第二十二章 抗高血壓

第二十二章抗高血壓第1頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的判定標準1978年WHO建議：成年人正常血壓為140/90mmHg，≥160/95mmHg為高血壓，之間者為臨界性高血壓。1990年WHO抗高血壓指南中規(guī)定的標準：成年人正常血壓為≤140/90mmHg，超過此稱為高血壓。1999年WHO-國際高血壓學會規(guī)定：成年人血壓≥140/90mmHg即診斷為高血壓。第2頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓分類：1、按病因分類

原發(fā)性高血壓（essentialhypertension，高血壓病）（90-95%）繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension，癥狀性高血壓）是某些疾病的一部分癥狀2、按舒張壓和主要器官受累程度分類

輕度：<104mmHg休息后可恢復，無臟器病變中度：105-114mmHg血壓持續(xù)在較高水平，休息后不恢復，臟器有輕度病變重度：≥115mmHg血壓持續(xù)在較高水平并伴有明顯的臟器病變和功能異常第3頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的兩種特殊的類型：高血壓腦病hypertensiveencephalopathy

高血壓病人突然發(fā)生劇烈頭痛、惡心、嘔吐、昏迷、驚厥。血壓高達200/120mmHg以上者，稱高血壓腦病。高血壓危象hypertensioncrisis

指全身小動脈暫時性強烈痙攣，致使血壓急劇上升。第4頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月抗高血壓藥的治療目標控制血壓于正常水平,目標降壓135/85mmHg平穩(wěn)降壓、持之以恒降低致死性及非致死性并發(fā)癥的發(fā)生率逆轉(zhuǎn)靶器官病理損害改善生活質(zhì)量，延長壽命第5頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月影響血壓形成的因素外周血管阻力心臟功能——射血能力循環(huán)血量

第6頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月動脈血壓的調(diào)節(jié)神經(jīng)調(diào)節(jié)-壓力、化學感受性調(diào)節(jié)和中樞缺血反應(yīng)體液調(diào)節(jié)RAA-S精氨酸加壓素內(nèi)皮舒張因子（NO）內(nèi)皮素緩激肽和血管舒張素心鈉肽腎臟調(diào)節(jié)腎-血容量控制系統(tǒng)第7頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓病的發(fā)病機制血壓形成的基本因素及參與血壓調(diào)節(jié)的神經(jīng)、體液因素發(fā)生異常均可導致高血壓。高血壓病發(fā)生發(fā)展的病理生理過程中涉及多種因素，包括神經(jīng)機制紊亂，外周自身調(diào)節(jié)機制減弱，激素或局部活性物質(zhì)異常以及電解質(zhì)失平衡。第8頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓病的病生理改變：早期：全身細小動脈平滑肌張力增加，管腔變小，血壓升高。

長期：血壓持續(xù)升高引起全身細小動脈增生硬化，管壁彈性下降，管腔狹窄（血管重構(gòu)），使高血壓進一步加劇。最終導致心、腦、腎的損害，是誘發(fā)腦卒中和冠心病的主要危險因素。

第9頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月抗高血壓藥分類：作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥：可樂定、莫索尼定，α-甲基多巴神經(jīng)節(jié)阻斷藥：美加明，咪噻芬影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥：利血平，胍乙啶腎上腺素受體阻斷藥

α-受體阻斷藥：哌唑嗪

β-受體阻斷藥：普萘洛爾

α、β-受體阻斷藥：拉貝洛擴血管藥：肼屈嗪、米諾地爾、酮舍林等鈣拮抗藥：硝苯地平利尿藥：氫氯噻嗪、氯噻酮

影響RAA-S藥：卡托普利、氯沙坦、瑞米吉侖等第10頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥：

可樂定clonidine

莫索尼定moxonidineα-甲基多巴α-methyldopa第11頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月可樂定clonidine作用及機制降壓作用降壓機制：

1、激動延腦孤束核抑制性神經(jīng)元突觸后膜α2受體，導致外周交感神經(jīng)活動抑制，血壓下降。

2、激動外周突觸前膜α2受體，引起NA釋放的負反饋作用，NA釋放減少

3、激動延腦腹外側(cè)核的I1-咪唑啉受體，致外周交感神經(jīng)活性降低，血壓下降。

4、激動腦內(nèi)阿片受體，促進內(nèi)源性阿片肽釋放。抑制胃腸道的分泌和運動用于高血壓伴潰瘍者更合適。中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用與激動中樞α2受體有關(guān)。第12頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用和不良反應(yīng)應(yīng)用：高血壓麻醉藥品成癮者的戒毒不良反應(yīng)：多見有口干、惡心、眩暈等，久用可引起水鈉潴留（使腎血流量減少引起），合用利尿藥可對抗。停藥反應(yīng)：停藥過快可引起交感神經(jīng)亢進癥狀，如血壓↑，心悸等。第13頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月α-甲基多巴的特點原理以激動中樞α2受體為主，也可減少腎素的釋放。對腎血流量影響小，因此對腎性高血壓或伴有腎功能不良的高血壓患者尤為合適。不良反應(yīng)：常見嗜睡、口干、眩暈、注意力不集中。少數(shù)人有粒細胞↓，肝毒性、狼瘡樣綜合征。第14頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月利美尼定與莫索尼定

