DSM5解讀與診斷思維變革-文檔在線預覽

34DSM（美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊）是由美國精神醫(yī)學學會（APA）所發(fā)表，內(nèi)容涵蓋用來診斷精神疾病的種類、癥狀以及其他標準。隨著神經(jīng)影像學、遺傳學及行為科學方面的研究，對精神疾病的認識不斷擴展，自1952年出版以來，該手冊被定期更新。Diagnostic

And

Statistical

Man

al

Of

Mental

Disorders,

Fifth

Edition,

American

Psychiatric

Association,

2013適用于不同治療取向的專業(yè)人員：生物的、精神動力學的、認知的、行為的、人際的、家庭、系統(tǒng)的適用于不同崗位的專業(yè)人員：精神科醫(yī)生、其他醫(yī)生、心理學工作者、社會工作者、護士、咨詢師、司法和法律專家、職業(yè)和康復治療師及其他健康專業(yè)人員適用于不同的臨床場所：住院、門診、日間醫(yī)院、聯(lián)合會診、臨床、私人開業(yè)和初級保健以及社區(qū)精神障礙門診1918年美國醫(yī)學-心理學協(xié)會列出22個障礙在精神服務(wù)機構(gòu)收集統(tǒng)計數(shù)據(jù)1948年WHO《國際疾病、傷殘、死因統(tǒng)一分類手冊》第六版問世。第V章“精神病、神經(jīng)癥和人格障礙”內(nèi)容。精神病學家之間的溝通并不統(tǒng)一，尤其是在不同的國家之間，因此建立特定判準亦是為試圖使有關(guān)精神健康的研究更為容易。7根據(jù)DSM-IV/DSM-IV-TR序言，DSM之所以被發(fā)展出來，開始是由于美國二戰(zhàn)后退伍軍人綜合癥在門診上的表現(xiàn)，認為ICD-6中“精神病、神經(jīng)癥和人格障礙”不能滿足臨床需要，因而需要更多客觀的詞匯來進行精神病學研究，于是將ICD-6改編為

DSM-I。為退伍軍人綜合癥設(shè)置的DSM-1，當中列有60種不同的精神疾病。8改變不大，對DSM-I內(nèi)容進行充實。以上這兩版大量受到AdolfMeyer精神生物學和心理動力學方法的影響，因而時常出現(xiàn)精神分析學派的術(shù)語。在這兩版中所謂正常與非正常之間并沒有一個準確的區(qū)別，且沒有診斷準則而是使用描述性語句，所有的精神疾病都被視為一種對環(huán)境事件的反應(yīng)，故精神疾病存在于一整個行為連續(xù)光譜之上。因此，每個人多多少少都有非正常的部份。那些不正常部份越嚴重的人，在功能運作上就擁有越多的困難。前面兩版的DSM對精神病與精神官能癥作了一個區(qū)分。精神病是一種嚴重的精神疾病，其特色為與現(xiàn)實脫離。精神病通常會有幻覺、妄想與非邏輯性思考。精神官能癥是一種比較輕微的精神疾病，其特色為將現(xiàn)實扭曲，但并沒有完全與現(xiàn)實脫離。精神官能癥通常會有焦躁與憂郁。9放棄了部分心理動力學觀點，改而使用一套較中立客觀的醫(yī)療模式為主要診斷方法，使正常與不正常之間有了一個明確的區(qū)分。DSM變成了一個“非理論性”的手冊，而它不探討精神疾病的成因。改變有：傳統(tǒng)的對精神官能癥/神經(jīng)癥和精神病的劃分就被取消了。精神官能癥或稱為神經(jīng)癥，最初指相對較為普通的心理問題，個體沒有腦異常的跡象，沒有表現(xiàn)出廣泛的非理性思維，沒有違反基本的規(guī)范，但體驗到主觀的痛苦或自我挫敗的模式或不適當?shù)膽?yīng)對策略。精神病性或精神病，被認為在性質(zhì)和嚴重程度上有別于神經(jīng)性障礙，精神病患者的行為非常顯著地偏移了社會規(guī)范，還伴有深度的理性思維和一般情感過程的混亂。然而刪除了理論根據(jù)后，一些心理學家則批評DSM系統(tǒng)只是一堆醫(yī)學術(shù)語而沒有醫(yī)學“根據(jù)”。10確立了癥狀標準、病程標準、嚴重標準、排除標準五軸系統(tǒng)的設(shè)立，對于病患之更完整的圖像，而不僅僅是簡單的診斷。取消了“內(nèi)源性”“外源性”“功能性”“器質(zhì)性”等詞匯。取消了一批診斷，新增了一批診斷。診斷230個。第三版修訂版（DSM-III-R）于1987出版。11相對DSM-III-tr變化不大引入文獻研究方法進行版本實驗診斷詞匯向ICD-10靠攏包括172種疾患診斷標準（297種包括鑒別病種）12簡化精神分裂癥、取消了前驅(qū)期和殘留期與充分發(fā)展期的人為區(qū)別，加強了陰性癥狀的診斷價值。制定了分裂情感性精神病標準。取消了不典型性精神病。簡化軀體化障礙診斷標準，有37向癥狀中必須存在

