醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《急性心肌梗死PCI術(shù)后護(hù)理查房》

急性心肌梗死PCI術(shù)后護(hù)理查房查房目的掌握護(hù)理查房一般流程學(xué)習(xí)心肌梗死PCI術(shù)后相關(guān)相關(guān)知識目錄

病史匯報1體格檢查2護(hù)理診斷及措施3相關(guān)知識鏈接4病史匯報基本信息：

床號：29住院號：1973121姓名：劉懷功職業(yè)：農(nóng)民性別：男醫(yī)保類型：新農(nóng)合年齡：78歲婚育史：已婚已育，配偶健在入院時間：2019.10.1809:14入院主訴：突發(fā)胸悶、胸痛3小時余入院診斷：1、急性心肌梗死（廣泛前壁，ST段抬高型）心功能II級

2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性心肌梗死

3、高血壓4、糖尿病5、腦梗死后遺癥

6、左下肢靜脈閉塞病史匯報現(xiàn)病史：患者約3小時余無明顯誘因下突發(fā)胸悶、胸痛不適，位于胸骨后，持續(xù)性發(fā)作，顯壓榨感，伴有大汗，平時有活動后氣喘及雙下肢水腫癥狀，家屬視其病重急診我院07:34分到達(dá)醫(yī)院大門，07:36急診醫(yī)生接診，07:38分心電圖示1竇性心律2竇性心律v1-v6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，07:39分微信傳輸心電圖，07:43分經(jīng)我科醫(yī)生遠(yuǎn)程急會診，擬行“急性廣泛前壁ST段抬高性心肌梗死”07:45分給予拜阿司匹林300mg,替格瑞洛180mg咀嚼，08:10患者及家屬簽訂介入知情同意書，行急診冠脈造影檢查，08:21分手術(shù)開始，08:56分手術(shù)成功，術(shù)后返回病房。病史匯報既往史：1、冠心病陳舊性心肌梗死心衰2、高血壓

3、糖尿病

4、腦梗死后遺癥

5、左下肢靜脈閉塞個人史：平日不吸煙，不飲酒病史匯報急診科心電圖示：竇性心律v1-v6導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高手術(shù)后心電圖入科時體格檢查生命體征：T：36.5℃，P：64次/分，R：20次/分，BP：98/62mmHg視診：神志清楚，精神一般，皮膚色澤發(fā)紺，下肢水腫，無皮疹，無淺表淋巴結(jié)腫大，瞳孔等大等圓，嘴唇正常，舌正常，聽診：兩肺呼吸音清晰，雙肺底可聞及濕羅音，心律絕對不齊，心音正常，各瓣膜區(qū)無雜音，腸鳴音正常觸診：全腹柔軟無壓痛，無反跳痛，無腹部包塊，肝臟未觸及，脾臟未觸及，腎臟未觸及。雙下肢凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常入科后病情匯總10.1809:48分患者主訴突發(fā)胸悶、胸痛3小時余入院，經(jīng)急診繞行病房去往導(dǎo)管室在局麻下行CAG+PCI術(shù)，返回病房，遵醫(yī)囑給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用告病重，硝酸甘油0.5mg*10h泵入，指導(dǎo)其右上肢抬高制動，多飲水，傷口敷料清潔干燥，無滲血，血運良好，絕對臥床休息。手術(shù)及用藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)。10:1811:40分，患者無不適主訴，已飲水量800ml已排除小便量1000ml.入科后病情匯總

15:40分患者血壓85/56mmHg,遵醫(yī)囑停硝酸甘油泵。于16:00遵醫(yī)囑給予10%GS500+硫酸鎂10ml+胰島素4u靜脈滴注。用藥后于17:00患者血壓98/61mmHg.體溫單第一周第二周血常規(guī)日期白細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板CRP10.1912.13*109/L8.96*109/L12.3*109/L8.42凝血功能日期FDPAPTTD二聚體10.195.3931.551.27生化檢查日期葡萄糖肌鈣蛋白糖化血紅蛋白CK-MBCKLDH10.1910.726H9.482HH1317H77010.20－9.6－34447616六項風(fēng)險評估單評分日期跌倒墜床管道滑脫生活自理能力壓瘡風(fēng)險疼痛程度深靜脈血栓10.18552201441710.19552201401710.205524514017

