放射科肺結(jié)核

放射科肺結(jié)核總論

肺結(jié)核是呼吸系統(tǒng)常見疾病。在肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷中，結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰菌檢查和痰培養(yǎng)及X射線檢查都是不可缺少的。其中普通X射線檢查在發(fā)現(xiàn)病變、鑒別診斷及觀察治療過程中病變的演變，均具有重要作用。痰菌陰性且X射線診斷表現(xiàn)不典型時(shí)，將肺結(jié)核誤診為其他疾病者并不少見。因而，肺結(jié)核與其他疾病的鑒別診斷仍是放射科醫(yī)生值得重視的實(shí)際問題。2020/11/32在肺內(nèi)的演變?nèi)Q于

{滲出性病變?cè)鲋承圆∽冏冑|(zhì)性病變

{結(jié)核菌的數(shù)量結(jié)核菌的毒力機(jī)體的抵抗力機(jī)體的過敏性

肺內(nèi)基本病變性質(zhì)2020/11/33

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染性疾病，屬于一種特殊性炎癥。因結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機(jī)體反應(yīng)性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同的類型。以滲出為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。此種病變發(fā)生在病變?cè)缙冢驒C(jī)體的免疫力低下、細(xì)菌量多、毒力強(qiáng)或變態(tài)反應(yīng)較強(qiáng)情況下。2020/11/34

以增生為主的病變則形成具有一定特征性的結(jié)核結(jié)節(jié)。菌量較少，毒力較低，或人體抵抗力較強(qiáng)，對(duì)結(jié)核桿菌產(chǎn)生一定的免疫力時(shí)可發(fā)生以增生為主的變化。典型結(jié)核結(jié)節(jié)的中心是干酪樣壞死，其外圍可見類上皮細(xì)胞及郎罕巨細(xì)胞，最外圍為淋巴細(xì)胞。2020/11/35

以變質(zhì)為主的病變多由滲出性病變或增生性病變發(fā)展而來，在菌量大、毒力強(qiáng)、機(jī)體抵抗力低或變態(tài)反應(yīng)增高情況下發(fā)生，表現(xiàn)為病灶相互融合形成干酪性肺炎，易液化、形成空洞并沿支氣管播散。當(dāng)人體抵抗力增強(qiáng)時(shí)，細(xì)菌可逐漸被控制、消滅，病變可以吸收、纖維化、纖維包裹或鈣化。2020/11/36

臨床表現(xiàn)可無任何臨床癥狀：局部癥狀：咳嗽、胸痛、咯血。全身中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦及盜汗。伴隨肺外癥狀：相應(yīng)部位臨床表現(xiàn)。2020/11/37結(jié)核病的分類

1.原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核

2.血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

急性粟粒型亞急性或慢性血行播散型

2020/11/383.繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ型）滲出浸潤(rùn)為主型干酪為主型空洞為主型4.結(jié)核性胸膜炎(Ⅳ型)

結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性膿胸2020/11/395.其它肺外結(jié)核(Ⅴ)

骨結(jié)核腎結(jié)核腸結(jié)核結(jié)核性腦膜炎

2020/11/310肺結(jié)核—臨床分期進(jìn)展期：

--新發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病變

--病變較前增大增多

--新出現(xiàn)空洞或空洞增大

--痰內(nèi)結(jié)核菌陽性。以上任意一項(xiàng)都屬進(jìn)展期。2020/11/311肺結(jié)核—臨床分期好轉(zhuǎn)期：--病變較前縮??；--空洞閉合或縮??；--痰菌轉(zhuǎn)陰連續(xù)3個(gè)月，每月至少一次涂片或集菌法檢查。穩(wěn)定期：--病變無活動(dòng)，空洞閉合，痰菌連續(xù)6個(gè)月以上陰性；--空洞仍存在，痰菌連續(xù)陰性一年以上。屬于臨床治愈。再2年，連續(xù)陰性，則為臨床痊愈。2020/11/312肺結(jié)核的基本X射線影像