主要激動I1咪唑啉受體而降壓咪唑啉受體分為咪唑啉I1和I2受體，。I1受體僅參與血壓的中樞調(diào)節(jié)，不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜。利美尼定單用降壓作用與噻嗪類利尿藥、β受體阻斷藥、ACE抑制藥以及其他中樞降壓藥相當，與利尿藥合用可增強降壓作用。長期應(yīng)用能減輕左室肥厚和改善動脈順應(yīng)性。無停藥反跳現(xiàn)象

第15頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)節(jié)阻斷藥特點降壓作用強大迅速作用廣泛，副作用多僅在高血壓急癥，或在麻醉中發(fā)揮控制性降壓作用（如腦外科和血管手術(shù)時，低血壓可減少出血）時使用。藥物常用的有：美加明，咪噻芬第16頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月影響腎上腺素能神經(jīng)遞質(zhì)藥

利血平reserpine

胍乙啶（guanethidine）

第17頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月利血平作用及機制降壓作用緩慢、溫和而持久

機制：與囊泡膜上的胺泵結(jié)合，抑制胺類的轉(zhuǎn)運，使去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢內(nèi)遞質(zhì)耗竭。

1）阻止囊泡對遞質(zhì)的再攝取

2）阻止多巴胺進入囊泡，使NA合成↓

3）損害囊泡膜鎮(zhèn)靜、安定作用第18頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用和不良反應(yīng)應(yīng)用：用于復方制劑抗高血壓工具藥不良反應(yīng)常見有鼻塞、乏力、胃酸分泌↑、腹瀉中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)如嗜睡、抑郁癥等。第19頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月腎上腺素受體阻斷藥α-受體阻斷藥：哌唑嗪β-受體阻斷藥：普萘洛爾α、β-受體阻斷藥：拉貝洛爾第20頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月α-受體阻斷藥哌唑嗪(prazosin)特拉唑嗪(terazosin)多沙唑嗪(doxagosin)曲馬唑嗪(trimagosin)第21頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月哌唑嗪(prazosin)作用及機制

α1受體阻斷→小動脈、小靜脈擴張→血壓↓藥物特點：

-因不影響突觸前膜α2受體，NA釋放的負反饋作用依然存在，因此一般不增加心率和腎素活性；

-降壓時對腎血流量影響不大

-長期應(yīng)用改善脂類代謝，使TG、LDL、VLDL均降低，HDL升高。應(yīng)用各型高血壓及伴發(fā)腎功能不良者。不良反應(yīng)一般較輕、較少

首劑效應(yīng)（firstdosephenomenon）首次給藥出現(xiàn)嚴重的體位性低血壓、眩暈、出汗、心悸，甚至暈厥、意識消失，尤其在首劑大于1mg時出現(xiàn)。避免方法：首劑減半；睡前服用第22頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻斷藥普萘洛爾propranolol，心得安美托洛爾metoprolol阿替洛爾atenolol吲哚洛爾pindolol納多洛爾nadolol第23頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻斷藥作用機制β1受體阻斷→心率↓，心收縮力↓→心輸出量↓→血壓↓腎小球旁器β1受體阻斷→腎小球旁細胞分泌腎素↓→血管緊張素↓，醛固酮↓→血管擴張，水鈉潴留↓→血壓↓外周交感神經(jīng)突觸前膜β2受體阻斷→遞質(zhì)釋放的正反饋作用↓→NA釋放↓→血壓↓心血管中樞β受體阻斷→外周交感神經(jīng)張力↓→血壓↓促進具有擴血管作用的前列環(huán)素（PGI2）生成。第24頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻斷藥應(yīng)用廣泛的用于治療高血壓，療效很好，對伴有心輸出量↑，腎素活動↑，有心絞痛和腦血管病者效果更好。注意此藥個體差異大，要根據(jù)情況試量給藥，停藥要緩慢。血脂代謝異常者不宜使用。第25頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月α、β受體阻斷藥拉貝洛爾(labetalol)主要阻斷α1、β1受體降壓作用溫和，適用于各型高血壓。靜脈給藥用于高血壓危象。不良反應(yīng)為神經(jīng)和消化系統(tǒng)反應(yīng)第26頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月血管擴張藥肼屈嗪hydralazine硝普鈉(sodiumnitroprusside)吡那地爾（pinacidil)米諾地爾(minoxidil)二氮嗪（diazoxide）酮舍林(ketanserin)西氯他寧（cicletanine)第27頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月肼屈嗪hydralazine藥理作用及機制

