重癥監(jiān)護病房感染性休克患者亟需治療的多因素分析

重癥監(jiān)護病房感染性休克患者亟需治療的多因素分析

感染休克是指由核電站微生物及其毒性物質(zhì)引起的膿毒血氧化作用，也稱為膿毒性休克。嚴重膿毒血癥和感染性休克是威脅人類健康的重要疾病,每年全世界有數(shù)百萬人發(fā)病,病死率約25%以上,并有逐年上升趨勢。2005年,歐洲危重癥協(xié)會提出了要在5年內(nèi)使全球重度膿毒血癥及感染性休克的病死率下降25%。嚴重膿毒血癥早期若不能逆轉(zhuǎn)休克,可致組織缺氧、代謝紊亂、細胞損害甚至多器官功能障礙綜合征,但如果在最初幾個小時內(nèi)得到及時和適當(dāng)?shù)闹委?可明顯改善預(yù)后。應(yīng)用血管活性藥物是治療感染性休克的重要循環(huán)支持手段,多巴胺與去甲腎上腺素是升高感染性休克時低血壓的首選藥物。隨著對感染性休克的進一步研究,對多巴胺和去甲腎上腺素的應(yīng)用和療效也有了重新評價,現(xiàn)將其綜述如下。1去甲腎上腺素主要改善感染休克患者的尿量及心肌功能多巴胺對腎臟的效應(yīng)包括:①增加腎臟血流量;②直接作用于腎小管細胞產(chǎn)生利鈉利尿作用;③使腎臟內(nèi)的血流再分布;④增加心排血量。多巴胺增加尿量和血清肌酐的作用依賴于心排血量的增加,心排血量增加后腎臟灌注改善、尿量增加、血清肌酐增高。當(dāng)心排血量無顯著增加時,血清肌酐則不改善。Martin等認為多巴胺的利尿機制還可能與抑制腎小管上皮細胞Na+-K+-ATP酶有關(guān),它減少了腎小管對鈉的重吸收,使小管液中Na+濃度明顯增加,減少了水的重吸收,從而導(dǎo)致利尿和促進鈉排泄。DiGiantomasso等報道,小劑量多巴胺可增加實驗動物的尿量,但不能改善肌酐清除率。Bellomo等的一項大型臨床試驗報道,伴有早期腎功能不全的重癥全身炎性反應(yīng)綜合征患者使用小劑量多巴胺2μg/(kg·min)可增加尿量,但對腎臟替代治療比例、腎功能恢復(fù)時間及重癥監(jiān)護室病死率無改善作用。Marik等報道,伴有少尿的感染性休克患者使用小劑量多巴胺治療不能降低急性腎衰竭的發(fā)生率和28d病死率以及減少腎臟替代治療。由此可見,小劑量多巴胺用于危重癥患者時并未真正起到改善腎功能的作用,并不推薦常規(guī)使用。感染性休克早期的血流動力學(xué)特點呈現(xiàn)為高動力型,即“高排低阻”。去甲腎上腺素對α和β受體均有興奮作用,前者興奮有導(dǎo)致重要臟器(特別是腎臟)缺血的可能。而早期多項研究結(jié)果顯示,大劑量去甲腎上腺素動脈內(nèi)注射可誘導(dǎo)動物發(fā)生急性腎衰竭。近年來由于對感染性休克患者血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)的進步,經(jīng)多項試驗證實感染性休克早期的病理、生理基礎(chǔ)是由于整個循環(huán)系統(tǒng)的血管擴張、外周阻力指數(shù)降低、心排血量增加、供氧不足和氧攝取率下降等引起的,而尿量減少的主要原因是腎小球囊內(nèi)壓的下降。去甲腎上腺素可迅速改善感染性休克患者的血流動力學(xué)狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能。其原因是去甲腎上腺素能引起入球小動脈和出球小動脈收縮。因此,增高腎小球囊內(nèi)壓、增加濾過壓可致尿量和濾過水排泄分數(shù)增加。另外,在應(yīng)用去甲腎上腺素期間由于腎灌注壓的增加,減除了因灌注壓不足對壓力感受器的刺激,而使抗利尿激素減少,亦產(chǎn)生利尿作用。Martin等的另一項報道結(jié)果顯示,去甲腎上腺素較多巴胺能更有效地改善感染性休克患者的平均動脈壓、外周血管阻力以及增加尿量,對腎功能無不良影響。