正常新生兒及胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒的乳酸測(cè)定

正常新生兒及胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒的乳酸測(cè)定劉曉巍吳連方首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院100006【摘要】目的：乳酸作為無氧代謝的終產(chǎn)物，可直接反應(yīng)缺氧和代謝性酸中毒的程度，應(yīng)用微量乳酸檢測(cè)儀，簡(jiǎn)單易行、需血量少（5ul）。本研究的目的是摸索正常新生兒乳酸的范圍及研究臍動(dòng)脈血乳酸水平與臍血血?dú)獾南嚓P(guān)關(guān)系。方法：對(duì)108例正常新生兒及55例診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒，在建立自主呼吸以前，分別采集臍動(dòng)脈血、臍靜脈血及末梢血，應(yīng)用微量乳酸測(cè)定儀，測(cè)定相應(yīng)的乳酸值，并對(duì)臨床診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒同時(shí)監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血的血?dú)夥治觥＝Y(jié)果：1、108例正常新生兒的乳酸平均范圍分別為臍動(dòng)脈血2.6±1.4mmol/L、臍靜脈血2.3±1.2mmol/L、末梢血2.8±1.3mmol/L。2、55例胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒乳酸平均范圍分別為臍動(dòng)脈血4.3±2.4mmol/L、臍靜脈血3.9±2.1mmol/L、末梢血4.1±2.0mmol/L。3、對(duì)55例可疑胎兒宮內(nèi)窘迫的監(jiān)測(cè)提示，只有13例pH值＜7.20（提示缺氧和酸中毒），其相應(yīng)乳酸范圍分別為臍動(dòng)脈血6.3±2.3mmol/L。4、臍動(dòng)脈血、臍靜脈血及末梢血乳酸值之間的直線相關(guān)關(guān)系明顯，p值＜0.01。5、新生兒的乳酸水平與相應(yīng)的血?dú)夥治霰容^，乳酸分別與pH值、HCO3「、Pco2相關(guān)關(guān)系非常明顯。結(jié)論：1、新生兒臍動(dòng)脈、臍靜脈、末梢血的乳酸值具有明顯的相關(guān)關(guān)系，測(cè)量其一即可代表新生兒的乳酸水平。2、乳酸與pH值、HCO3-呈明顯負(fù)相關(guān)，尤其與pH值呈明顯的直線相關(guān)，可作為代謝性酸中毒的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。3、正常新生兒及第一產(chǎn)程的乳酸界值可為3.0mmol/L，第二產(chǎn)程及缺氧、酸中毒的乳酸界值可為4.7mmol/L，兩者之間則為可疑。【關(guān)鍵詞】 新生兒乳酸胎兒宮內(nèi)窘迫血?dú)夥治鏊嶂卸綥actateLevelsFromNeonatesofNormalorIntrauterineFetalDistress【ABSTRACT】 OBJECTIVE： Lactateacidistheendproductofanaerobicmetabolism,itcanreflectthedegreeofhypoxiaandmetabolic.Micro-lactatemonitorissimpletouse,andonly5ulbloodisneeded.Theobjectiveistofindoutthenormalneonatallactatevalueandthelactatevalue’srelationshipwiththeumbilicalarterybloodgas.METHODS:Thelactateacidvaluesfromumbilicalarteryblood,umbilicalveinbloodandendingbloodof108casesofnormalneonatesand55casesofneonatesdiagnosedwithintrauterinefetaldistressweredetectedbeforetheirselfbreathsettingupwithmicro-lactatemonitor,andwemeasuredumbilicalarterybloodgastotheother55casessimultaneously.RESUITS:1、Theaveragelactateacidvaluesof108casesofnormalneonatesare2.6±1.4mmol/Lfromumbilicalarterybloodand2.3土1.2mmol/Lfromumbilicalveinbloodrespectivelyand2.8±1.3mmol/Lfromendingblood.2、Theaveragelactateacidvaluesof55neonateswithintrauterinedistressare4.3±2.4mmol/Lfromumbilicalarteryblood,3.9±2.1mmol/Lfromumbilicalveinblood,and4.1±2.0mmol/Lfromendingbloodrespectively.＞Throughwehavetestedthe55neonateswithintrauterinedistress,only13valuesofpHarelowto7.20（pointingouthypoxiaandacidaemia）.4、Thelactatevaluesofumbilicalarteryblood、umbilicalveinbloodandumbilicalveinbloodhavedeeplylinearcorrelationwitheachother.5Comparingwithbloodgas,theneonatelactatevaluessignificantlycorrelatewiththevaluesofpH、HCO3一、Pco2.Conclusions1、Theneonatelactatevalueshavecorrelationwithumbilicalarteryblood,umbilicalveinblood,andendingblood.Oneofthemcanrepresentthelevelofneonatelactateacid.2、ThelactatevalueshavesignificantnegativecorrelationwiththevaluesofpHandHCO3-,andespeciallyhavelinearcorrelationwithpH.Thus,thelactatevaluescanbeestimatedastheguidelineofmetabolicacidosis.3、Thecut-offvalueoflactateofnormalneonatesandthe1ststageis3.0mmol/L,theoneinthe2ndstageandinneonateswithhypoxiaandacidaemiais4.7mmol/L,thevaluesbetween3.0mmol/Land4.7mmol/Lareconsidereddoubtful.【KeyWords】Neonate;Lactate;Fetaldistress;Bloodgasanalysis；acidosis胎兒在宮內(nèi)因種種因素導(dǎo)致供氧障礙，胎兒由此發(fā)生一系列代償變化，甚至最終因缺氧嚴(yán)重而失代償，發(fā)生缺血缺氧性腦病，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，少數(shù)發(fā)生胎死宮內(nèi)。因而胎兒宮內(nèi)窘迫目前已成為圍產(chǎn)死亡和圍產(chǎn)病率的主要原因。胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷國(guó)內(nèi)外無確切的指標(biāo)，國(guó)內(nèi)常應(yīng)用胎兒心電監(jiān)護(hù)儀，但異常圖形的假陽(yáng)性率很高，由于“過度診斷”在某種程度上使剖宮產(chǎn)率上升。生物化學(xué)方法的監(jiān)測(cè)方法——胎兒頭皮血血?dú)獾臏y(cè)定、胎兒氧飽和度的測(cè)定及組織pH值的測(cè)定等因條件不具備而未開展。本研究用微量測(cè)定儀測(cè)定臍血乳酸水平，評(píng)估它對(duì)了解胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的價(jià)值乳酸是無氧代謝的終產(chǎn)物，在缺氧或氧供不足時(shí)，葡萄糖分解生成丙酮酸并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為乳酸和H+，同時(shí)生成2分子ATP。