正常新生兒及胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒的乳酸測定

正常新生兒及胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒的乳酸測定劉曉巍吳連方首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院100006【摘要】目的：乳酸作為無氧代謝的終產(chǎn)物，可直接反應(yīng)缺氧和代謝性酸中毒的程度，應(yīng)用微量乳酸檢測儀，簡單易行、需血量少（5ul）。本研究的目的是摸索正常新生兒乳酸的范圍及研究臍動脈血乳酸水平與臍血血氣的相關(guān)關(guān)系。方法：對108例正常新生兒及55例診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒，在建立自主呼吸以前，分別采集臍動脈血、臍靜脈血及末梢血，應(yīng)用微量乳酸測定儀，測定相應(yīng)的乳酸值，并對臨床診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒同時監(jiān)測臍動脈血的血氣分析。結(jié)果：1、108例正常新生兒的乳酸平均范圍分別為臍動脈血2.6±1.4mmol/L、臍靜脈血2.3±1.2mmol/L、末梢血2.8±1.3mmol/L。2、55例胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒乳酸平均范圍分別為臍動脈血4.3±2.4mmol/L、臍靜脈血3.9±2.1mmol/L、末梢血4.1±2.0mmol/L。3、對55例可疑胎兒宮內(nèi)窘迫的監(jiān)測提示，只有13例pH值＜7.20（提示缺氧和酸中毒），其相應(yīng)乳酸范圍分別為臍動脈血6.3±2.3mmol/L。4、臍動脈血、臍靜脈血及末梢血乳酸值之間的直線相關(guān)關(guān)系明顯，p值＜0.01。5、新生兒的乳酸水平與相應(yīng)的血氣分析比較，乳酸分別與pH值、HCO3「、Pco2相關(guān)關(guān)系非常明顯。結(jié)論：1、新生兒臍動脈、臍靜脈、末梢血的乳酸值具有明顯的相關(guān)關(guān)系，測量其一即可代表新生兒的乳酸水平。2、乳酸與pH值、HCO3-呈明顯負(fù)相關(guān)，尤其與pH值呈明顯的直線相關(guān)，可作為代謝性酸中毒的監(jiān)測指標(biāo)。3、正常新生兒及第一產(chǎn)程的乳酸界值可為3.0mmol/L，第二產(chǎn)程及缺氧、酸中毒的乳酸界值可為4.7mmol/L，兩者之間則為可疑。【關(guān)鍵詞】 新生兒乳酸胎兒宮內(nèi)窘迫血氣分析酸中毒LactateLevelsFromNeonatesofNormalorIntrauterineFetalDistress【ABSTRACT】 OBJECTIVE： Lactateacidistheendproductofanaerobicmetabolism,itcanreflectthedegreeofhypoxiaandmetabolic.Micro-lactatemonitorissimpletouse,andonly5ulbloodisneeded.Theobjectiveistofindoutthenormalneonatallactatevalueandthelactatevalue’srelationshipwiththeumbilicalarterybloodgas.METHODS:Thelactateacidvaluesfromumbilicalarteryblood,umbilicalveinbloodandendingbloodof108casesofnormalneonatesand55casesofneonatesdiagnosedwithintrauterinefetaldistressweredetectedbeforetheirselfbreathsettingupwithmicro-lactatemonitor,andwemeasuredumbilicalarterybloodgastotheother55casessimultaneously.RESUITS:1、Theaveragelactateacidvaluesof108casesofnormalneonatesare2.6±1.4mmol/Lfromumbilicalarterybloodand2.3土1.2mmol/Lfromumbilicalveinbloodrespectivelyand2.8±1.3mmol/Lfromendingblood.2、Theaveragelactateacidvaluesof55neonateswithintrauterinedistressare4.3±2.4mmol/Lfromumbilicalarteryblood,3.9±2.1mmol/Lfromumbilicalveinblood,and4.1±2.0mmol/Lfromendingbloodrespectively.