究當(dāng)事方責(zé)任或賠償損失，需經(jīng)過(guò)直接商議、行政調(diào)解、技術(shù)鑒定或法律裁決方可結(jié)案的醫(yī)療事件。

*67醫(yī)療糾紛普遍存在。醫(yī)療糾紛是醫(yī)療實(shí)踐的共生體，只要有醫(yī)療行為，醫(yī)療糾紛就不可能完全防止。醫(yī)療事故不一定形成糾紛，形成糾紛的不一定是醫(yī)療事故。*68二、醫(yī)療糾紛的分類〔一〕醫(yī)療活動(dòng)中存在違反規(guī)章制度或技術(shù)操作常規(guī)引起醫(yī)療糾紛——有責(zé)任醫(yī)療糾紛〔二〕醫(yī)療活動(dòng)中不存在違反規(guī)章制度或技術(shù)操作常規(guī)而引起醫(yī)療糾紛——無(wú)責(zé)任醫(yī)療糾紛三、醫(yī)療糾紛成因〔一〕醫(yī)方原因1、醫(yī)務(wù)人員的效勞態(tài)度因素：局部醫(yī)務(wù)人員效勞態(tài)度生硬、冷漠，語(yǔ)言不當(dāng)，缺乏效勞意識(shí)，缺乏溝通和交流，工作敷衍了事，相互推諉，對(duì)患者的疑慮解釋不全面、不耐心，容易對(duì)患方造成惡性刺激；當(dāng)病人對(duì)診療效果不滿意時(shí)即轉(zhuǎn)為醫(yī)療糾紛。*692、醫(yī)務(wù)人員的道德素養(yǎng)因素：醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)、工作馬虎、不按技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)工作，不遵守規(guī)章制度、不遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量低劣、涂改或不完整，隨便議論病情及預(yù)后，病人家屬提出問(wèn)題答復(fù)不一致，極易釀成的醫(yī)療糾紛。不廉潔行醫(yī)、亂開(kāi)處方、檢查或證明書(shū)、收受病人錢物，一旦發(fā)生不良后果，病人及家屬便會(huì)萌發(fā)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不滿情緒，造成醫(yī)療糾紛。*703、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理因素：〔1〕醫(yī)療制度執(zhí)行及監(jiān)管欠缺，醫(yī)療質(zhì)量失控引起的醫(yī)療糾紛

〔2〕高新技術(shù)引進(jìn)的醫(yī)療糾紛

〔3〕告知義務(wù)不到位引起的醫(yī)療糾紛

〔4〕貴重藥品及植入材料引起的糾紛

〔5〕環(huán)節(jié)質(zhì)量管理控制不力引起的醫(yī)療糾紛

〔6〕醫(yī)療費(fèi)用引起的糾紛

*714、醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平因素：醫(yī)療技術(shù)水平不高和臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，技術(shù)操作不熟練；違反規(guī)章制度和操作規(guī)程，擅離職守，延誤搶救。術(shù)前談話交待不詳，對(duì)危重病人或特殊體質(zhì)病人效勞不周;工作責(zé)任心不強(qiáng)，診治中疏忽大意或過(guò)于自信而發(fā)生誤診誤治。*725、醫(yī)療環(huán)節(jié)因素：〔1〕因診療護(hù)理過(guò)失所致的醫(yī)療糾紛。這是當(dāng)前醫(yī)療糾紛案件中最為常見(jiàn)的類型?！?〕醫(yī)療產(chǎn)品質(zhì)量缺陷所致的醫(yī)療糾紛?！?〕輸血導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛?！?〕因侵害患者隱私權(quán)導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。*73〔二〕患方原因1、對(duì)醫(yī)療效果期望值過(guò)高由于醫(yī)療科學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)學(xué)科學(xué)仍有許多未知領(lǐng)域，因此可以說(shuō)，任何醫(yī)院都不可能到達(dá)對(duì)所有疾病都實(shí)現(xiàn)完美的診療，疾病的治療始終存在成功或失敗兩種可能。而一些病人因缺乏對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平的客觀認(rèn)識(shí)，主觀要求醫(yī)務(wù)人員只能成功不能接受失敗，這樣的要求顯然是不切合實(shí)際的。由于人們生活質(zhì)量不斷提高，人們對(duì)醫(yī)療效果的期望值越來(lái)越高；對(duì)醫(yī)療效果期望過(guò)高是造成醫(yī)患沖突的重要原因。

*742、患方的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)患者及其家屬缺乏對(duì)專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識(shí)、醫(yī)療規(guī)章制度的了解，甚至因未到達(dá)某種目的，從而對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)療后果不能正確理解導(dǎo)致糾紛。主要表現(xiàn)為：〔1〕對(duì)突然惡化的疾病缺乏正確的認(rèn)識(shí)。患者及其家屬對(duì)疾病的多樣性病癥與結(jié)果表現(xiàn)認(rèn)識(shí)缺乏，往往將原因不明的突然死亡歸結(jié)為醫(yī)務(wù)人員的誤診誤治，并且對(duì)醫(yī)院方為了查明死因進(jìn)行尸體解剖不予配合，導(dǎo)致不能正確查明死因。*75〔2〕對(duì)疾病的自然轉(zhuǎn)歸出現(xiàn)的現(xiàn)象缺乏正確的認(rèn)識(shí)。對(duì)于有些疾病通過(guò)手術(shù)治療后，很容易出現(xiàn)并發(fā)癥或者遺留后遺癥的客觀醫(yī)療行為所致的結(jié)果，患者方缺乏足夠的了解，誤認(rèn)為是醫(yī)療不當(dāng)所導(dǎo)致的結(jié)果，引起糾紛。3、將醫(yī)療損害賠償混為一般的人身?yè)p害賠償當(dāng)醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患方往往“不愿意考慮〞原根底疾病的存在、發(fā)生、開(kāi)展和轉(zhuǎn)歸，一旦治療效果不如意就索賠，把原疾病的自然轉(zhuǎn)歸看作醫(yī)療損害后果；在糾紛過(guò)程中，只申請(qǐng)傷殘等級(jí)司法鑒定而不同意醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。*764、患者及家屬的主觀意識(shí)因素

有些患者及家屬缺乏醫(yī)療常識(shí)或?qū)︶t(yī)學(xué)知識(shí)一知半解，主觀地對(duì)醫(yī)療過(guò)程和治療進(jìn)行判斷，而我們的醫(yī)務(wù)人員又不及時(shí)地與患者和家屬解釋和溝通，往往導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生。另有個(gè)別患者和家屬，為了逃避支付醫(yī)療費(fèi)用而成心制造事端或者想通過(guò)醫(yī)療糾紛獲取金錢等情況。*775、局部患方片面理解相關(guān)司法條目局部患方對(duì)最高院?民事訴訟證據(jù)假設(shè)干規(guī)定?司法解釋中關(guān)于醫(yī)療損害賠償實(shí)行舉證責(zé)任倒置以及?侵權(quán)責(zé)任法?相關(guān)條款有誤解，認(rèn)為自己愈后效果不佳就證明醫(yī)院有過(guò)錯(cuò)，自己一旦提起訴訟醫(yī)院就應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任，故而盲目訴訟。法院里的大局部撤訴案件大都屬于這種情況。*78〔三〕社會(huì)因素