因此乳酸水平可直接反應(yīng)缺氧和代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度，并為評(píng)估新生兒預(yù)后提供了可靠的依據(jù)。微量乳酸測(cè)定儀應(yīng)用簡(jiǎn)便，需血量少（僅需5ul血標(biāo)本），在臨床應(yīng)用范圍較廣泛。但國(guó)外各家報(bào)道的新生兒乳酸正常范圍相差較大（均數(shù)值從1.87?3.50mmol/L不等），國(guó)內(nèi)均參考國(guó)外的相應(yīng)報(bào)道，本課題摸索正常新生兒乳酸水平，并探討不同程度的胎兒宮內(nèi)缺氧相關(guān)的乳酸水平對(duì)象與方法一、 研究對(duì)象選擇在北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生的無宮內(nèi)窘迫及窒息的足月新生兒108例。初產(chǎn)婦96例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，孕婦平均年齡28.6歲，平均分娩孕周38.8周，自娩61例，計(jì)劃剖宮產(chǎn)47例。同期間臨床上診斷胎兒宮內(nèi)窘迫55例（包括羊水111°污染、胎心監(jiān)護(hù)異常如延長(zhǎng)減速及重度可變減等）。初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，孕婦平均年齡29.6歲，平均分娩孕周38.3周，陰道分娩34例，剖宮產(chǎn)21例。胎兒宮內(nèi)窘迫組中羊水111°污染17例、胎心監(jiān)護(hù)異常38例（5例為同時(shí)存在羊水111°污染及胎心監(jiān)護(hù)異常）、B超提示臍血流B=0為2例（均為重度妊高征病例）、新生兒窒息6例（輕度窒息3例、重度窒息3例，其中合并其他異常3例）。正常組與胎兒宮內(nèi)窘迫組之間分娩孕周、年齡無明顯差異，兩組間自娩與剖宮產(chǎn)比例也無差異。二、 測(cè)定方法新生兒娩出后，在建立自主呼吸以前，夾取臍帶約10cm，分別采集臍動(dòng)脈、臍靜脈血，并采集新生兒足跟末梢血，應(yīng)用微量乳酸測(cè)定儀（僅需5ul血標(biāo)本），測(cè)定相應(yīng)乳酸值。對(duì)診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒行相應(yīng)臍動(dòng)脈、臍靜脈、末梢血乳酸測(cè)定的同時(shí)，即刻行臍動(dòng)脈血的血?dú)夥治?。三?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用社會(huì)科學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用兩組獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)、一元線性相關(guān)與回歸、多元相關(guān)分析及多元線性相關(guān)分析。當(dāng)pV0.05有顯著性差異，當(dāng)pV0.01則有非常顯著性差異。結(jié)果一、正常新生兒乳酸測(cè)定108例均為無臨床胎兒宮內(nèi)窘迫征象、出生時(shí)Apgar評(píng)分N7的新生兒（新生兒體重均在正常范圍內(nèi)），臍動(dòng)脈血平均乳酸值為2.6±1.4mmol/L、臍靜脈血平均乳酸值為2.3±1.2mmol/L、末梢血的平均乳酸值為2.8±1.3mmol/L。臍動(dòng)脈血與臍靜脈血、末梢血的乳酸水平呈明顯的直線相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.9374、0.7864，p值V0.01，監(jiān)測(cè)其一即可。乳酸值最高為6.8mmol/L,新生兒體重為3150g,二程時(shí)間為50分鐘，分娩前無缺氧表現(xiàn)，新生兒生后不安靜，后診斷為新生兒濕肺，預(yù)后良好。二、胎兒宮內(nèi)窘迫組55例乳酸值55例臨床診斷胎兒宮內(nèi)窘迫(包括羊水111°污染、胎心監(jiān)護(hù)異常如延長(zhǎng)減速及重度可變減等)的新生兒進(jìn)行臍動(dòng)脈、臍靜脈、末梢血乳酸值的測(cè)定及臍動(dòng)脈血血?dú)夥治?。