12-14項減為8項必須存在3項。簡化兒童精神障礙分類，合并了注意缺陷與行為問題、違拗、對抗障礙。取消了兒童焦慮障礙。特殊發(fā)育障礙明確分為學習障礙、運動技能障礙、言語交流障礙。13廣泛性發(fā)育障礙分出了孤獨癥、Rett病與Asperer病。取消刻板運動障礙并簡化抽動障礙。進食障礙與排泄障礙并列。14第四版修訂版（DSM-IV-tR）于2000年出版。DSM-IV正式診斷術(shù)語為“障礙”，因為大多數(shù)疾病沒有足夠的特征確定是一種具體的疾病。除

PTSD外病因無特異性。診斷標準類出的所有表現(xiàn)，而且大多數(shù)標準提出符合其中幾條可以得出診斷。對診斷名詞都有臨床描述，提高了可靠性。對每一障礙的有關(guān)的特征都做了描述。當所需條件不充分時，規(guī)定可以做出延期診斷和臨時性診斷。繼續(xù)使用5軸診斷，便于全面評估病人和與各個健康提供者保持溝通與對話。但一致性不高。15堅持非理性派理論，使得每個障礙之間不能清楚地區(qū)分，遭到精神病理學派的異議。精神分析學派的醫(yī)生不愿意使用。信度不夠高，比其他醫(yī)學有更多的共病，造成統(tǒng)計困難。過于經(jīng)驗主義而缺乏理論，診斷條目只能依托于體征和癥狀，特別是認知和行為方面。16DSM與國際通用的國際疾病與相關(guān)健康問題之統(tǒng)計分類（ICD）是相同步的，ICD是國際間經(jīng)常使用的另一個選擇，兩者比較起來：DSM較為精確，而DSM-I是ICD-6的變型體。DSM與ICD都假設(shè)了許多醫(yī)學概念以及詞匯，且皆述及存在有明確的疾患，而且這些可見異常的一些

“診斷準則”而被診斷出來；不同的是，過去ICD系統(tǒng)較著重于疾病描述而非診斷準則，而DSM則強調(diào)診斷準則以及互斥性原則。17美國醫(yī)學會不滿ICD-9的診斷含糊性，因而將ICD-9改編成ICD-9-

CM(臨床修飾版)以應(yīng)用于DSM系統(tǒng)上，直到1992年ICD-10出版后其診斷準則及內(nèi)容力求與DSM-IV內(nèi)容相符。18為了補足DSM以及ICD系統(tǒng)以及其它診斷系統(tǒng)如

國際損傷、功能及障礙分類系統(tǒng)(ICIDH/ICIDH-II)只偏向于疾病診斷而無法對疾病如精神疾患及生理疾病進行整體功能評估，因而1999年在美國召開《國際健康功能與身心障礙分類系統(tǒng)》(ICF)會議，而2002年又于澳洲召開ICF世界會議，而

此后時常召開會議并邀請各衛(wèi)生、社工、心理等相關(guān)專業(yè)人員進行編制，截至2013年為止仍尚在編輯中。而臺灣則是第一個開始使用ICF進行精神疾患以及其它生理疾病需求評估的國家；DSM-5則是參考ICF架構(gòu)編制而成。19此本書的特點在于對某些精神疾病疾病提高其“診斷特異性”標準(也就是診斷準嚴格要求排除真正沒有精神疾病的人)且降低其“診斷敏感性”(亦即某些可能有精神疾患前驅(qū)癥狀不再被確診為“疾

患”)，除此之外DSM-5嘗試使用光譜系統(tǒng)

(Spectrum)，疾患將不再只是“類別分類”。37溝通障礙42DSM-5溝通障礙包括語言障礙（DSM-4中表達性

語言障礙與接受-表達混合性語言障礙），發(fā)音發(fā)聲障礙（一種新的語音學障礙）以及兒童起病的流暢性障礙（口吃的新的命名）。還包括社會溝通障礙（語用），是一種表現(xiàn)為在言語和非言語的社會性使用上存在持續(xù)性困難的新的情況。由于孤獨癥譜系障礙的表現(xiàn)之一就是社會溝通缺陷，因此，溝通障礙不能在有局限、重復的行為、興趣和活動呈現(xiàn)的背景下診斷。DSM-4廣泛性發(fā)育障礙NOS可能符合DSM-5的社會溝通障礙的標準。孤獨癥譜系障礙43孤獨癥譜系障礙是DSM-5的新名詞，它反映了這

