醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《動脈血氣分析及臨床應(yīng)用》

動脈血氣分析與臨床應(yīng)用血氣分析的概念血氣分析(Bloodgasanalysis)系指用血氣分析儀測定血中所存在的進(jìn)行氣體交換的氧和二氧化碳以及有關(guān)酸堿平衡指標(biāo)的參數(shù)而言。血氣分析儀直接測定的指標(biāo)是pH、PCO2和PO2，分別由pH電極、二氧化碳電極和氧電極完成，其它指標(biāo)多為派生或計算值?？己撕粑δ芏嘁詣用}血為分析對象；了解組織代謝和內(nèi)呼吸功能則需配合靜脈血或混合靜脈血進(jìn)行分析。

一、概念二、標(biāo)本的采集三、常用的指標(biāo)及臨床意義四、酸堿失衡的診斷程序五、臨床常用的單純性酸堿失衡一、概念血氣分析是指對各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過程。其標(biāo)本可以來自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動脈血氣分析的應(yīng)用最為普遍。二、標(biāo)本的采集1、標(biāo)本采集前的注意事項：

受試者應(yīng)保持情緒穩(wěn)定，禁止劇烈運動、安靜狀態(tài)下采集肝素化動脈血。確保采血的動脈沒有輸液，輸血。吸氧者若病情允許應(yīng)停止吸氧30分鐘后再采血，否則應(yīng)標(biāo)記給氧濃度與流量。二、標(biāo)本的采集二、標(biāo)本的采集3、血氣標(biāo)本的采集方法：用2ml注射器抽取肝素稀釋液0.5-1ml，潤滑注射器針筒壁后排空。采用動脈血進(jìn)行檢測，橈動脈最理想，其次為股動脈。常規(guī)消毒，面積大于5cm。采動脈血0.5-1ml，采集時動脈血應(yīng)隨著動脈搏動順利地流入針筒，否則可能帶入靜脈血，導(dǎo)致酸堿度參數(shù)發(fā)生改變，而氧指標(biāo)可能變得無臨床意義。按壓大于5分鐘二、標(biāo)本的采集4、標(biāo)本采集的注意事項：隔絕空氣：采血后立即必須迅速趕盡針筒里所有的氣泡，封閉針頭。采用干式、肝素化采樣器，采樣后應(yīng)充分混勻，以免血液凝固。二、標(biāo)本的采集禁止邊輸液邊采血。標(biāo)本嚴(yán)重溶血對檢測結(jié)果有影響。由于儀器出現(xiàn)故障等原因，標(biāo)本不能在15min內(nèi)完成檢測，必須將標(biāo)本置于0～4℃冰箱中保存，但保存時間不得超過60分鐘，否則影響檢查結(jié)果。三、常用指標(biāo)及其意義1.、血氧分壓PO2：物理溶解在血漿內(nèi)的氧所產(chǎn)生的壓力。參考值：80-100mmHg

新生兒參考值：40—70mmHg

老年人參考值：60歲＞80mmHg70歲＞70mmHg80歲＞60mmHg90歲＞50mmHgPaO2主要臨床意義：判斷有無缺氧及缺氧的程度。嚴(yán)重分型：1型呼衰竭、2型呼衰健康成人體內(nèi)含1.0~1.5L氧，僅夠3~4min的消耗。三、常用指標(biāo)及其意義三、常用指標(biāo)及其意義2、血氧飽和度（SO2）：是指血紅蛋白實際結(jié)合的氧量與它能結(jié)合的最大氧量的百分比，即血氧含量的百分比。SaO2約為95%,SvO2約為75%。當(dāng)PO2降低時SO2也隨之降低；當(dāng)PO2增加時，SO2也相應(yīng)增加。PO2由100mmHg下降至60mmHg，其SO2變化不大。但60mmHg已處在曲線陡直位置，PO2稍有下降，可導(dǎo)致SO2急劇下降，處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。溫度、PCO2、PH均影響SO2

。血氧飽和度（SO2%）定義:血液在一定PO2下，HbO2占全部Hb的百分比公式表示:SO2%=[HbO2/(HbO2+Hb)]×100％

參考值：91.9~99%意義:SaO2與PaO2直接相關(guān)

三、常用指標(biāo)及其意義3·混合靜脈血氧分壓（PvO2）

正常值為4.7~6.0kPa（35~45mmHg）。

主要臨床意義：組織缺氧程度的一個指標(biāo)。

PaO2與PvO2（Pa-vDO2）之差反映組織攝取氧的狀況，

正常為8.0kPa（60mmHg）三、常用指標(biāo)及其意義氧解離曲線臨床上缺氧時吸氧的治療價值：PaO2低至60mmHg以下僅低流量吸氧即可明顯提高SO2%P50=26.3mmHgPaO2SO2%4·氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）

氧氣合指數(shù)或呼吸指數(shù):反映肺換氣功能的指標(biāo)。

正常值:400~500。

主要臨床意義：低于300提示可能有肺損傷。

三、常用指標(biāo)及其意義5、二氧化碳分壓（PaCO2）：35～45mmHg，指物理溶解在血漿中的CO2，分子所產(chǎn)生的壓力。是反應(yīng)呼吸性酸堿紊亂的指標(biāo)。<35mmHg為過度通氣引起CO2排出過多，見于呼堿；>45mmHg說明通氣不足，導(dǎo)致CO2潴留，見于呼酸。在代謝性酸堿紊亂時，呼吸運動亦可因為代償而加強(qiáng)或減弱，也可導(dǎo)致PaCO2的改變，代酸是可以低于正常，代堿時也可以高于正常。三、常用指標(biāo)及其意義