見表表、可疑胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒乳酸值分娩方式例數(shù)血?dú)夥治鋈樗嶂?mmol/L)PH值P°2mmHgPco2mmHg—hco3mmol/L臍動(dòng)脈臍靜脈末梢血X±SD+1SDX±SDX±SD陰道分娩347.18±0.0616.3±6.160.9±20.222±55.1±1.76.84.6±2.14.7±2.0剖宮產(chǎn)217.27±0.0816.6±9.962.6±11.826±63.0±2.75.72.5±1.92.9±1.8合計(jì)557.21±0.0916.7±7.863.0±5.424±54.3±2.46.53.9±2.14.1±2.0通過對(duì)臍動(dòng)脈血乳酸值與相應(yīng)pH值、Po2、Pco2、HCO3-的相關(guān)關(guān)系統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，表明乳酸值與HCO3-、Pco2、pH值關(guān)系密切，p值均V0.01，而與Po2無明顯相關(guān)關(guān)系，其中乳酸值與pH值呈明顯負(fù)相關(guān)(r=—0.82)。詳見表。表、乳酸與pH值、Po2、Pco2、HCO3-的相關(guān)關(guān)系—— 2———2-— 3 pHHCO3-Pco 2 Po 2—P值0.0000.0060.0000.631r值—0.8223—0.47180.58850.086934例陰道分娩中，乳酸值＞+1SD(6.8mmol/L)且V+2SD(8.5mmol/L)為5例，均因胎心監(jiān)護(hù)異常診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，其中5例為重度可變減，發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常到分娩時(shí)間為20~35分鐘。乳酸值＞+2SD(8.5mmol/L)為2例，其中1例為延長(zhǎng)減速，另1例為重度可變減，發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護(hù)異常到分娩時(shí)間為25~30分鐘；21例剖宮產(chǎn)組中，乳酸值＞+1SD(5.7mmol/L)為3例，其中2例為重度妊高征，B超提示臍血流異常(B=0)，另1例為重度可變減。有1例乳酸值〉+2SD(8.4mmol/L)。臍動(dòng)脈血pH值界于7.20?7.25時(shí)，相應(yīng)的臍動(dòng)脈血乳酸值為3.9土1.7mmol/L，臍動(dòng)脈血pH值界于7.10?7.20時(shí)，相應(yīng)的乳酸值為6.0±2.8mmol/L，臍動(dòng)脈血pH值小于7.10時(shí)，相應(yīng)的乳酸值為7.7±0.9mmol/L。對(duì)55例可疑胎兒宮內(nèi)窘迫的監(jiān)測(cè)提示，只有13例pH值^7.20(提示缺氧和酸中毒），其中4例新生兒輕度窒息、2例重度窒息。臍動(dòng)脈血乳酸值為6.3土2.3mmol/L,pH值為7.12土0.08。此13例中，僅1例為羊水111°污染（A/B值增高，重度妊高征、早產(chǎn)），其余均為胎心監(jiān)護(hù)異常，1例為延長(zhǎng)減速，11例為重度可變減速。三、正常新生兒組與胎兒宮內(nèi)窘迫組之間乳酸的比較正常新生兒與宮內(nèi)窘迫新生兒兩組間的乳酸值具有明顯差異，P值＜0.01。兩組中的經(jīng)陰道分娩的新生兒乳酸值均較高，但兩者間無明顯差異，P值＞0.05。兩組間剖宮產(chǎn)間比較具有明顯差異，p值＜0.01。詳見表胎兒宮內(nèi)窘迫組新生兒臍動(dòng)脈血乳酸最高為12.2mmol/L，pH值為7.10，為重度妊高征、B=0、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限，Apgar評(píng)分為7分、9分、9分，后診斷為新生兒缺血缺氧性腦病。表、正常新生兒組與胎兒宮內(nèi)窘迫組乳酸值（mmol/L）陰道分娩剖宮產(chǎn)合計(jì)X土SD+1SDX±SD+1SDX±SD+1SD正常新生兒組3.4±1.34.71.6±0.52.12.6±1.44.0胎兒宮內(nèi)窘迫組5.1±1.76.83.0±2.75.74.3±2.45.7討論一、 胎兒宮內(nèi)缺氧與乳酸代謝胎兒氧的供應(yīng)來自母體，氣體交換的速度和交換量取決于臍血和母血中氣體分壓的差別，正常胎兒臍動(dòng)脈Po2及血氧含量，均明顯低于母體。