＞Throughwehavetestedthe55neonateswithintrauterinedistress,only13valuesofpHarelowto7.20（pointingouthypoxiaandacidaemia）.4、Thelactatevaluesofumbilicalarteryblood、umbilicalveinbloodandumbilicalveinbloodhavedeeplylinearcorrelationwitheachother.5Comparingwithbloodgas,theneonatelactatevaluessignificantlycorrelatewiththevaluesofpH、HCO3一、Pco2.Conclusions1、Theneonatelactatevalueshavecorrelationwithumbilicalarteryblood,umbilicalveinblood,andendingblood.Oneofthemcanrepresentthelevelofneonatelactateacid.2、ThelactatevalueshavesignificantnegativecorrelationwiththevaluesofpHandHCO3-,andespeciallyhavelinearcorrelationwithpH.Thus,thelactatevaluescanbeestimatedastheguidelineofmetabolicacidosis.3、Thecut-offvalueoflactateofnormalneonatesandthe1ststageis3.0mmol/L,theoneinthe2ndstageandinneonateswithhypoxiaandacidaemiais4.7mmol/L,thevaluesbetween3.0mmol/Land4.7mmol/Lareconsidereddoubtful.【KeyWords】Neonate;Lactate;Fetaldistress;Bloodgasanalysis；acidosis胎兒在宮內(nèi)因種種因素導(dǎo)致供氧障礙，胎兒由此發(fā)生一系列代償變化，甚至最終因缺氧嚴(yán)重而失代償，發(fā)生缺血缺氧性腦病，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，少數(shù)發(fā)生胎死宮內(nèi)。因而胎兒宮內(nèi)窘迫目前已成為圍產(chǎn)死亡和圍產(chǎn)病率的主要原因。胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷國內(nèi)外無確切的指標(biāo)，國內(nèi)常應(yīng)用胎兒心電監(jiān)護儀，但異常圖形的假陽性率很高，由于“過度診斷”在某種程度上使剖宮產(chǎn)率上升。生物化學(xué)方法的監(jiān)測方法——胎兒頭皮血血氣的測定、胎兒氧飽和度的測定及組織pH值的測定等因條件不具備而未開展。本研究用微量測定儀測定臍血乳酸水平，評估它對了解胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的價值乳酸是無氧代謝的終產(chǎn)物，在缺氧或氧供不足時，葡萄糖分解生成丙酮酸并進一步轉(zhuǎn)化為乳酸和H+，同時生成2分子ATP。因此乳酸水平可直接反應(yīng)缺氧和代謝性酸中毒的嚴(yán)重程度，并為評估新生兒預(yù)后提供了可靠的依據(jù)。微量乳酸測定儀應(yīng)用簡便，需血量少（僅需5ul血標(biāo)本），在臨床應(yīng)用范圍較廣泛。但國外各家報道的新生兒乳酸正常范圍相差較大（均數(shù)值從1.87?3.50mmol/L不等），國內(nèi)均參考國外的相應(yīng)報道，本課題摸索正常新生兒乳酸水平，并探討不同程度的胎兒宮內(nèi)缺氧相關(guān)的乳酸水平對象與方法一、 研究對象選擇在北京婦產(chǎn)醫(yī)院出生的無宮內(nèi)窘迫及窒息的足月新生兒108例。初產(chǎn)婦96例，經(jīng)產(chǎn)婦12例，孕婦平均年齡28.6歲，平均分娩孕周38.8周，自娩61例，計劃剖宮產(chǎn)47例。