云絮狀陰影

這種陰影中央密度較高而周邊部較淡薄，與正常肺組織的界限不明確，故邊緣模糊。云絮狀陰影常占幾個(gè)小葉或次肺段。云絮狀陰影的病理基礎(chǔ)主要是滲出性肺泡炎。當(dāng)病變好轉(zhuǎn)時(shí)，云絮狀陰影可完全吸收；如果病變惡化，病灶內(nèi)的干酪樣壞死區(qū)可以擴(kuò)大，壞死物液化排出后可形成急性空洞，同時(shí)易發(fā)生支氣管播散。2020/11/313云絮狀陰影2020/11/314肺結(jié)核的基本X射線影像肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影

這類陰影的病理基礎(chǔ)比較復(fù)雜，根據(jù)我們的觀察包括以下6種情況：①以滲出為主的漿液性或纖維素性肺泡炎。②干酪性肺炎。③慢性非特異性炎癥與多數(shù)小結(jié)節(jié)病灶。④纖維化和纖維性空洞。⑤肺硬化。⑥肺不張。2020/11/315肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影2020/11/316肺結(jié)核的基本X射線影像結(jié)節(jié)狀陰影結(jié)節(jié)狀陰影是大體病理標(biāo)本上的小結(jié)節(jié)狀病灶的直接反映。直徑在1cm以下，常為多發(fā)。病灶的邊緣多較清楚，但也有結(jié)節(jié)狀病灶邊緣比較模糊。2020/11/317結(jié)節(jié)狀陰影2020/11/318肺結(jié)核的基本X射線影像球形或腫塊陰影其病理基礎(chǔ)為纖維組織包裹或未完全包裹的干酪性壞死灶，直徑在lcm以上。根據(jù)結(jié)核瘤的起源不同，可將結(jié)核瘤分為四型：①肺炎型：起源于滲出浸潤(rùn)性病變。②肉芽腫型：起源于增生性病變。③空洞阻塞型：

由于空洞阻塞而引起；④支氣管型：由于較大支氣管結(jié)核病變向外發(fā)展而引起。2020/11/319球形或腫塊陰影2020/11/320肺結(jié)核的基本X射線影像空洞影像

急性空洞在X射線上表現(xiàn)為在大片的致密陰影中有形狀不規(guī)則的密度減低區(qū)，常為多發(fā)。如及時(shí)給予有效的抗結(jié)核治療，急性空洞一般較易愈合。在慢性空洞中，干酪性空洞和纖維性空洞的X射線表現(xiàn)也有所區(qū)別。

凈化空洞的洞壁菲薄，約1mm左右。2020/11/321空洞分類

蟲噬樣空洞根據(jù)壁的厚薄分薄壁空洞（壁厚〈3mm）厚壁空洞（壁厚〉3mm）{2020/11/322蟲噬樣空洞2020/11/323薄壁空洞2020/11/324厚壁空洞2020/11/325肺結(jié)核的基本X射線影像條索狀、星狀陰影及鈣化陰影

條索狀陰影和星狀陰影的病理基礎(chǔ)是纖維化。條索狀陰影的長(zhǎng)短不一，邊緣比較清楚。星狀陰影有多個(gè)尖突，邊緣比較清楚。

鈣化陰影顯示為密度比干酪樣病變更高的斑點(diǎn)狀陰影，含鈣成分高的鈣化陰影的密度可與金屬相似。2020/11/326條索狀及鈣化陰影2020/11/327原發(fā)型肺結(jié)核（Ⅰ）原發(fā)綜合征

大多發(fā)生于兒童。結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道吸人后，經(jīng)支氣管、細(xì)支氣管、肺泡管到肺泡，表現(xiàn)為圓形、橢圓形或斑片狀的邊緣模糊的陰影，也可表現(xiàn)為肺段或肺葉陰影。因病人系初染結(jié)核，故結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，并經(jīng)淋巴管進(jìn)入局部淋巴結(jié)，于是引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，此時(shí)在X射線片上可見原發(fā)病灶、增大的肺門淋巴結(jié)以及兩者之間淋巴管炎所致的條索狀陰影。2020/11/328原發(fā)綜合癥2020/11/329原發(fā)綜合癥2020/11/330原發(fā)綜合癥2020/11/331肺結(jié)核（Ⅰ）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