治療原則1.一級護(hù)理，告病重，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)；2.予以抗血小板，調(diào)脂、抗凝、擴(kuò)冠等對癥處理。3.完善肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能等檢查；4.嚴(yán)密觀察病情，以防出現(xiàn)心律失常、心衰等癥狀

主要用藥口服用藥靜脈用藥拜阿司匹林0.1gqd立普妥20mgdn螺內(nèi)酯29mgqd倍林達(dá)90mgtid亞莫利2.0mgqd0.9%NS50+硝酸甘油5.0mg(V)*10h泵入10%GS500+硫酸鎂10ml+胰島素4u靜脈滴注患者血糖變化體格檢查1、體溫:℃

脈搏:次/分呼吸:次/分，血壓:mmHg

2、管道：雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧管1根，在位通暢，靜脈留置針在有效期內(nèi)，穿刺處無滲血無紅腫。3、頭部：頭顱外形正常，活動自如，面色稍黃，口唇紫紺，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，鼻腔無分泌物，無出血；口腔黏膜粉紅色，無出血感染潰瘍。4、胸部：胸廓對稱，皮膚有兩處瘀斑，聽診呼吸音清，未聞及濕羅音和痰鳴音，心律不齊，各瓣膜區(qū)無雜音。5、腹部：皮膚有一處淤血，聽診腸鳴音3次/分，腹部柔軟，無腹部包塊，無壓痛反跳痛

體格檢查7、神經(jīng)系統(tǒng)8、腰背部：皮膚完好，骶尾部色素沉著，無壓傷。項目檢查結(jié)果Babinski征陰性O(shè)penheim征陰性頸項強直陰性克氏征陰性布魯金斯基征陰性直腿抬高試驗陰性護(hù)理診斷1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)2、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3、有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：猝死5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭6、營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機體需要量，與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)1、疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)護(hù)理目標(biāo):患者主訴疼痛程度減輕或消失。護(hù)理措施：1．休息；遵醫(yī)囑告知患者發(fā)病12h內(nèi)絕對臥床休息保持病房安靜限制探視并告知休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性以減輕疼痛。2．遵醫(yī)囑給予吸氧，以增加心肌氧的供應(yīng)。3．做好心理，緩解其緊張情緒；4.保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度24-26度，早晚通風(fēng)一次；護(hù)理評價：病人主訴疼痛癥狀消失2、活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo):活動耐力增加，活動后無不適不適。護(hù)理措施1、評估進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的適應(yīng)癥2、解釋合理運動的重要性，目前主張早期運動，實現(xiàn)早期康復(fù)。急性期臥床休息可以減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，縮小梗死范圍，有利于心功能恢復(fù)，病情穩(wěn)定后應(yīng)逐漸增加活動量，可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，提高活動耐力3、制定個體化運動處方。4、活動時監(jiān)測開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時，必須在護(hù)士的監(jiān)測下進(jìn)行，心率增加10到20次/分為正常反應(yīng)。高于20次/分，收縮壓超過15mmHg,或者出現(xiàn)心律失常應(yīng)退回上一個訓(xùn)練。護(hù)理評價：活動耐力增加，活動后無不適不適。3、有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘措施：1.根據(jù)病情指導(dǎo)患者合理飲食，建議進(jìn)食適量的高纖維素食物，多食水果及蔬菜；每天保證適當(dāng)?shù)娘嬎?.協(xié)助患者順時針按摩腹部3.囑患者排便時忌用力排便，必要時遵醫(yī)囑予大便軟化劑或緩瀉劑效果評價患者未發(fā)生便秘4、潛在并發(fā)癥：猝死護(hù)理目標(biāo)：致命性心律失常能被及時發(fā)現(xiàn)和處理，不發(fā)生猝死措施：1、急性期遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)心率及心律變化。

