痔病的診治梁靖華

痔病的診治梁靖華痔概述:痔是直腸末端粘膜下和肛管皮膚下直腸靜脈叢發(fā)

生擴(kuò)大、曲張所形成柔軟靜脈團(tuán),或肛緣皮膚結(jié)

締組織增生或肛管皮下靜脈曲張破裂形成隆起物。依據(jù)發(fā)病部位不一樣,痔分為內(nèi)痔、外痔和混合

痔。中醫(yī)對(duì)本病早有認(rèn)識(shí),古人說(shuō)“痔者峙也”,在古代,“痔”為突出之意,人于九竅中凡有小肉突出者,皆曰痔,不特生于肛門(mén)邊,如鼻痔、眼痔、牙痔等,但現(xiàn)在“痔”即指肛門(mén)痔。本病男女老幼皆可為患,故有“十人九痔”之說(shuō),其中以青壯年占大多數(shù)。痔病因病機(jī):祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí):

飲食不節(jié)、辛辣肥甘、煙酒

內(nèi)傷七情、久瀉久痢、久坐久立、

便秘怒責(zé)、妊娠多產(chǎn)、勞累

臟腑虛衰、感受外邪、稟賦不足﹥瘀血濁氣、風(fēng)燥濕熱結(jié)聚肛門(mén)、筋脈結(jié)滯﹥氣血不足、中氣下陷濕熱下注、痔核脫出痔發(fā)病機(jī)制:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí):①肛墊下移學(xué)說(shuō):肛管血管墊是位于肛管和直腸一個(gè)組織墊,簡(jiǎn)稱

“肛墊”,系出生后就存在解剖現(xiàn)象,由粘膜、血管、平滑肌、彈性纖維和結(jié)締組織等粘膜下層組織組成。當(dāng)肛墊松弛、肥大、出血或脫垂時(shí),即產(chǎn)生痔癥狀。②靜脈曲張學(xué)說(shuō):門(mén)靜脈系統(tǒng)及其分支直腸靜脈都無(wú)靜脈瓣,血液易于淤積而使靜脈擴(kuò)張,加之直腸上、下靜脈叢壁薄、位淺、抵御力低,末端直腸黏膜下組織又松弛,都有利于靜脈擴(kuò)張,若加上多種靜脈回流受阻原因,如常常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔內(nèi)巨大腫瘤等,都可使直腸靜脈回流發(fā)生障礙而擴(kuò)張彎曲成痔。肛腺及肛周感染也可引發(fā)靜脈周?chē)?靜脈失去彈性而擴(kuò)張成痔。痔分類:依據(jù)發(fā)病部位,臨床把痔分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三類。發(fā)生在齒狀線以上直腸部稱為內(nèi)痔,發(fā)生在肛門(mén)齒狀線以下肛管部稱為外痔,發(fā)生在齒狀線上下連合成一個(gè)整體兼有內(nèi)外痔兩種特征稱為混合痔。臨床又依據(jù)痔形態(tài),將環(huán)狀生長(zhǎng)稱為環(huán)狀痔。內(nèi)痔:是直腸上靜脈叢曲張靜脈團(tuán)塊,位于齒線以上,表面粘膜覆蓋,常見(jiàn)于左側(cè)、右前,右后三處(3、7、11點(diǎn))。可分為四期。外痔:是直腸下靜脈叢曲張靜脈團(tuán)塊,表面為肛管皮膚所覆蓋。或是肛緣皮膚結(jié)締組織增生所致,位于齒線以下。因靜脈內(nèi)血栓形成而突出肛門(mén)外血栓性外痔最常見(jiàn)?；旌现?是由直腸上、下靜脈叢相互吻合交通、擴(kuò)大、曲張,使內(nèi)痔部分和外痔部分形成一個(gè)整體。內(nèi)痔分期及臨床表現(xiàn):關(guān)鍵臨床表現(xiàn)是出血和脫出,可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。依據(jù)其癥狀和嚴(yán)重程度分為4度。I度:便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血,便后出血可自行停止。無(wú)痔脫出。Ⅱ度:常有便血;排便時(shí)有痔脫出,便后可自行還納。Ⅲ度:偶有便血;排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出,需用手還納。IV度:偶有便血;痔脫出不能還納。外痔分類及臨床表現(xiàn):關(guān)鍵臨床表現(xiàn)是自覺(jué)肛門(mén)墜脹、疼痛,有異物感。因?yàn)榕R床癥狀和病理特點(diǎn)及其過(guò)程不一樣,可分為靜脈曲張性外痔、血栓性外痔和結(jié)締組織外痔等。靜脈曲張性外痔:是痔外靜脈叢發(fā)生擴(kuò)大曲張,在肛緣形成柔軟團(tuán)塊。以肛門(mén)墜脹不適為關(guān)鍵癥狀。平時(shí)看不到腫突,但肛緣皮膚較松弛,在便后或用力、下蹲時(shí),痔外靜脈叢血栓性外痔:痔外靜脈破裂出血,血液淤積皮下而形成血凝塊。其特點(diǎn)是肛門(mén)部忽然猛烈疼痛,并有暗紫色血塊。好發(fā)于膀胱截石位3、9點(diǎn)處。結(jié)締組織外痔:急慢性炎癥反復(fù)刺激,使肛門(mén)緣皺襞皮膚發(fā)生結(jié)締組織增生、肥大,痔內(nèi)無(wú)曲張靜脈叢。肛門(mén)異物感為其關(guān)鍵癥狀?；旌现膛R床表現(xiàn):關(guān)鍵臨床表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔癥狀同時(shí)存在,嚴(yán)重時(shí)表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出。檢驗(yàn)方法:①肛門(mén)視診:檢驗(yàn)有沒(méi)有內(nèi)痔脫出,肛門(mén)周?chē)袥](méi)有靜脈曲張性外痔、血栓性外痔及皮贅,必需時(shí)可行蹲位檢驗(yàn)。觀察脫出內(nèi)痔部位、大小和有沒(méi)有出血及痔黏膜有沒(méi)有充血水腫、糜爛和潰瘍②肛管直腸指診:是關(guān)鍵檢驗(yàn)方法。Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔指檢時(shí)多無(wú)