樣的一種科學共識，先前四個獨立的障礙實際上是在兩個核心領(lǐng)域表現(xiàn)為不同癥狀嚴重性的單一醫(yī)學狀況。孤獨癥譜系障礙現(xiàn)在包含以前DSM-4的孤獨癥性障礙，阿斯伯格障礙，兒童瓦解性障礙，以及廣泛性發(fā)育障礙NOS。孤獨癥譜系障礙兩個特征：

1）社會溝通與社會互動的缺陷；2）局限的重復性的行為，興趣與活動（RRBs)。如2）不在，1）可診斷為社會溝通障礙。DSM-5最著名的診斷標準改變?yōu)閬喫共癜Y不再獨立診斷出來。注意缺陷/多動障礙44與DSM-4基本類似：同樣的18條癥狀，繼續(xù)分配在注意缺

陷與多動/沖動兩個領(lǐng)域，并且任一領(lǐng)域至少6條以上才足

以診斷。但是也出現(xiàn)了一些變化：1)診斷條目上追加了臨床示例，易化了跨生命周期的應(yīng)用；2)跨情境出現(xiàn)的要求上強調(diào)了在每一個情境上“數(shù)條”癥狀的要求；3）起病標準由

“導致?lián)p害的癥狀在7歲以前就呈現(xiàn)”改為“12歲以前表現(xiàn)出注意不能和/或多動、沖動的數(shù)條癥狀”；4）亞型被臨

床特殊標注的方式取代；5）共病孤獨癥譜系障礙現(xiàn)在被允許；以及6）癥狀閾值為成年人做了調(diào)整，有大量證據(jù)反映成人也存在臨床上顯著的ADHD缺陷，診斷上要求在注意缺陷和多動與沖動領(lǐng)域至少5條以上；6）最后，ADHD被放在神經(jīng)發(fā)育障礙章節(jié)下，反映ADHD與腦發(fā)育的相關(guān)性，以及DSM-5做出的取消DSM-4“通常在嬰幼兒、兒童或青少年首次診斷的障礙”的決策。特定學習障礙45特定學習障礙合并了DSM-4中閱讀障礙，數(shù)學障礙，書寫

表達障礙以及學習障礙NOS。因為閱讀、書寫和數(shù)學障礙在學習缺陷中通常一起出現(xiàn)，在每一個領(lǐng)域都包含了編碼標注詞（coded

specifier)。文本承認閱讀缺陷的特殊類型在國際上有不同的描述，比如讀寫困難或者計算困難等。動作障礙以下動作障礙包括在DSM-5神經(jīng)發(fā)育障礙章節(jié)：發(fā)育性協(xié)調(diào)性障礙，刻板形式的運動障礙，Tourette’s障礙，持續(xù)（慢）性動作或發(fā)聲抽動障礙，短暫性抽動障礙，其它特定的抽動障礙。其中刻板形式的運動障礙與DSM-5強迫障礙