2、準(zhǔn)備好急救藥物和搶救設(shè)備。效果評估：患者未發(fā)生猝死5、潛在并發(fā)癥：心力衰竭

護(hù)理目標(biāo)：能自覺避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭措施：1密切觀察病人有無呼吸困難、咳嗽、咳痰，聽診肺部有無啰音。2避免情緒激動、飽餐、用力排便等加重心臟負(fù)擔(dān)效果評價：未發(fā)生心力衰竭6、營養(yǎng)失調(diào)：低于或高于機體需要量，與胰島素分泌或作用缺陷有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：病人血糖維持理想水平措施：1、飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低鹽低脂糖尿病飲食2、遵醫(yī)囑定時定量口服降糖藥3、定期監(jiān)測血糖效果評價:患者血糖控制理想或較好

知識鏈接--急性心肌梗死急性心肌梗死定義急性心肌梗死臨床表現(xiàn)急性心肌梗死診斷對于一個急性心肌梗死PCI術(shù)后病人入住我科該怎么辦？急性心肌梗死定義

定義：是指由于冠狀動脈急性狹窄或閉塞，所產(chǎn)生的相應(yīng)心肌嚴(yán)重缺血和壞死。AMI起病急而兇險，死亡率高，預(yù)后差，AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；是冠心病極其危重的表現(xiàn)類型。急性心肌梗死臨床表現(xiàn)判斷患者是否發(fā)生ＡＭＩ，主要依靠三個方面：臨床表現(xiàn)：與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況有關(guān)心電圖特征性改變血清心肌酶學(xué)改變心肌梗死臨床表現(xiàn)心肌梗死臨床表現(xiàn)（2）全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、WBC增加，血沉加快等主要由于壞死物質(zhì)吸收引起。一般在疼痛發(fā)生后24へ48h出現(xiàn)發(fā)熱38℃左右，很少>39℃，一般持續(xù)約1周如>39℃考慮合并感染

（3）胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛腸脹氣呃逆原因壞死心肌刺激迷走神經(jīng)心排血量降低組織灌注不足

（4）心律失常見于75%ヘ95%患者多發(fā)生1-2w，尤24h內(nèi)常見可發(fā)生各種心律失常尤以室性心律失常多見尤其室早如果頻發(fā)（每分5次以上）、成對出現(xiàn)或呈短陣室速、多源、RonT——室顫先兆房室阻導(dǎo)阻滯較多見前壁心梗如出現(xiàn)房阻——說明梗死范圍廣，情況嚴(yán)重室上性心律失常少見心肌梗死臨床表現(xiàn)

（5）低血壓和休克疼痛期血壓下降常見，但未必出現(xiàn)休克。如疼痛緩解，而SBP<90mmHg，有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量<20ml/h，神志遲鈍，若出現(xiàn)暈厥則為休克表現(xiàn)。休克多在起病數(shù)小時至一周內(nèi)發(fā)生，見于約20%的病人原因心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降--心源性休克有些患者可能存在血容量不足心肌梗死臨床表現(xiàn)（6）心力衰竭主要是急性左心衰，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重可肺水腫，隨后可發(fā)生右心衰。病初幾天內(nèi)，或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)發(fā)生率32%~48%原因梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致血清心肌酶顯著增高肌酸磷酸激酶（CK）在6－8小時開始升高，24小時達(dá)最高峰。2－3日下降至正常，特異性較強。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）更具有特異性敏感性。乳酸脫氫酶（LDH）在梗死后8－10小時開始上升，3－5天達(dá)最高峰，約持續(xù)8－14日方恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶同功酶LDH1特異性較高。肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小時上升，12

小時達(dá)高峰，7天后才恢復(fù)正常，特異性強