同期間臨床上診斷胎兒宮內(nèi)窘迫55例（包括羊水111°污染、胎心監(jiān)護異常如延長減速及重度可變減等）。初產(chǎn)婦44例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，孕婦平均年齡29.6歲，平均分娩孕周38.3周，陰道分娩34例，剖宮產(chǎn)21例。胎兒宮內(nèi)窘迫組中羊水111°污染17例、胎心監(jiān)護異常38例（5例為同時存在羊水111°污染及胎心監(jiān)護異常）、B超提示臍血流B=0為2例（均為重度妊高征病例）、新生兒窒息6例（輕度窒息3例、重度窒息3例，其中合并其他異常3例）。正常組與胎兒宮內(nèi)窘迫組之間分娩孕周、年齡無明顯差異，兩組間自娩與剖宮產(chǎn)比例也無差異。二、 測定方法新生兒娩出后，在建立自主呼吸以前，夾取臍帶約10cm，分別采集臍動脈、臍靜脈血，并采集新生兒足跟末梢血，應(yīng)用微量乳酸測定儀（僅需5ul血標(biāo)本），測定相應(yīng)乳酸值。對診斷胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒行相應(yīng)臍動脈、臍靜脈、末梢血乳酸測定的同時，即刻行臍動脈血的血氣分析。三、 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用社會科學(xué)統(tǒng)計軟件包SPSS對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用兩組獨立樣本的t檢驗、一元線性相關(guān)與回歸、多元相關(guān)分析及多元線性相關(guān)分析。當(dāng)pV0.05有顯著性差異，當(dāng)pV0.01則有非常顯著性差異。結(jié)果一、正常新生兒乳酸測定108例均為無臨床胎兒宮內(nèi)窘迫征象、出生時Apgar評分N7的新生兒（新生兒體重均在正常范圍內(nèi)），臍動脈血平均乳酸值為2.6±1.4mmol/L、臍靜脈血平均乳酸值為2.3±1.2mmol/L、末梢血的平均乳酸值為2.8±1.3mmol/L。臍動脈血與臍靜脈血、末梢血的乳酸水平呈明顯的直線相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.9374、0.7864，p值V0.01，監(jiān)測其一即可。乳酸值最高為6.8mmol/L,新生兒體重為3150g,二程時間為50分鐘，分娩前無缺氧表現(xiàn)，新生兒生后不安靜，后診斷為新生兒濕肺，預(yù)后良好。二、胎兒宮內(nèi)窘迫組55例乳酸值55例臨床診斷胎兒宮內(nèi)窘迫(包括羊水111°污染、胎心監(jiān)護異常如延長減速及重度可變減等)的新生兒進行臍動脈、臍靜脈、末梢血乳酸值的測定及臍動脈血血氣分析。見表表、可疑胎兒宮內(nèi)窘迫的新生兒乳酸值分娩方式例數(shù)血氣分析乳酸值(mmol/L)PH值P°2mmHgPco2mmHg—hco3mmol/L臍動脈臍靜脈末梢血X±SD+1SDX±SDX±SD陰道分娩347.18±0.0616.3±6.160.9±20.222±55.1±1.76.84.6±2.14.7±2.0剖宮產(chǎn)217.27±0.0816.6±9.962.6±11.826±63.0±2.75.72.5±1.92.9±1.8合計557.21±0.0916.7±7.863.0±5.424±54.3±2.46.53.9±2.14.1±2.0通過對臍動脈血乳酸值與相應(yīng)pH值、Po2、Pco2、HCO3-的相關(guān)關(guān)系統(tǒng)計學(xué)分析，表明乳酸值與HCO3-、Pco2、pH值關(guān)系密切，p值均V0.01，而與Po2無明顯相關(guān)關(guān)系，其中乳酸值與pH值呈明顯負(fù)相關(guān)(r=—0.82)。詳見表。表、乳酸與pH值、Po2、Pco2、HCO3-的相關(guān)關(guān)系—— 2———2-— 3 pHHCO3-Pco 2 Po 2—P值0.0000.0060.0000.631r值—0.8223—0.47180.58850.086934例陰道分娩中，乳酸值＞+1SD(6.8mmol/L)且V+2SD(8.5mmol/L)為5例，均因胎心監(jiān)護異常診斷胎兒宮內(nèi)窘迫，其中5例為重度可變減，發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護異常到分娩時間為20~35分鐘。乳酸值＞+2SD(8.5mmol/L)為2例，其中1例為延長減速，另1例為重度可變減，發(fā)現(xiàn)胎心監(jiān)護異常到分娩時間為25~30分鐘；21例剖宮產(chǎn)組中，乳酸值＞+1SD(5.7mmol/L)為3例，其中2例為重度妊高征，B超提示臍血流異常(B=0)，另1例為重度可變減。