異常;對(duì)反復(fù)脫出Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔,指檢有時(shí)可觸及齒狀線上纖

維化痔組織。肛管直腸指診能夠排除肛門(mén)直腸腫瘤和其她疾病。③肛門(mén)直腸鏡:能夠明確內(nèi)痔部位、大小、數(shù)目和內(nèi)痔表面黏膜有沒(méi)有出血、水腫、糜爛等。④大便隱血試驗(yàn):是排除全消化道腫瘤常見(jiàn)篩查手段。⑤全結(jié)腸鏡檢驗(yàn):方便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年紀(jì)超出50歲者、大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性以及缺鐵性貧血痔患者,提議行全結(jié)腸鏡檢驗(yàn)。痔判別診療:直腸癌直腸息肉直腸脫垂肛乳頭肥大肛門(mén)尖銳濕疣直腸癌:中老年多發(fā),

常常在糞便中夾有膿血、粘液,便次增多,大便

變形,肛門(mén)指檢時(shí)觸及

菜花狀腫塊或凹凸不平

潰瘍,質(zhì)地堅(jiān)硬,推之

不移。直腸息肉:多見(jiàn)于兒童,可有大便帶血或少許

滴血,絕無(wú)射血,脫出物為單個(gè)帶蒂,表面光滑,質(zhì)地較痔核硬。直腸脫垂:脫出物呈環(huán)狀或螺旋狀,脫出長(zhǎng)度通常不超出3

cm,表面光滑,色淡紅或鮮紅,無(wú)靜脈曲張,通常無(wú)出血。肛乳頭肥大:為齒線周?chē)F形、灰白色表皮隆起,質(zhì)地較硬,通常不出血。肛乳頭過(guò)分肥大時(shí),便后可脫出肛門(mén)外。肛門(mén)尖銳濕疣:由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染人體所引發(fā)表皮腫瘤樣增生,呈菜花狀,與性接觸傳染親密相關(guān)。能夠用醋酸發(fā)白試驗(yàn)來(lái)檢驗(yàn):用3%-5%醋酸溶液涂搽可疑增生物,3-5分鐘后如變白則為醋白試驗(yàn)陽(yáng)性,則能夠確診為尖銳濕疣。痔診療:診療標(biāo)準(zhǔn):無(wú)癥狀痔無(wú)需診療。有癥狀痔診療目重在消除、減輕痔關(guān)鍵癥狀,而非根治。通常診療對(duì)各類痔診療都是必需。非手術(shù)診療關(guān)鍵適適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。