章節(jié)中以身體為中心的重復行為障礙有更清楚的鑒別。精神分裂癥相對于DSM-4有兩個變化：取消對怪異妄想和施耐德一級癥狀中幻聽的特殊關(guān)注。在ＤＳＭ－４中，只需要一條上述癥狀（而其它列舉的癥狀必須兩條以上），就符合標準Ａ的要求。取消對該兩類癥狀的特殊關(guān)注原因在于施耐德癥狀的非特異性以及在鑒別怪異與非怪異妄想上很難一致。所以在ＤＳＭ－５診斷任何精神分裂癥都要求具備標準Ａ中的癥狀兩條以上。另一個變化就是，標準Ａ增加了一項要求，那就是個體必須具備以下三類癥狀之一：妄想，幻覺，與言語紊亂。至少具備一個核心的“陽性癥狀”對于可靠的診斷精神分裂癥是必要的。分裂型（人格）障礙妄想性障礙短暫的精神病性障礙分裂樣障礙精神分裂癥情感性分裂障礙46物質(zhì)/藥物引起精神障礙由于其他醫(yī)療條件所致的精神障礙47取消ＤＳＭ－４中精神分裂癥亞型（偏執(zhí)型，紊亂型，緊張型，未分化型以及殘留型）。因為這些亞型診斷的穩(wěn)定性、信度、效度等都很差。而且這些亞型也沒有顯示在治療反應(yīng)或長期病程中的顯著的不同。取而代之的是，在ＤＳＭ－５三部分增加了一個評估精神分裂癥核心癥狀嚴重性的緯度，以獲得精神病性障礙個體表達癥狀類型的異質(zhì)性以及嚴重性兩方面的特征48病程在一年以上者縱向分型首次發(fā)作，當前是急性發(fā)作首次發(fā)作，當前是部分緩解首次發(fā)作，當前是完全緩解多次發(fā)作，當前是急性發(fā)作多次發(fā)作，當前是部分緩解多次發(fā)作，當前是完全緩解連續(xù)病程（最少持續(xù)時間與總病程相關(guān)）未定伴緊張癥當前嚴重程度最近7天最嚴重的癥狀情況：0-4（不用嚴重程度也可以診斷）49具有明顯的應(yīng)激（在相同的文化、環(huán)境中任何人都是應(yīng)激性的）沒有明顯的應(yīng)激產(chǎn)后發(fā)作：（孕期或產(chǎn)后4周內(nèi)）伴緊張癥當前嚴重程度（0-4）50具有預后良好的特征：1日常行為或功能最初可覺察的改變的4周內(nèi)及出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀2精神病性發(fā)作的高潮時出現(xiàn)混亂或困惑3病前社會功能和職業(yè)功能良好4不存在情感遲鈍或平淡。不具有預后良好的特征伴緊張癥當前嚴重程度（0-4）51分裂情感障礙最主要的變化就是，在滿足標準Ａ以后，要求在該障礙總病程的大多數(shù)時間內(nèi)呈現(xiàn)重性情感發(fā)作這個改變既是概念性的，又是基于心理測量背景。它將分裂情感障礙置于一種長期病程角度而非一個橫斷面診斷，也因此而在精神分裂癥、雙相障礙、重性抑郁之間搭建了橋梁性的聯(lián)系，從而更加具有可比性。該變化也是為了改善對這一類障礙診斷穩(wěn)定性、信度以及有效性的考量，同時注意到兼有精神病性癥狀和情感癥狀的患者，無論從當前時點還是從病程中不同時點的角度，都是臨床重要的挑戰(zhàn)52病程在一年以上者縱向分型首次發(fā)作，當前是急性發(fā)作首次發(fā)作，當前是部分緩解首次發(fā)作，當前是完全緩解多次發(fā)作，當前是急性發(fā)作多次發(fā)作，當前是部分緩解多次發(fā)作，當前是完全緩解連續(xù)病程（最少持續(xù)時間與總病程相關(guān)）未定伴緊張癥當前嚴重程度最近7天最嚴重的癥狀情況：0-4（不用嚴重程度也可以診斷）53妄想性障礙標準Ａ不再要求妄想必須是非怪異性的。但是，可以標注怪異型以與ＤＳＭ－４保持連續(xù)性。妄想性障礙與強迫癥和軀體變形障礙之間的分界被一條簡明的排除標準標注，那就是該情形不能用缺乏自知力的強迫或者軀體變形障礙來更好的解釋。54病程在一年以上者縱向分型首次發(fā)作，當前是急性發(fā)作首次發(fā)作，當前是部分緩解期首次發(fā)作，當前是完全緩解期多次發(fā)作，當前是急性發(fā)作多次發(fā)作，當前是部分緩解期多次發(fā)作，當前是完全緩解期連續(xù)病程（最少持續(xù)時間與總病程相關(guān)）未定保留原有妄想主題亞型鐘情夸大嫉妒被害軀體混合未加注明55ＤＳＭ－５也不再把共的妄想障礙（二聯(lián)性精神病）從妄想障礙分離。如果符合妄想障礙就診斷妄想障礙，如果不夠診斷標準又確實共享某些信念，使用“其他特定的精神分裂癥譜系與其他精神病性障礙”進行診斷56緊張癥并其他精神障礙（緊張癥詳細說明）由于其他醫(yī)療條件所致的緊張性障礙未特定的緊張癥其他特定的精神分裂癥譜系和其他精神病性障礙未特定的精神分裂癥譜系和其他精神病性障礙57畸張癥（緊張癥）畸張癥的標準保持不變，而且不管什么背景下出現(xiàn)符合畸張癥的標準，都可以給出畸張癥的診斷，這個背景可以是精神病性的，雙相的，抑郁的或其它醫(yī)學障礙下的。ＤＳＭ－４要求如果是在精神病性或者心境障礙背景下，需要５個癥狀群中滿足兩個以上；如果是在一般醫(yī)學背景下則只需要一個癥狀群就可以。ＤＳＭ－５要求在所有的背景下都必須具備３條以上的畸張癥的癥狀（從總計１２條特征性癥狀中）?；麖埌Y可以作為抑郁、雙相和精神病性障礙的特別標注而診斷，也可以在另一個醫(yī)學背景下獨立診斷或者作為一個特別標注的診斷58第一型雙相障礙第二型雙相障礙環(huán)性情感性障礙物質(zhì)/藥物引起的雙相及相關(guān)障礙由于其他醫(yī)療條件所致的雙相及相關(guān)障礙其他特定的雙相及相關(guān)障礙未特定的雙相及相關(guān)障礙59雙相障礙為了提高診斷的準確性和便于在臨床背景上早期識別，躁狂和輕躁狂發(fā)作的標準Ａ現(xiàn)在在心境變化的基礎(chǔ)上強調(diào)了活動和能量水平的變化。ＤＳＭ－４雙相1型混合發(fā)作中關(guān)于同時滿足躁狂和重性抑郁標準的要求被取消了。取而代之的是，如果在躁狂或者輕躁狂發(fā)作的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)抑郁的特征或者在重性抑郁障礙或雙相障礙抑郁發(fā)作的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)躁狂或者輕躁狂的特點，就加以“帶有混合性特征”這個標注。60其他特定的雙相和相關(guān)障礙DSM-5對那些擁有重性抑郁障礙病史，且除了不能連續(xù)4天以外，完全符合輕躁狂標準的個體情況；以及那些雖然連續(xù)4天或以上存在輕躁狂癥狀，但癥狀過少不足以滿足雙相2型診斷標注的個體情況，給予了“其他特定的雙相和相關(guān)障礙”的分類。61“受焦慮困擾”的標注在雙相以及相關(guān)障礙這一篇章以及抑郁障礙的篇章，標注“受焦慮困擾”的情況得到說明。這一說明用來指那些伴有焦慮癥狀的患者，這些癥狀并不是診斷雙相障礙的標準的一部分。新的抑郁障礙，包括“破壞性情緒失調(diào)障礙”(DMDD)，和經(jīng)前期心境惡劣障礙?？紤]到對兒童雙相障礙過度診斷與過度治療的可能性，一種新的診斷分類，破壞性心境失調(diào)節(jié)障礙被用來針對那些從兒童到18歲之間，表現(xiàn)為持續(xù)的易激惹和頻繁的極端行為失控發(fā)作的患者?；谟辛Φ目茖W證據(jù)，經(jīng)前期惡劣心境障礙從DSM-4附錄B：“標準設(shè)定和軸的分類有待進一步研究的”部分轉(zhuǎn)移到DSM-5診斷主體的部分。最后，DSM-5從一定程度上概念化了抑郁的慢性化形式。DSM-4中被稱為