有1例乳酸值〉+2SD(8.4mmol/L)。臍動脈血pH值界于7.20?7.25時，相應(yīng)的臍動脈血乳酸值為3.9土1.7mmol/L，臍動脈血pH值界于7.10?7.20時，相應(yīng)的乳酸值為6.0±2.8mmol/L，臍動脈血pH值小于7.10時，相應(yīng)的乳酸值為7.7±0.9mmol/L。對55例可疑胎兒宮內(nèi)窘迫的監(jiān)測提示，只有13例pH值^7.20(提示缺氧和酸中毒），其中4例新生兒輕度窒息、2例重度窒息。臍動脈血乳酸值為6.3土2.3mmol/L,pH值為7.12土0.08。此13例中，僅1例為羊水111°污染（A/B值增高，重度妊高征、早產(chǎn)），其余均為胎心監(jiān)護異常，1例為延長減速，11例為重度可變減速。三、正常新生兒組與胎兒宮內(nèi)窘迫組之間乳酸的比較正常新生兒與宮內(nèi)窘迫新生兒兩組間的乳酸值具有明顯差異，P值＜0.01。兩組中的經(jīng)陰道分娩的新生兒乳酸值均較高，但兩者間無明顯差異，P值＞0.05。兩組間剖宮產(chǎn)間比較具有明顯差異，p值＜0.01。詳見表胎兒宮內(nèi)窘迫組新生兒臍動脈血乳酸最高為12.2mmol/L，pH值為7.10，為重度妊高征、B=0、胎兒生長發(fā)育受限，Apgar評分為7分、9分、9分，后診斷為新生兒缺血缺氧性腦病。表、正常新生兒組與胎兒宮內(nèi)窘迫組乳酸值（mmol/L）陰道分娩剖宮產(chǎn)合計X土SD+1SDX±SD+1SDX±SD+1SD正常新生兒組3.4±1.34.71.6±0.52.12.6±1.44.0胎兒宮內(nèi)窘迫組5.1±1.76.83.0±2.75.74.3±2.45.7討論一、 胎兒宮內(nèi)缺氧與乳酸代謝胎兒氧的供應(yīng)來自母體，氣體交換的速度和交換量取決于臍血和母血中氣體分壓的差別，正常胎兒臍動脈Po2及血氧含量，均明顯低于母體。但由于胎兒的心排血量及血紅蛋白對氧的親和力比母體高，在正常情況下不產(chǎn)生缺氧現(xiàn)象［1］。胎兒的能量代謝主要依賴于葡萄糖。在正常情況下，有足夠的氧供應(yīng)給胎兒時，產(chǎn)生的是有氧代謝。葡萄糖是按糖分解途徑代謝的，產(chǎn)生的能量是以三磷酸腺苷（ATP）形式存在，同時產(chǎn)生二氧化碳和水。這些代謝產(chǎn)物是很容易通過胎盤清除出胎兒循環(huán)的。當(dāng)氧的供應(yīng)少于胎兒的需要時，胎兒就會產(chǎn)生無氧代謝，無氧代謝的產(chǎn)物卻是H妹口乳酸，它們也是通過胎盤清除出胎兒循環(huán)的，但清除速度遠遠低于CO2和h2o。乳酸是通過糖代謝的替代途徑產(chǎn)生的，當(dāng)缺氧導(dǎo)致過量的還原性的3-磷酸甘油醛脫氫酶（NADH）蓄積時就激活了此代謝通道。過量的乳酸蓄積是缺氧嚴(yán)重程度的敏感、早期、定量指標(biāo)⑵。在分娩過程中，胎兒處于獨特的容易受傷害的境地。在臨床上常應(yīng)用胎兒心電監(jiān)護來監(jiān)測胎兒狀況，但異常圖形的假陽性率很高，以至目前“過度診斷”在某種程度上使剖宮產(chǎn)率上升⑶。同時在新生兒階段，由發(fā)生缺氧/缺血到發(fā)生再灌注損傷的間隔非常短暫，應(yīng)爭取在發(fā)生缺血/缺氧損傷后的2~6小時內(nèi)進行必要的干預(yù)囹，因此及時發(fā)現(xiàn)和診斷胎兒宮內(nèi)缺氧及其程度是十分關(guān)鍵的。頭皮血的血氣分析較好的反應(yīng)了胎兒缺氧及酸中毒的程度，但需血量多（30?50ul），損傷比較大，在國內(nèi)尚不能廣泛開展。應(yīng)用微量乳酸測定儀行乳酸測定，不僅能早期診斷及判斷缺氧程度，且應(yīng)用方便，需血量少，對胎兒的損傷小。國內(nèi)已有報道，在第二產(chǎn)程中進行胎兒頭皮血乳酸測定。二、 乳酸的測定——現(xiàn)狀乳酸在血漿和紅細(xì)胞中的分配是不均勻的，因此由于血樣的采集及測定方法的不同，各家報道的乳酸界值相差較大⑸。相關(guān)報道有關(guān)臍血及頭皮血乳酸值差異較大。頭皮血從1.24?3.0mmol/L不等。Nordstrom等通過對177例異常CTG及64例正常CTG胎兒的比較監(jiān)測中，以超過正常CTG胎兒頭皮血乳酸值第99位百分?jǐn)?shù)，即＞3.08mmol/L為胎兒缺氧的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以其95%?99%即2.90?3.08mmol/L為可疑胎兒缺氧⑹。