PCO2輕度增高時可刺激呼吸中樞增加排出CO2。當(dāng)PCO2達(dá)55mmHg時即抑制呼吸中樞形成呼吸衰竭危險，更高時出現(xiàn)CO2麻醉、昏迷。

三、常用指標(biāo)及其意義6、堿剩余（BE）：-3～+3mmol/L，是指在38度，PCO2為40mmHg，血紅蛋白100%氧飽和的情況下，用酸或用堿將人體1L全血或血漿滴定至PH=7.40時用的酸或堿的毫摩爾數(shù)。是反映代謝性因素的指標(biāo)。BE>3mml/L為代堿，BE<-3mmol/L為代酸。SB/AB三、常用指標(biāo)及其意義7、實際碳酸氫根（HCO3-

）：21.4—27.3mmol/L，指病人血漿中實際HCO3-含量。意義：當(dāng)代謝性酸中毒時，血中〔HCO3-〕下降；代謝性堿中毒時，血中〔HCO3-〕增加。因此HCO3-是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的一個重要指標(biāo)。8、動脈血的酸堿度（PH）7.35-7.45，平均值為7.40， PH<7.35為酸中毒，PH>7.45為堿中毒。PH異?？梢钥隙ㄓ兴釅A失衡，PH正常不能排除無酸堿失衡。單憑PH不能區(qū)別是代謝性還是呼吸性酸堿失衡。三、常用指標(biāo)及其意義pH極值為6.8~7.8，若超出此值，生命活動將停止。

pH受呼吸和代謝因素的共同影響，主要取決于血液中（BHCO3/H2CO3）

臨床常見單純性酸堿失衡1、呼吸性酸中毒：病因：中樞及神經(jīng)肌肉病變、胸廓疾患、COPD等造成通氣或換氣功能障礙，造成CO2潴留。血氣特點：pH正常或↓、PaCO2↑、BE↑臨床常見單純性酸堿失衡2、呼吸性堿中毒：病因：中樞神經(jīng)疾患；肝昏迷、高熱、哮喘、肺炎、肺纖維化、甲亢、機(jī)械通氣不當(dāng)?shù)?。血氣特點：

pH正常或↑、PaCO2↓、BE↓或正常臨床常見單純性酸堿失衡3、代謝性酸中毒：病因：糖尿病酮癥、腎衰、膽瘺、腸瘺等血氣特點：

pH↓、PaCO2↓、HCO3-↓臨床常見單純性酸堿失衡4、代謝性堿中毒：病因：利尿劑、堿性藥物和激素的應(yīng)用，胃液喪失，呼衰治療不當(dāng)?shù)?。血氣特點：

pH↑、PaCO2↑

、HCO3-↑酸堿平衡的判斷方法

兩規(guī)律、三推論三個概念四個步驟

二規(guī)律、三推論規(guī)律1：HCO3-、PaCO2代償?shù)耐蛐院蜆O限性推論1：HCO3-/PaCO2相反變化必有混合性酸堿失衡推論2：超出代償極限必有混合性酸堿失衡，或HCO3-/PaCO2明顯異常而PH正常常有混合性酸堿失衡

規(guī)律2：原發(fā)失衡的變化>

代償變化推論3：原發(fā)失衡的變化決定PH偏向

例1：血氣pH7.32，PaCO2

30mmHg，HCO3-15mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素例2：血氣pH7.42，PaCO229mmHg，HCO3-19mMol/L。判斷原發(fā)失衡因素

三個概念

陰離子間隙（AG）

定義：AG＝血漿中未測定陰離子（UA)－未測定陽離子（UC)

根據(jù)體液電中性原理：體內(nèi)陽離子數(shù)＝陰離子數(shù)，

Na+為主要陽離子，HCO3-、CL-為主要陰離子，

Na++UC＝HCO3-+CL-+UAAG＝

UA－UC＝

Na+-（HCO3-+CL-）參考值：8～16mmol

意義：1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。

2）AG增高還見于與代酸無關(guān)：脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白

3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥例：PH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]單從血氣看，是“完全正常”，但結(jié)合電解質(zhì)水平，AG=26mmol，＞16mmol，提示伴高AG代謝性酸中毒潛在HCO3-定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高

AG代酸時等量的HCO3-下降

2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在

例：pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/L

[分析]：實測HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol

＞16mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實的HCO3-值，需計算潛在HCO3-=實測HCO3+△AG=24+△AG=34mmol/L，高于正常高限27mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。

酸堿平衡判斷的四步驟據(jù)pH、PaCO2、HCO3-變化判斷原發(fā)因素?fù)?jù)所判斷的原發(fā)因素選用相關(guān)的代償公式據(jù)實測HCO3-/PaCO2與相關(guān)公式所計算出的代償區(qū)間相比，確定是單純或混合酸堿失衡高度懷疑三重酸堿失衡（TABD）的，同時測電解質(zhì)，計算AG和潛在HCO3-，判斷TABD

根據(jù)常用酸堿失衡代償計算值判斷

表2PaCO2或HCO3－的預(yù)計公式

失衡類型原發(fā)變化代償反應(yīng)預(yù)計代償公式代償極限

代酸HCO3－↓PaCO2↓PaCO2=1.5×HCO3－＋8±2≮10mmHg

代堿HCO3－↑PaCO2↑△PaCO2=0.9×△HCO3－±5≯55mmHg

急性呼酸PaCO2↑HCO3－↑