手術(shù)診療關(guān)鍵適適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、混合痔及包含外痔血栓形成在內(nèi)非手術(shù)診療無(wú)效者。通常診療:多飲水,多進(jìn)食膳食纖維。保持大便通暢,防治便秘和腹瀉。注意肛門(mén)周?chē)鍧嵑妥〉?。?nèi)治法:①風(fēng)傷腸絡(luò)證:證候:大便帶血,滴血或噴射狀出血,血色鮮紅,大便秘結(jié)或有肛門(mén)瘙癢,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈數(shù)。治法:清熱疏風(fēng),涼血止血方藥:槐角丸加減常見(jiàn)藥:槐角、地榆、防風(fēng)、當(dāng)歸、黃芩、枳殼、丹皮、生地等。②濕熱下注證:證候:便血色鮮,量較多,肛內(nèi)腫物外脫,可自行回納,肛門(mén)灼熱,重墜不適,苔黃膩,脈弦數(shù)。治法:清熱利濕,涼血止血方藥:龍膽瀉肝湯加減,常見(jiàn)藥:龍膽、焦梔子、黃芩、柴胡、生地、車(chē)前子、生地、澤瀉、當(dāng)歸、地榆等。③氣滯血瘀證:證候:肛內(nèi)腫物脫出,甚或嵌頓,肛管緊縮,墜脹疼痛,甚則內(nèi)有血栓形成,肛緣水腫,觸痛顯著,舌質(zhì)紅,苔白,脈弦細(xì)澀。治法:活血化瘀,消腫止痛方藥:血府逐瘀湯加減,常見(jiàn)藥:生地黃、桃仁、紅化、赤芍、乳香、沒(méi)藥、當(dāng)歸梢、白芷、牛膝、秦艽、蒼術(shù)、甘草等。④脾虛氣陷證:證候:肛門(mén)松弛,內(nèi)痔脫出不能自行回納,需用手法還納。便血色鮮或淡,伴頭暈、氣短、面色少華、神疲自汗、納少、便溏等,舌淡,苔薄白,脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)舉陷方藥:補(bǔ)中益氣湯加減常見(jiàn)藥:黨參、黃芪、炒白術(shù)、升麻、柴胡、淮山藥、白芍、當(dāng)歸、熟地、黃精、甘草等。外治法:①熏洗法:含有清熱解毒、化瘀消腫、活血止痛作用。常見(jiàn)有:苦參湯、五倍子湯、祛毒湯等。我院自制有痔炎沖洗靈,濕癢洗劑等,亦可采取

