許昌市疾病應(yīng)急救助基金支付申請表

許昌市疾病應(yīng)急救助基金支付申請表申請人（醫(yī)療機構(gòu)）名稱（蓋章）：申請人（醫(yī)療機構(gòu)）聯(lián)系地址：申請人（醫(yī)療機構(gòu)）聯(lián)系電話：填表日期：年月日承諾書我單位在此承諾，我們向市疾病應(yīng)急救助基金支付申請中提供的資料是真實的、準(zhǔn)確的，并鄭重承諾如下：我們在向市疾病應(yīng)急救助基金支付申請中提供的資料均是真實的，如果在審核期間發(fā)現(xiàn)我們提供了虛假材料，我們同意放棄基金支付申請，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時我們也承諾，市疾病應(yīng)急救助基金向我單位支付欠費后，如果又查明患者身份或查實患者有負(fù)擔(dān)能力、有其他支付渠道的，我們會和基金經(jīng)辦管理機構(gòu)及時，并盡力向患者追償欠費，同時，將追回資金退回市疾病應(yīng)急救助基金帳戶。許昌市疾病應(yīng)急救助基金支付申請表醫(yī)療機構(gòu)（蓋章）：患者姓名性別年齡民族常住地址身份證號單位名稱聯(lián)系電話救助類型□身份不明□無負(fù)擔(dān)能力病種門診時間入院時間出院時間醫(yī)藥費用總額其中：欠費金額患者轉(zhuǎn)歸1.普通住院治療2.重癥監(jiān)護治療3.死亡4.出院已支付的費用責(zé)任人：元；基本醫(yī)療保險：□有支付金額：元；□無生育保險：□有支付金額：元；□無工傷保險：□有支付金額：元；□無商業(yè)醫(yī)療保險：□有支付金額：元；□無新農(nóng)合：□有支付金額：元；□無醫(yī)療救助基金：□有支付金額：元；□無城市流浪乞討人員救助專項基金：□有支付金額：元；□無道路交通事故應(yīng)急醫(yī)療救助基金：□有支付金額：元；□無紅十字重特大疾病醫(yī)療救助基金：□有支付金額：元；□無公共衛(wèi)生經(jīng)費：□有支付金額：元；□無其他救助：□有支付金額：元；□無自費：□有支付金額：元；□無注：以上病人信息請醫(yī)療機構(gòu)盡力調(diào)查并填寫，如確實無法獲取，請注明。申請人傷病情況說明（請詳細(xì)描述造成傷病的時間、地點、原由及經(jīng)過等）本人閱讀并知曉疾病應(yīng)急救助制度，并鄭重承諾：本人情況屬于基金救助的對象及范圍。如有弄虛作假，本人愿意承擔(dān)一切后果。病人簽名（手印）：許昌市疾病應(yīng)急救助基金支付申請審批表經(jīng)辦管理機構(gòu)審核意見醫(yī)療機構(gòu)報送資料：□《許昌市疾病應(yīng)急救助基金支付申請表》□患者身份證明證件復(fù)印件或公安部門出具的患者身份核查說明□醫(yī)療機構(gòu)蓋章的醫(yī)療機構(gòu)收費票據(jù)□醫(yī)療費用匯總清單□門、急診患者提供門、急診病歷、急救治療醫(yī)囑單、護理記錄復(fù)印件；住院病人提供住院證、急救治療醫(yī)囑單、住院記錄、護理記錄復(fù)印件□醫(yī)療機構(gòu)銀行賬號信息□低收入家庭患者提供縣級民政部門認(rèn)定并出具的低收入家庭證明□以上資料齊全。（蓋章）年月日民政部門意見患者身份確認(rèn)為：□城鄉(xiāng)低保對象□農(nóng)村“五保”供養(yǎng)對象（蓋章）年月日人力資源社會保障部門意見患者社會醫(yī)療保險類型：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！醭擎?zhèn)居民醫(yī)?！豕ｋU□生育保險（蓋章）年月日衛(wèi)生部門意見患者社會醫(yī)療保險類型：□新農(nóng)合保險□公共衛(wèi)生經(jīng)費（蓋章）年月日公安部門意見患者接受救助類型：□道路交通事故應(yīng)急醫(yī)