心境惡劣的診斷現(xiàn)在歸于“持續(xù)性抑郁障礙”分類之下，這一分類既包括重性抑郁慢性化，也包括以前的心境惡劣障礙。從科學意義上區(qū)分這兩種情況是不可能的，這就導致了兩者的合并，但為了與DSM-4保持一定的延續(xù)性，可以

給予特別標注以反映其診斷路徑。62無論是核心的癥狀學標準和還是至少2周的病程標準相對于DSM-

4都沒有變化。DSM-5標準A與DSM-4完全一樣，但是癥狀造成臨床顯著的痛苦體驗或者社會、職業(yè)以及其他重要生活領(lǐng)域的損害，現(xiàn)在作為診斷標準B，而

DSM-4是作為標準C。對于在重

性抑郁發(fā)作中共存至少三個躁狂癥狀（不足以滿足躁狂發(fā)作）現(xiàn)在被納入“伴有混合性特征”的標注之中。重性抑郁“混合性特征”的呈現(xiàn)增加了該障礙存在于雙相譜系的可能性，但是，如果個體從未滿足躁狂或者輕躁狂的標準，則重性抑郁障礙的診斷就要保留。63關(guān)于排除居喪反應(yīng) 在DSM-4中抑郁障礙的E部分，重性抑郁有一個排

除標準，即喪失親人以后抑郁癥狀持續(xù)不足2個月（即排除居喪反應(yīng)）。在DSM-5中該排除標準被移除。原因：首先，該排除標準暗示居喪反應(yīng)僅持續(xù)2個月，而醫(yī)生和居喪咨詢者都認為持續(xù)1到2年的居喪反應(yīng)是很常見的；其次居喪被認為是重大社會心理應(yīng)激，可以誘發(fā)重性抑郁發(fā)作，通常在喪親不久以后就出現(xiàn)。如果重性抑郁出現(xiàn)在居喪的背景上，則患者無用

感、自殺觀念、軀體健康不良、人際關(guān)系或工作能力惡化的體驗會加深，并增加持續(xù)性、復雜性居喪障礙的可能性，該障礙在DSM-5第三部分“有待于將來研究的障礙”中有簡明的標準。第三，居喪相關(guān)的重性抑郁障礙最有可能出現(xiàn)在過去有重性抑郁發(fā)作個人史或家族史的個體中。它與非居喪相關(guān)的重性抑郁發(fā)作有著相同的遺傳易感性，相關(guān)人格特征，合并癥類型以及慢性化和復發(fā)風險因素也是相同的。最后，居喪相關(guān)與非居喪相關(guān)的抑郁癥狀對心理社會和藥物治療的反應(yīng)也是一致的。與DSM-4簡單的排除不同，DSM-5在重性抑郁障礙的標準下有一個非常詳細的腳注，幫助醫(yī)生區(qū)分居喪的特征性癥狀與重性抑