但由于胎兒的心排血量及血紅蛋白對(duì)氧的親和力比母體高，在正常情況下不產(chǎn)生缺氧現(xiàn)象［1］。胎兒的能量代謝主要依賴于葡萄糖。在正常情況下，有足夠的氧供應(yīng)給胎兒時(shí)，產(chǎn)生的是有氧代謝。葡萄糖是按糖分解途徑代謝的，產(chǎn)生的能量是以三磷酸腺苷（ATP）形式存在，同時(shí)產(chǎn)生二氧化碳和水。這些代謝產(chǎn)物是很容易通過胎盤清除出胎兒循環(huán)的。當(dāng)氧的供應(yīng)少于胎兒的需要時(shí)，胎兒就會(huì)產(chǎn)生無氧代謝，無氧代謝的產(chǎn)物卻是H妹口乳酸，它們也是通過胎盤清除出胎兒循環(huán)的，但清除速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于CO2和h2o。乳酸是通過糖代謝的替代途徑產(chǎn)生的，當(dāng)缺氧導(dǎo)致過量的還原性的3-磷酸甘油醛脫氫酶（NADH）蓄積時(shí)就激活了此代謝通道。過量的乳酸蓄積是缺氧嚴(yán)重程度的敏感、早期、定量指標(biāo)⑵。在分娩過程中，胎兒處于獨(dú)特的容易受傷害的境地。在臨床上常應(yīng)用胎兒心電監(jiān)護(hù)來監(jiān)測(cè)胎兒狀況，但異常圖形的假陽(yáng)性率很高，以至目前“過度診斷”在某種程度上使剖宮產(chǎn)率上升⑶。同時(shí)在新生兒階段，由發(fā)生缺氧/缺血到發(fā)生再灌注損傷的間隔非常短暫，應(yīng)爭(zhēng)取在發(fā)生缺血/缺氧損傷后的2~6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行必要的干預(yù)囹，因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診斷胎兒宮內(nèi)缺氧及其程度是十分關(guān)鍵的。頭皮血的血?dú)夥治鲚^好的反應(yīng)了胎兒缺氧及酸中毒的程度，但需血量多（30?50ul），損傷比較大，在國(guó)內(nèi)尚不能廣泛開展。應(yīng)用微量乳酸測(cè)定儀行乳酸測(cè)定，不僅能早期診斷及判斷缺氧程度，且應(yīng)用方便，需血量少，對(duì)胎兒的損傷小。國(guó)內(nèi)已有報(bào)道，在第二產(chǎn)程中進(jìn)行胎兒頭皮血乳酸測(cè)定。二、 乳酸的測(cè)定——現(xiàn)狀乳酸在血漿和紅細(xì)胞中的分配是不均勻的，因此由于血樣的采集及測(cè)定方法的不同，各家報(bào)道的乳酸界值相差較大⑸。相關(guān)報(bào)道有關(guān)臍血及頭皮血乳酸值差異較大。頭皮血從1.24?3.0mmol/L不等。Nordstrom等通過對(duì)177例異常CTG及64例正常CTG胎兒的比較監(jiān)測(cè)中，以超過正常CTG胎兒頭皮血乳酸值第99位百分?jǐn)?shù)，即＞3.08mmol/L為胎兒缺氧的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以其95%?99%即2.90?3.08mmol/L為可疑胎兒缺氧⑹。Westgren通過對(duì)341例異常CTG產(chǎn)婦胎兒頭皮血乳酸及pH的監(jiān)測(cè)，建議以99%的上限值4.20mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)［7］。而Kruger-K等通過對(duì)1709例異常CTG的胎兒頭皮血監(jiān)測(cè)，將界值定為4.8mmol/L［8］。Smith測(cè)定了306例胎兒頭皮血，將其界值定為3.3mmol/L［9］。臍血乳酸的均數(shù)值從1.87?3.50mmol/L不等。Western在對(duì)3932例新生兒臍動(dòng)脈血的測(cè)定中，以3.2mmol/L作為乳酸監(jiān)測(cè)的界值［1。］。Ruth等在對(duì)931例嬰兒的研究中，以x±2S.D作為界值（陰道分娩者2.9±2.4mmol/L，選擇性剖宮產(chǎn)為2.0±1.2mmol/L），Sudian和Yong在對(duì)468例嬰兒的研究中，將3.69mmol/L作為界值。