原發(fā)綜合征的原發(fā)病灶吸收而僅有胸內(nèi)淋巴結(jié)增大者稱為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。在X射線上把淋巴結(jié)增大狀如腫塊、邊緣光滑者稱為腫瘤型，而把增大淋巴結(jié)周圍的肺組織發(fā)生滲出性炎癥，致使增大淋巴結(jié)邊緣模糊者稱為炎癥型。腫瘤型和炎癥型都不是固定的，可以互相轉(zhuǎn)化。2020/11/332支氣管淋巴結(jié)結(jié)核2020/11/333胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核2020/11/334血行播散性肺結(jié)核（Ⅱ）

大量結(jié)核桿菌一次侵入或短期內(nèi)反復(fù)侵入血液循環(huán)引起急性粟粒性肺結(jié)核，較少量結(jié)核桿菌在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)屢次侵入血液循環(huán)引起亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核。2020/11/335急性粟粒性肺結(jié)核

在x射線上表現(xiàn)為分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，其特是“三均勻”，即大小均勻、密度均勻和分布均勻。2020/11/336急性粟粒性肺結(jié)核

肺內(nèi)陰影出現(xiàn)的時(shí)間較臨床癥狀晚1—3周，病灶或?yàn)樵錾缘?，或?yàn)闈B出性的，多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影。2020/11/337急性粟粒性肺結(jié)核

在不同病例，病灶發(fā)生變化或吸收所需的時(shí)間不同，短者為3—5周，長(zhǎng)者需7—27個(gè)月，大多數(shù)病例需16個(gè)月左右。2020/11/338急性粟粒性肺結(jié)核2020/11/339急性粟粒性肺結(jié)核2020/11/340急性粟粒性肺結(jié)核2020/11/341亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

在x射線上表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。2020/11/342亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。2020/11/343亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核

此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化，惡化時(shí)可融合擴(kuò)大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。2020/11/344浸潤(rùn)型肺結(jié)核（Ⅲ）最常見的類型大多見于成人多數(shù)為內(nèi)源性極少為外源性淋巴結(jié)多不大2020/11/345基本病變

滲出性病灶增殖性病灶干酪性病灶纖維性病灶鈣化性病灶結(jié)核性空洞腫瘤樣病灶

2020/11/346浸潤(rùn)型肺結(jié)核

滲出浸潤(rùn)為主型大多呈斑片狀或云絮狀好發(fā)于尖后段以及背段可見散在支氣管播散灶有時(shí)尚可見引流支氣管2020/11/347浸潤(rùn)型肺結(jié)核

在X射線上表現(xiàn)為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊，干酪樣壞死物排出后可使陰影的密度不均勻。老病灶惡化時(shí)往往陰影的中心部密度較高，周邊密度較低，邊緣模糊。2020/11/348浸潤(rùn)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可以完全吸收，或者發(fā)生纖維化或鈣化。如果病人抵抗力差或未得到及時(shí)治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排出可形成急性空洞，甚至發(fā)生支氣管播散。如空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。2020/11/349春芽征2020/11/3502020/11/351干酪為主型①結(jié)核球表現(xiàn)為圓形或橢圓形好發(fā)于尖后段與背段多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)大小多為2cm～3cm其輪廓多較光滑整齊密度較高而且較均勻空洞者則以厚壁多見可見環(huán)形或斑點(diǎn)鈣化與胸膜間可見粘連帶鄰近的可見衛(wèi)星病灶2020/11/352右下肺結(jié)核球2020/11/353右肺上葉結(jié)核球2020/11/354結(jié)核球2020/11/355右肺上葉結(jié)核球2020/11/356干酪性肺炎

干酪性肺炎以滲出和干酪性病變?yōu)橹鳌６喟l(fā)生在機(jī)體抵抗力極差、對(duì)結(jié)核菌敏感性很高的病人，也可由一般的浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展或支氣管播散所致。2020/11/357干酪性肺炎

在X射線上表現(xiàn)為大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。2020/11/358干酪性肺炎

此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時(shí)可吸收或纖維化，也可演變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。如治療不及時(shí)，病變難以控制，病人可迅速死亡。2020/11/359干酪性肺炎