郁發(fā)作的癥狀。盡管大部分有喪親體驗的人居喪卻并不發(fā)展出重性抑郁，證據(jù)證明居喪并不比其他應(yīng)激源更能誘發(fā)重性抑郁發(fā)作，也不說明居喪

的抑郁癥狀會自發(fā)緩解。64抑郁障礙的特殊標注自殺在精神科代表著嚴重關(guān)切。因此，臨床醫(yī)生需要給予指導評價患者的自殺觀念，自殺計劃以及其他自殺風險因素，以便在治療計劃中做出自殺預防的相關(guān)決策。在雙相和抑郁障礙中呈現(xiàn)混合性癥狀的情況被特殊標注，這樣診斷單相抑郁的個體就允許躁狂特征的出現(xiàn)。過去二十年大量研究提示焦慮與預后和治療決策相關(guān)?！笆芙箲]困擾”的標注讓醫(yī)生有機會評價所有雙相或者抑郁障礙的個體受焦慮困擾的嚴重程度。注記添加混合性癥狀以及同樣適用于焦慮癥，且被醫(yī)師認為有自殺傾向。65DSM-4焦慮障礙DSM-5焦慮障礙不伴廣場恐懼的驚恐障礙分離焦慮障礙不伴廣場恐懼的驚恐障礙選擇性緘默癥廣場恐懼癥，無驚恐障礙史特定恐怖癥特定恐怖癥社交焦慮障礙（社交恐怖癥）社交恐怖癥驚恐障礙強迫障礙驚恐發(fā)作（標注說明）創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙廣場恐怖癥急性應(yīng)激障礙廣泛性焦慮發(fā)作廣泛性焦慮障礙物質(zhì)/藥物導致的焦慮障礙由（一般軀體問題）引發(fā)的焦慮障礙由其他軀體問題引發(fā)的焦慮障礙物質(zhì)導致的焦慮障礙其他特定的焦慮障礙其他未注明的焦慮障礙非特定的焦慮障礙66DSM-5焦慮障礙章節(jié)不

再包括強迫障礙（后者單獨成章出現(xiàn)在強迫以及相關(guān)障礙）或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與急性應(yīng)激障礙（后者包括在創(chuàng)傷和應(yīng)急源相關(guān)的障礙）。不過，這些章節(jié)在DSM-

5中安排的順序還是反映了它們之間的緊密關(guān)系。67廣場恐懼，特殊恐懼和社交焦慮障礙（社交恐懼）68主要的變化在于刪除了對“18歲以上個體認識到他們的焦慮是過分和不合理的”的要求。這個改變的依據(jù)在于有證據(jù)表明這類個體常常過分估計在

“恐懼”情境中的危險，以及老年個體常常把“恐懼”性的害怕錯誤地歸因于老齡化。事實上，即使把文化背景因素考慮在內(nèi)，焦慮也必須超出情境中實際的危險或威脅的比例。另外，原來“在18歲以內(nèi)，至少6個月”的病程要求現(xiàn)在擴展到所有年齡階段，這個改變旨在減少對暫時性恐懼的過度診斷。驚恐發(fā)作69驚恐發(fā)作的基本特征仍然得以保留，但DSM-4中

用以描述不同類型的驚恐發(fā)作的復雜術(shù)語（即處境綁定/誘發(fā)，處境傾向的，非預期/非線索）被代之以預期的和非預期的驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作可以作為診斷的嚴重程度，病程以及合并癥等方面的標志性的和預后的因素，在一系列的障礙里出現(xiàn)，包括但不限于焦慮障礙。因此，驚恐發(fā)作可以作為所有DSM-5障礙的特殊標注被列出。特殊恐懼71關(guān)于特殊恐懼的核心特征仍保持不變,只是不再要求“18歲以上個體要認識到他們的焦慮是過分和

不合理的”,而且6個月的病程要求適用于所有年齡階段。不同類型的特殊恐懼被以特殊標注的方式提及，但類型也基本保持不變。盡管在DSM-4，分離焦慮障礙被歸類在“通常在

嬰幼兒、兒童或者青少年階段首次診斷的障礙”之下，現(xiàn)在，它被分類在焦慮障礙。核心特征沒有變化，只是措辭更適于代表成年分離焦慮障礙的表達。比如依戀對象可以是有分離焦慮障礙的成年人的子女，回避行為可以是針對學?；蛘呤枪ぷ鲌鏊?。也不再強調(diào)起病必須在18歲以前，因為相當數(shù)量的成人報告其發(fā)病在18歲以后。最后6個月或以上的病程要求擴展到成年，防止對一過性恐懼的過度診斷。73選擇性緘默74在DSM-4，選擇性緘默被歸類在“通常在嬰幼兒、