直接作用于小動脈，使血管擴張。降壓特點：

-起效快、效果好，維持時間長，降壓同時不減少心、腦、腎血流量，甚至有所增加。

-但常反射性的引起心率↑，心收縮力↑，易誘發(fā)心絞痛及心衰；也有腎素活性↑鈉水潴留。應(yīng)用中度高血壓，聯(lián)合用藥效果更好不良反應(yīng)較多，有消化道不適、血管擴張性頭痛等，長期使用還可發(fā)生全身性狼瘡樣綜合征，嚴重者引起死亡。孕婦禁用.第28頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月硝普鈉(sodiumnitroprusside)口服不吸收，降壓作用強大而短暫，停藥后降壓作用迅速消失。直接擴張小動脈和小靜脈。當硝普鈉與血管內(nèi)皮細胞接觸時產(chǎn)生NO，NO激活細胞內(nèi)的鳥苷酸環(huán)化酶，使cGMP↑，導致平滑肌松弛。主要用于高血壓急癥。第29頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月吡那地爾（pinacidil)作用及機制

降壓作用強大、持久。機制：

-鉀通道開放→鉀離子外流↑→細胞膜超極化→使電壓依賴性Ca2+通道難以開放→Ca2+內(nèi)流↓→平滑肌細胞內(nèi)Ca2+↓→平滑肌松弛→血壓↓。

-

促進Na+-Ca2+交換，使細胞內(nèi)Ca2+外流增加

-促使胞漿Ca2+重新分布到胞內(nèi)周邊部位，使結(jié)合Ca2+增加

-抑制IP3形成，抑制內(nèi)鈣釋放

-降低收縮蛋白對Ca2+的敏感性

應(yīng)用一般用于輕、中度高血壓。與利尿藥和β-受體阻斷藥合用可避免水鈉潴留和交感神經(jīng)反射性興奮。不良反應(yīng)水腫發(fā)生率高（25-50%），其他有頭痛、乏力、心悸、體位性低血壓等。第30頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月酮舍林(ketanserin)作用及機制通過阻斷5-HT2受體，使血管擴張，以及抑制中樞5-HT2受體產(chǎn)生降壓作用。同時對α受體有輕度阻斷作用降低總膽固醇、甘油三酯、LDL和升高HDL。應(yīng)用適用于各型高血壓，包括急癥。不良反應(yīng)

頭痛、頭暈、疲勞感、消化不良心動過緩第31頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月西氯他寧（cicletanine)促進前列環(huán)素合成，血管擴張，血壓下降。用于輕、中度高血壓不良反應(yīng)輕，偶見胃腸道反應(yīng)，乏力，尿頻等

第32頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣通道阻滯藥藥物

-硝苯地平nifedipine(心痛定)-氨氯地平amlodiping(洛活喜)-非洛地平felodipine-尼群地平nitrendipine降壓原理抑制細胞外鈣內(nèi)流→血管平滑肌收縮所需的鈣減少→血管擴張→血壓下降。第33頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月硝苯地平（nifedipine）藥理作用及應(yīng)用

對高血壓患者有降壓作用，對正常血壓無影響。但降壓同時引起心率快、心輸出量大、腎素活性增高。降壓特點：降壓程度與原高血壓程度呈正比，可用于各型高血壓，如與利尿藥或β-受體阻斷藥合用則更安全有效。不良反應(yīng)

常見頭痛、眩暈、臉部潮紅、心悸、踝水腫第34頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿藥——氫氯噻嗪作用治療高血壓的常規(guī)用藥，單用治療輕癥，與其它抗高血壓藥聯(lián)合，能增強其他藥物的降壓效果，同時減少用藥量和副作用。機制：

-早期排鈉利尿，使血容量↓，血壓↓。

-長期用藥（一般3-4周）小動脈壁細胞內(nèi)鈉↓，鈉-鈣交換使細胞內(nèi)鈣↓，血管擴張，血壓↓。應(yīng)用

中效利尿藥氫氯噻嗪用的比較廣，高效利尿藥僅用于高危及有慢性腎衰的高血壓患者。第35頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月影響腎素-血管緊張素系統(tǒng)的藥物ACEI類：卡托普利Captopril

依那普利enalapril

賴諾普利lisinopril

苯那普利benazeprilAng-II受體阻斷藥：洛沙坦losartan，氯沙坦纈沙坦valsartan腎素抑制藥：

瑞米吉侖remikiren第36頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月第37頁，課件共42頁，創(chuàng)作于2023年2月卡托普利Captopril應(yīng)用

-對腎性高血壓，降壓作用迅速而明顯；對其他型高血壓也可以用，降壓作用緩慢而溫和。

-可防止和逆轉(zhuǎn)高血