三、胎兒乳酸值的界定通過對(duì)108例正常新生兒的臍動(dòng)脈、臍靜脈、末梢血的乳酸測(cè)定，表明三者之間有明顯的相關(guān)關(guān)系，測(cè)量其一即可。對(duì)新生兒監(jiān)測(cè)末梢血乳酸，即可代表宮內(nèi)情況，并對(duì)新生兒管理提供了有用的數(shù)據(jù)。在產(chǎn)程中對(duì)胎兒頭皮血乳酸的測(cè)定可以監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的狀況，優(yōu)于臍血乳酸的測(cè)定。由于所需血量較少，在宮口擴(kuò)張較小時(shí)，即可采集血樣測(cè)定。王小青等對(duì)41例正常胎兒在二程進(jìn)行了頭皮血乳酸的測(cè)定，為3.7±1.9mmol/L，與本組結(jié)果相近。對(duì)108例正常新生兒的乳酸測(cè)定顯示，剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組之間乳酸差異較大。陰道分娩組新生兒乳酸水平高可能是因?yàn)樾律鷥涸趯m內(nèi)經(jīng)過不斷的宮縮刺激，在產(chǎn)程二程末期可存在輕度的代謝性酸中毒和輕度的低氧血癥有關(guān)。這與胎兒在分娩過程中，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，pH值有所下降［11］，至二程末期最低相對(duì)應(yīng)的，有關(guān)報(bào)道臍動(dòng)脈血的血?dú)夥治鰌H值為7.21?7.32。對(duì)于乳酸測(cè)定，確定其上限值更有意義，因正常組中經(jīng)陰道分娩的新生兒乳酸值較高，可能存在輕度的代謝性酸中毒，故以正常組中計(jì)劃剖宮產(chǎn)的新生兒臍動(dòng)脈血乳酸為標(biāo)準(zhǔn)，+2SD的上限值為2.6mmol/L，其上限的99%可信限為3.0mmol/L，并通過臍動(dòng)脈血乳酸與相應(yīng)pH值比較，當(dāng)臍動(dòng)脈血乳酸值V3.0mmol/L時(shí)，相應(yīng)的pH值均＞7.25，故可考慮將3.0mmol/L作為新生兒及第一產(chǎn)程中胎兒的界值。正常新生兒中的自娩組臍動(dòng)脈血乳酸+1SD的上限值為4.7mmol/L，胎兒窘迫組中臍動(dòng)脈血乳酸N4.7mmol/L為15例，其中只有2例pH值＞7.20，余13例均＜7.20，可將4.7mmol/L作為二程及明顯缺氧、代謝性酸中毒的界值。新生兒臍動(dòng)脈血pH值能客觀的評(píng)價(jià)胎兒在出生時(shí)的酸中毒狀況。有研究表明高危新生兒出生時(shí)臍血的乳酸值與預(yù)后有關(guān)［12］，臍動(dòng)脈血乳酸與pH值、剩余堿密切相關(guān)，乳酸的測(cè)定更直接的反映新生兒出生時(shí)的代謝性酸堿狀況，而乳酸的測(cè)定對(duì)標(biāo)本的要求少且簡(jiǎn)單，故臍動(dòng)脈血乳酸和pH值同樣有意義，且更易測(cè)定，可應(yīng)用于臨床工作中。參考文獻(xiàn)1、 王小青，王慶霞，劉曉梅.胎兒頭皮血乳酸測(cè)定在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥雜志,2002,28(5):372-373.2、 NordstromL,ChuaS,RoyA,etal.Lactate,lactate/pyruvateratioandcatecholamineinterrelationsincordbloodatdeliveryincomplicatedpregnancies.EarlyHumDev(Ireland),1998,52:87-94.3、 MartinCBJr.E1ecbonicfetalmonitoring：abriefsummaryofitsdevelopment，problemsandprospects.EurJObstetGynecolReportBiol,1998Jun,78:133-40.4、 JeffreyM,Perlman,M.B.Markersofasphyxiaandneonatalbraininjury.NewEnglandJofMed1999.29:364-365.5、 FoxdalP,SjodinB,RudstamH,etal.Lactateconcentrationdifferencesinplasma,wholeblood,capillaryfingerbloodanderythrocytesduringsubmaximalgrad