兒童或者青少年階段首次診斷的障礙”之下，現(xiàn)在，它被分類在焦慮障礙，是考慮到絕大多數(shù)選擇性緘

默的兒童是焦慮的。診斷標準相對于DSM-4大部分沒有什么變化。越來越多的證據(jù)證明這些都是彼此相關(guān)的診斷實體的反映，也是從臨床實用的角度做出的一種調(diào)整。DSM-4在沖動控制障礙

下的拔毛癖(拔毛障礙)在

DSM-5被歸類在強迫以及相關(guān)障礙。1強迫性障礙2軀體變形障礙3囤積障礙4拔毛癥（拔頭發(fā)障礙）5剝皮（皮膚采摘）障礙756物質(zhì)/藥物引起的強迫及相關(guān)障礙7由于其他醫(yī)療條件所致的強迫及相關(guān)障礙8其他特定的強迫和相關(guān)障礙9未特定的強迫和相關(guān)障礙強迫以及相關(guān)障礙的特殊標注76DSM-5對強迫以及相關(guān)障礙增加了“自知力不良”的特殊

標注，以更好地區(qū)分個體對強迫信念的認知情況，包括自知力良好、自知力不好、缺乏自知力/妄想性的確信等。類似的自知力的特殊標注也適用于軀體變形障礙和貯藏（囤積）障礙。這些特殊標注通過強調(diào)這兩類障礙可能呈現(xiàn)的一系列自知力的范圍，包括缺乏自知力甚至是妄想性的確信強迫信念，以改善相關(guān)鑒別診斷。這一改變也強調(diào)自知力缺乏/妄想性確信的強迫觀念更符合強迫以及相關(guān)障礙而不是精神分裂癥譜系與其它精神病性障礙?！俺閯酉嚓P(guān)”的標注針對那些當前或者過去有過“抽動”歷史的個體，共病抽動具有重要的臨床意義，無論是從診斷效

度還是臨床實用出發(fā)，越來越多的證據(jù)表明需要這樣的區(qū)分。增加軀體變形障礙診斷標準77指的是對身體外貌有缺陷的超價觀念以及作為對此觀念反應(yīng)的重復的行為或主觀的行動。這一變化體現(xiàn)了對該癥狀流行病學和重要性的臨床證據(jù)?！凹∪庾冃巍钡奶厥鈽俗⒈粏为毩谐?，以區(qū)分其它形式的軀體變形障礙，反映出該類型不斷增加的診斷的實效性和臨床實用性。對軀體變形障礙的“妄想性的”標注中“妄想性障礙，軀體型”，“軀體變形障礙，妄想型”等在DSM-5不再使用，代之以“缺乏自知力/妄想性確信”的特殊標注。新增貯藏（囤積）障礙診斷78DSM-4把貯藏（囤積）行為列舉為強迫性人格障礙的

癥狀之一，并且說明極端的貯藏（囤積）行為可以出現(xiàn)在強迫障礙。然而，現(xiàn)有的數(shù)據(jù)不能說明貯藏（囤積）行為是強迫障礙或者其它精神障礙的變異。相反，有證據(jù)證明貯藏（囤積）障礙是一個獨立的診斷實體，而且作為一個獨立的貯藏（囤積）障礙也具有臨床實用意義，它反映個體在丟棄擁有物或與之分離上持續(xù)存在的困難，該困難源于對需要保存這些擁有物的認知以及丟棄它們的苦惱。貯藏（囤積）障礙具有某些神經(jīng)生物學的相關(guān)性而且臨床干預可能是有效的。拔毛癖(拔毛障礙)79拔毛癖也出現(xiàn)在DSM－4中從“其它未分類型沖動控制障礙”，移出而列入強迫癥。而在DSM－5中被以括號加上了拔毛障礙這個名稱。嗜痂（掐皮）障礙嗜痂（掐皮）障礙因為其強有力的診斷效度與臨床實用性而新加入DSM-5。物質(zhì)/藥物引起的強迫以及相關(guān)障礙，以及其它醫(yī)學情況引起的強迫以及相關(guān)障礙80DSM-4在診斷一般醫(yī)學情況引起的焦慮障礙診斷與物質(zhì)引起的焦慮障礙診斷中包含了一個特殊標注“伴有強迫癥狀”。由于強迫以及相關(guān)障礙成為一個獨立的分類體系，因此DSM-5包括了新的分類：物質(zhì)/藥物引起的強迫以及相關(guān)障礙，以及其它醫(yī)學情況引起的強迫以及相關(guān)障礙。這一改變反映這樣的認識，即物質(zhì)／藥物以及醫(yī)學情況可以引起類似于原發(fā)的強迫以及相關(guān)障礙。提供了病因與誘因的區(qū)分思維。其它注明的和未注明的強迫以及相關(guān)障礙81DSM-5包含了其它注明的強迫以及相關(guān)障礙，其