Westgren通過對341例異常CTG產(chǎn)婦胎兒頭皮血乳酸及pH的監(jiān)測，建議以99%的上限值4.20mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)［7］。而Kruger-K等通過對1709例異常CTG的胎兒頭皮血監(jiān)測，將界值定為4.8mmol/L［8］。Smith測定了306例胎兒頭皮血，將其界值定為3.3mmol/L［9］。臍血乳酸的均數(shù)值從1.87?3.50mmol/L不等。Western在對3932例新生兒臍動脈血的測定中，以3.2mmol/L作為乳酸監(jiān)測的界值［1。］。Ruth等在對931例嬰兒的研究中，以x±2S.D作為界值（陰道分娩者2.9±2.4mmol/L，選擇性剖宮產(chǎn)為2.0±1.2mmol/L），Sudian和Yong在對468例嬰兒的研究中，將3.69mmol/L作為界值。三、胎兒乳酸值的界定通過對108例正常新生兒的臍動脈、臍靜脈、末梢血的乳酸測定，表明三者之間有明顯的相關(guān)關(guān)系，測量其一即可。對新生兒監(jiān)測末梢血乳酸，即可代表宮內(nèi)情況，并對新生兒管理提供了有用的數(shù)據(jù)。在產(chǎn)程中對胎兒頭皮血乳酸的測定可以監(jiān)測胎兒在宮內(nèi)的狀況，優(yōu)于臍血乳酸的測定。由于所需血量較少，在宮口擴張較小時，即可采集血樣測定。王小青等對41例正常胎兒在二程進行了頭皮血乳酸的測定，為3.7±1.9mmol/L，與本組結(jié)果相近。對108例正常新生兒的乳酸測定顯示，剖宮產(chǎn)組與陰道分娩組之間乳酸差異較大。陰道分娩組新生兒乳酸水平高可能是因為新生兒在宮內(nèi)經(jīng)過不斷的宮縮刺激，在產(chǎn)程二程末期可存在輕度的代謝性酸中毒和輕度的低氧血癥有關(guān)。這與胎兒在分娩過程中，隨著產(chǎn)程的進展，pH值有所下降［11］，至二程末期最低相對應(yīng)的，有關(guān)報道臍動脈血的血氣分析pH值為7.21?7.32。對于乳酸測定，確定其上限值更有意義，因正常組中經(jīng)陰道分娩的新生兒乳酸值較高，可能存在輕度的代謝性酸中毒，故以正常組中計劃剖宮產(chǎn)的新生兒臍動脈血乳酸為標(biāo)準(zhǔn)，+2SD的上限值為2.6mmol/L，其上限的99%可信限為3.0mmol/L，并通過臍動脈血乳酸與相應(yīng)pH值比較，當(dāng)臍動脈血乳酸值V3.0mmol/L時，相應(yīng)的pH值均＞7.25，故可考慮將3.0mmol/L作為新生兒及第一產(chǎn)程中胎兒的界值。正常新生兒中的自娩組臍動脈血乳酸+1SD的上限值為4.7mmol/L，胎兒窘迫組中臍動脈血乳酸N4.7mmol/L為15例，其中只有2例pH值＞7.20，余13例均＜7.20，可將4.7mmol/L作為二程及明顯缺氧、代謝性酸中毒的界值。新生兒臍動脈血pH值能客觀的評價胎兒在出生時的酸中毒狀況。有研究表明高危新生兒出生時臍血的乳酸值與預(yù)后有關(guān)［12］，臍動脈血乳酸與pH值、剩余堿密切相關(guān)，乳酸的測定更直接的反映新生兒出生時的代謝性酸堿狀況，而乳酸的測定對標(biāo)本的要求少且簡單，故臍動脈血乳酸和pH值同樣有意義，且更易測定，可應(yīng)用于臨床工作中。參考文獻1、 王小青，王慶霞，劉曉梅.胎兒頭皮血乳酸測定在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用.江蘇醫(yī)藥雜志,2002,28(5):372-373.2、 NordstromL,ChuaS,RoyA,etal.Lactate,lactate/pyruvateratioandcatecholamineinterrelationsincordbloodatdeliveryincomplicatedpregnancies.EarlyHumDev(Ireland),1998,52:87-94.3、 MartinCBJr.E1ecbonicfetalmonitoring：abriefsummaryofitsdevelopment，problemsandprospects.EurJObstetGynecolReportBiol,1998Jun,78:133-40.4、 JeffreyM,Perlman,M.B.Markersofasphyxiaandneonatalbraininjury.NewEnglandJofMed1999.29:364-365.5、 FoxdalP,SjodinB,RudstamH,etal.Lactateconcentrationdifferencesinplasma,wholeblood,capillaryfingerbloodanderythrocytesduringsubmaximalgrad