Albanèse等報道,去甲腎上腺素可提高膿毒性休克患者的平均動脈壓、增加尿量和肌酐清除率。因此,當(dāng)感染性休克患者在補液充分的情況下,是可以使用去甲腎上腺素的。2對腸道ph值和去甲腎上腺素的影響腸道在感染性休克時對缺血缺氧尤為敏感,腸道黏膜屏障的破壞是多器官功能障礙綜合征的重要發(fā)病機制,改善腸道血管灌注具有重要意義。理論上多巴胺可通過作用于外周血管的多巴胺受體而起到擴張腸系膜血管的作用。有動物實驗研究顯示,小劑量多巴胺可增加腸系膜血流量和氧輸送。多項關(guān)于感染休克患者的研究報道,小劑量多巴胺可增加外周血流量并減少外周氧耗。但有多項研究報道,使用小劑量多巴胺會導(dǎo)致腸道缺氧加重,其原因可能是同時增加了腸壁內(nèi)血液分流和腸黏膜氧需量。胃腸黏膜pH值是反映胃腸道缺血缺氧的敏感指標(biāo)。有報道顯示,感染性休克患者使用小劑量多巴胺后盡管其全身氧輸送明顯增加,但胃腸黏膜pH值明顯下降。Olson等報道機械通氣的感染性休克患者使用小劑量多巴胺后其pH值無明顯變化。近期報道顯示,多巴胺與去甲腎上腺素相比對于感染性休克患者的外周血流量和胃黏膜灌注的影響無差異。由此可見,更多的研究顯示小劑量多巴胺可增加胃腸道血流量,但由于腸壁內(nèi)的血液分流及腸道氧需增加,反而會加重腸道缺氧。然而,Marik等比較感染性休克患者使用多巴胺和去甲腎上腺素對血流動力學(xué)和外周氧利用的變化,發(fā)現(xiàn)兩組患者的氧輸送和氧耗均增加,多巴胺組的胃腸道pH值降低,而去甲腎上腺素組明顯增加。Sakr等研究發(fā)現(xiàn),去甲腎上腺素能夠改善內(nèi)臟的灌注和氧合。還有研究發(fā)現(xiàn),去甲腎上腺素聯(lián)用多巴酚丁胺可改善感染性休克患者的組織氧利用,提高胃腸道pH值,改善胃腸道灌注。去甲腎上腺素聯(lián)用多巴酚丁胺較單用去甲腎上腺素能更好地改善胃腸血流量,并且可降低動脈血乳酸。由此可見,感染性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素,可明顯改善全身血流動力學(xué),改善內(nèi)臟缺血缺氧。3對慢性感染休克患者的治療感染性休克時使用升壓藥物的目的在于提高血壓,改善內(nèi)臟灌注。但是,對感染性休克時最佳血管活性藥物的選擇一直存在很大的分歧,究竟哪一種血管活性藥物更能改善組織氧供和患者的預(yù)后一直存在爭議。前期已有關(guān)于這兩種藥物對感染性休克患者預(yù)后影響的報道。有研究報道,將感染性休克患者分為使用多巴胺組和未使用組,結(jié)果使用多巴胺組的病死率明顯高于未使用組。Martin等報道使用去甲腎上腺素的感染性休克患者其生存率明顯高于未使用者。以上的研究報道均有其局限性?，F(xiàn)有兩個大型的隨機臨床試驗直接比較了應(yīng)用多巴胺和去甲腎上腺素治療感染性休克對患者預(yù)后的影響。2010年分別發(fā)表在《新英格蘭雜志》和《休克雜志》的兩項研究納入了感染性休克患者,被隨機分入多巴胺組和去甲腎上腺素組,兩組患者的基線特征相似,28d病死率沒有顯著的組間差異。然而,接受多巴胺治療患者中的心律失常事件多于接受去甲腎上腺素治療的患者。楊欣悅等將41例感染性休克患者隨機分兩組,分別使用多巴胺和去甲腎上腺治療,結(jié)果提示應(yīng)用去甲腎上腺素可降低動脈血乳酸濃度、改善組織缺血缺氧、提高平均動脈壓,效果明顯優(yōu)于多巴胺。高景利等將44例早期感染休克患者隨機分組,分別應(yīng)用多巴胺和去甲腎上腺素治療,結(jié)果表明兩者均能改善感染性休克患者血流動力學(xué)狀況,且多巴胺增加心率以及心臟指數(shù)的效用比去甲腎上腺素強,但去甲腎上腺素在提高外周阻力指數(shù)方面較多巴胺更顯著。因此,對于高排低阻型的感染性休克患者,應(yīng)用去甲腎上腺素比多巴胺能更有效地增高外周阻力指數(shù),改善重要臟器的灌注。4慢