中包括身體為中心的重復行為障礙與強迫性嫉妒或未注明的強迫以及相關(guān)障礙。身體為中心的重復行為障礙包括除拔毛和掐皮以外的針對身體器官的重復行為（如咬指甲，咬嘴唇，舔頰）以及重復的減少或者停止該行為的嘗試。強迫性嫉妒以對性伙伴不忠實的先占觀念為主，但沒有達到妄想的程度。在DSM-IV的焦慮性疾患里注記"伴隨強迫性癥狀"之疾患移出到該章節(jié)診斷里。1反應(yīng)性依戀障礙2創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)的障礙3去抑制性社會參與障礙4創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙5急性應(yīng)激障礙6適應(yīng)障礙7其他特定的創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙8未特定的創(chuàng)傷和應(yīng)激相關(guān)障礙82急性應(yīng)激障礙“創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙”為從跟強迫性疾患一樣從“焦慮性疾患”獨立出來，包含創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）；而對于6歲以下的診斷準則也獨立出來放在此項目。而個體對于急性應(yīng)激障礙或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的應(yīng)激源之主觀反應(yīng)亦改變或取消。在DSM-5，對急性應(yīng)激障礙的應(yīng)激源（標準A)標準與DSM-4對比發(fā)生了變化。只是簡單的區(qū)分符合條件的應(yīng)激源是被直接體驗的，還是被目擊或間接體驗到。針對創(chuàng)傷事件反應(yīng)的A2標準（比如，個體的反應(yīng)包括強烈的恐懼，無助或者驚恐）被刪除。證據(jù)表明急性創(chuàng)傷后反應(yīng)是非常異質(zhì)性的，原標準中對分離癥狀的強調(diào)過于局限，如果個體滿足了在如下領(lǐng)域：侵入性回憶，負性情緒，分離，回避以及喚醒癥狀的

14條中9條以上即可診斷。83DSM-5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與DSM-4相比有顯著改變。如前急性應(yīng)激障礙所述，應(yīng)激源標準（標準A）更為簡捷地與個體如何體驗“創(chuàng)傷”相關(guān)。標準A2（主觀反應(yīng)）也被刪除。DSM-4的三主征：再體驗，回避／麻木，以及喚醒，在DSM-5變成為四個癥狀群，因為回避／麻木癥候群被分成為兩個不同的癥候群：1回避與持續(xù)的認知與2心境的負性改變。后者除了包括了DSM-4中麻木癥候群的大部分癥狀，也包括了新的或者重新概念化的癥狀，比如持續(xù)的負性情感。最后一個癥候群，3喚醒與4反應(yīng)，保留了大部分DSM-4中喚醒的癥狀。也包括了易激惹或攻擊行為以及無視危險或自我破壞性行為。對兒童和青少年來說，隨著診斷閾值降低，敏感性增加。另外，對于6歲以下兒童還有獨立的診斷標準。過去有兩個亞型被納入此項目并且形成新的疾患︰“反應(yīng)性依戀障礙”及“去抑制型社會參與障礙”。84適應(yīng)障礙85在DSM-5，適應(yīng)障礙被重新概念化，不像在DSM-4把適應(yīng)障礙看作是一個表現(xiàn)為臨床顯著苦惱，但不能滿足任何更為獨立障礙標準的剩余分類，而是暴露于煩惱事件（創(chuàng)傷性的或非創(chuàng)傷性）的一系列異質(zhì)性的應(yīng)激反應(yīng)綜合征。DSM-4之亞型諸如抑郁心境，焦慮癥狀或者行為障礙繼續(xù)保留，未作變動。

DSM-5適應(yīng)性障礙被移到其它的應(yīng)激-反應(yīng)綜合癥

項目里。反應(yīng)性依戀障礙86DSM-4兒童期反應(yīng)性依戀障礙有兩個類型：情感退縮或抑制與未分化的社會脫抑制。在DSM-5這兩個亞型被定義為另個不同的障礙：反應(yīng)性依戀障礙與脫抑制性參與社會障礙。兩種情況都是由于社會忽視或其它限制兒童形成選擇性依戀的機會的其它情形。盡管從病因?qū)W上這兩類障礙共享發(fā)病機制，這兩類障礙還是有很多重要不同：由于正性情感的抑制，反應(yīng)性依戀障礙更像內(nèi)化型障礙，基本上等同于對心儀的成人照護者缺乏依戀或不完善的依戀。與此對比，脫抑制性社會參與障礙更像

ADHD，它常出現(xiàn)于那些不缺乏依戀甚至已建立依戀甚至安