1/5000高錳酸鉀溫水坐浴。②敷藥法:含有消炎、止痛、生肌、收斂、止血作用,常見(jiàn)有四黃膏,我

院自制有生肌九華膏、消腫止痛膏等。③塞藥法:將藥品制成栓劑,納肛,含

有消腫、止痛、止血作用,常見(jiàn)化痔栓、馬應(yīng)龍痔瘡栓、太寧栓等。④枯痔法:將枯痔釘插進(jìn)痔核里,使痔核產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng),纖維組織增生或干枯壞死,從而使痔核萎縮或脫落,達(dá)成診療目,因?yàn)椴l(fā)癥多且嚴(yán)重,現(xiàn)在已少用。注射法:利用含有腐蝕作用藥品,注入痔核及痔核周?chē)a(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng),使小血管閉塞和痔核內(nèi)纖維組織增生,從而促進(jìn)痔核硬化、萎縮或壞死、枯脫而達(dá)成診療目,依據(jù)其藥理作用不一樣,分為硬化劑及壞死劑兩大類,因?yàn)閴乃绖┬g(shù)后常有大出血、感染、肛門(mén)狹窄等并發(fā)癥,現(xiàn)在臨床普遍采取硬化劑,但硬化劑若注入量過(guò)多,也可發(fā)生壞死。而現(xiàn)在中國(guó)最適應(yīng)癥:各期內(nèi)痔,尤其是Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔;內(nèi)痔不宜手術(shù)者;混合痔內(nèi)痔部分。禁忌癥:凝血功效障礙、內(nèi)痔嵌頓、外痔等。優(yōu)點(diǎn):操作簡(jiǎn)單,并發(fā)癥少,較安全,近期療效好,尤其適適用于內(nèi)痔出血,應(yīng)用廣泛。注射法手術(shù)診療適應(yīng)癥:痔癥狀反復(fù)發(fā)作,經(jīng)非手術(shù)診療無(wú)效者,通常多為Ⅲ度上內(nèi)痔及混合痔,急性嵌頓性痔、壞死性痔、癥狀

和體征顯著外痔等。禁忌癥:嚴(yán)重關(guān)鍵臟器疾病如心衰、中風(fēng)等;嚴(yán)重出凝血功效障礙;急性腸炎等。常見(jiàn)手術(shù)方法有:血栓性外痔剝離術(shù)結(jié)扎術(shù)（貫穿結(jié)扎、膠圈套扎）切除縫合術(shù)外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）選擇性痔上黏膜吻合術(shù)（TST）超聲多普勒引導(dǎo)痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（HAL）1.血栓性外痔剝離術(shù)適應(yīng)癥:血栓性外痔,痔核較大,血栓不易吸收,炎癥局限者。注意事項(xiàng):分離血栓時(shí)勿夾持栓體,以免包膜破裂,剝出不全,對(duì)小血栓更不能遺漏。若血栓較大,皮贅較多,可切除部分皮贅,以免術(shù)后遺留皮贅。2.結(jié)扎術(shù)（貫穿結(jié)扎、膠圈套扎、雙鉗套扎）適應(yīng)癥:貫穿結(jié)扎適應(yīng)于內(nèi)痔或混合痔內(nèi)痔部分,尤其適適用于特大痔核。膠圈套扎適適用于較小內(nèi)痔(Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔)。關(guān)鍵點(diǎn):縫針穿過(guò)痔核基底部時(shí),不可穿入肌

層,不然會(huì)引發(fā)肌層壞死。結(jié)扎后7-10天為

痔核脫落階段,囑患者避免猛烈運(yùn)動(dòng),保持

大便通暢,以免因結(jié)扎線脫落時(shí)引發(fā)大出血。較小痔核則不需肛周麻醉,可在肛鏡下,用

套扎器套扎。貫穿結(jié)扎法·膠圈套扎法:適適用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔。將特制膠圈套在痔根部,使痔缺血、壞死、脫落。雙鉗套扎法3.切除縫合術(shù)適應(yīng)癥:幾乎全部需要作痔切除患者,尤其適適用于結(jié)締組織性外痔和靜脈曲張性外痔。關(guān)鍵點(diǎn):在不犧牲皮膚、黏膜情況下去除盡可能多血管組織;經(jīng)過(guò)皮膚、黏膜縫合加速愈合,使術(shù)后肛門(mén)溢液降低至最小程度;預(yù)防較大傷口肉芽組織增生形成肛門(mén)狹窄。外痔區(qū)剝離切除,創(chuàng)口縫合,內(nèi)痔區(qū)結(jié)扎。切除縫合術(shù)切除縫合術(shù)切除縫合術(shù)4.外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)關(guān)鍵點(diǎn):外痔區(qū)剝離切除,內(nèi)痔區(qū)結(jié)扎,是現(xiàn)在臨床上最為常見(jiàn)手術(shù)方法,通常稱為外剝內(nèi)扎術(shù)。適應(yīng)癥:Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔、混合痔、嵌頓痔便血、脫出、水腫和疼痛。優(yōu)點(diǎn):手術(shù)簡(jiǎn)單,對(duì)于單發(fā)或相互之間相對(duì)孤立內(nèi)痔根治效果好。外剝內(nèi)扎術(shù)5.吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）關(guān)鍵點(diǎn):又稱