2020/11/360空洞為主型鎖骨上下區(qū)有不規(guī)則的慢性纖維空洞伴廣泛條索纖維改變和散在新老病灶同側(cè)和／或?qū)?cè)可見支氣管播散病灶同側(cè)肺門上提，肺紋理向下呈垂柳狀多可見胸膜增厚，同側(cè)胸廓顯示塌陷縱隔被牽拉向患側(cè)移位，肋膈角變鈍2020/11/361結(jié)核空洞2020/11/362

干酪性空洞可以呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，其大小為2—3cm。在X射線上表現(xiàn)為空洞壁較厚。2020/11/363干酪性空洞2020/11/364

纖維性空洞亦可呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。洞壁較薄，一般約1—3mm。纖維空洞周圍有條索狀陰影，這些X射線表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是纖維組織的增生。2020/11/365纖維性空洞2020/11/366慢性纖維空洞型肺結(jié)核

此型由浸潤(rùn)型肺結(jié)核及血行播散型肺結(jié)核發(fā)展而來，是結(jié)核性病變?cè)陂L(zhǎng)期發(fā)展過程中時(shí)好時(shí)壞的結(jié)果。在痰中可找到結(jié)核菌，故是結(jié)核病的傳染源之一。2020/11/367慢性纖維空洞型肺結(jié)核

在胸片上可同時(shí)見到結(jié)節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點(diǎn)。在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。2020/11/368慢性纖維空洞型肺結(jié)核

由于廣泛的肺纖維化可引起支氣管扭曲擴(kuò)張和肺血管床的破壞，因此可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病。2020/11/369結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）

結(jié)核性胸膜炎可見于原發(fā)性結(jié)核或繼發(fā)性結(jié)核，它可以因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜，還可是彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反應(yīng)。2020/11/370

當(dāng)胸膜表面僅有少量纖維素滲出時(shí)，可使胸膜發(fā)生增厚粘連。胸下部的胸膜增厚粘連在X射線上僅表現(xiàn)為肋膈角鈍，膈肌運(yùn)動(dòng)受限。當(dāng)胸膜發(fā)生漿液滲出(偶為出血性或化膿性)時(shí)，隨著液體量的多少、有無包裹形成及病變部位的不同，在X射線上可有不同的表現(xiàn)。

2020/11/371左側(cè)胸腔積液2020/11/372胸腔積液2020/11/373水平裂積液2020/11/374右上肺結(jié)核并右肺底積液2020/11/375右包裹性積液2020/11/376肺結(jié)核的不常見影像表現(xiàn)1．直徑大于4cm的結(jié)核瘤：

巨大的干酪性病灶部分呈分葉狀邊緣鄰近胸膜可見粘連可伴放射冠狀索條較容易誤診為肺癌2020/11/3772．肺段或肺葉陰影：

孤立的肺段或肺葉影多見于尖后段或背段也可見于中葉或舌葉密度較均勻或不均勻有時(shí)可見空洞或支擴(kuò)肺段或肺葉體積縮小2020/11/3783．縱隔和／或肺門淋巴結(jié)增大：

①兩側(cè)縱隔淋巴結(jié)增大②肺門及縱隔淋巴結(jié)腫③一側(cè)縱隔淋巴結(jié)腫大④一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大上縱隔淋巴腫為主需與惡性淋巴瘤鑒別兩側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大不易與結(jié)節(jié)病區(qū)別一側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大需與肺癌轉(zhuǎn)移鑒別2020/11/379

增強(qiáng)掃描示隆突下、左肺門多發(fā)腫大融合呈團(tuán)塊影淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化，其內(nèi)為低密度影，左上葉開口處見一外壓性氣管狹窄。左側(cè)管壁光滑，強(qiáng)化后清晰可見。2020/11/380肺結(jié)核的并發(fā)癥

1．肺不張：①腫大的肺門淋巴結(jié)壓迫所致②肺門淋巴結(jié)壞死破入支氣管③支氣管結(jié)核性潰瘍?nèi)庋啃纬?020/11/3812．肺氣腫：①局限性肺氣腫②肺大泡③肺氣囊腫④代償性肺氣腫2020/11/3823．支氣管結(jié)核：①肺內(nèi)的病灶擴(kuò)散侵及支氣管②空洞灶直接侵入引流支氣管③鄰近干酪化淋巴結(jié)直接侵及④結(jié)核桿菌血行播散到支氣管

2020/11/383

右上支氣管見阻塞，其管壁尚