腰椎間盤突出癥護(hù)理查房課件

病史匯報

患者，男，62歲，因“腰部疼痛4+年，加重伴右下肢疼痛、麻木半月”于2015年9月21日08:23入院。入院時生命體征：體溫36.5℃，脈搏64次/分，呼吸19次/分，血壓150/90mmHg，跛行步入病房，神清語晰（專科情況）：脊柱外觀無畸形，皮膚不紅，皮溫不高，無皮疹及竇道，L4、5棘間及椎旁壓痛，腰部活動受限，右下腿直腿抬高及加強(qiáng)實驗陽性，右下肢拇指背伸肌力較對側(cè)j減弱，右小腿內(nèi)外側(cè)及足背趾端感覺減退，雙側(cè)膝反射存在，腱反射未引出，股神經(jīng)牽拉及4字試驗（-）雙下肢等長。既往史：疾病史：急性肝炎、腰椎間盤突出、肛瘺手術(shù)史:肛瘺已做20年，腰椎間盤突出經(jīng)皮切吸術(shù)。個人史：吸煙45+年半包/天已戒2+年飲酒史45+年半斤/天已戒2+年婚育史：1兒1女病史匯報患者，男，62歲，因“腰部疼1輔助檢查超聲檢查：上下肢動脈多發(fā)強(qiáng)回聲（粥樣斑塊）、前列腺增大回聲增強(qiáng)、主動脈竇部增寬，室間隔增厚，左室舒張功能降低。肺功能測定：肺功能中度受損腰椎CT示：L4L5椎間盤突出，相應(yīng)椎管變窄，L3-4椎體失穩(wěn)輔助檢查超聲檢查：上下肢動脈多發(fā)強(qiáng)回聲（粥樣斑塊）、前列腺增2診斷

L3-4椎體失穩(wěn)前列腺增生高血壓L4L5椎間盤突出伴椎管狹窄

診斷L3-4椎體失穩(wěn)3醫(yī)囑二級護(hù)理，普通飲食，臥床休息，留陪，完善相關(guān)輔助檢查，脫水抗炎止血藥術(shù)前輸入，擬定9月23日8：00全麻下行椎體滑脫后路減壓、復(fù)位、融合及固定手術(shù)治療。

醫(yī)囑二級護(hù)理，普通飲食，臥床休息，留陪，完善相關(guān)輔助檢查，脫4治療情況

患者于23日入手術(shù)室血壓升高200/100mmHg患者感緊張，返回病房心電監(jiān)測請會診給予貝拉普利口服，改9月24日手術(shù)，術(shù)中輸血，術(shù)畢于16：30平車推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，雙下肢痛覺及自主活動存在，血循環(huán)好。雙側(cè)血漿引流管通暢，術(shù)后共引出血性液體約。。。ml?？紤]腦脊液漏，引流球更換為引流袋，定時夾畢。留置尿管通暢，引出尿液淡黃、清亮?；颊呤軌翰课黄つw完好。于。。。拔除血漿引流管，未訴特殊不適。。。。。。拔除尿管，患者自解小便。10月11日患者病情穩(wěn)定，予以出院。

治療情況

5p1疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)有關(guān)；目標(biāo)：一周后疼痛緩解評價：9.28目標(biāo)實現(xiàn)1、巡視、觀察、調(diào)整。2、環(huán)境。

3、臥硬板床，予脊柱軸向翻身。4、指導(dǎo)運(yùn)用放松技術(shù)

5、必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑或肌松劑，以便有效的控制疼痛。

p1疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)有關(guān)；目標(biāo)：一周后疼痛緩解6p2焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心住院花費(fèi)高、疾病預(yù)后情況等有關(guān)；目標(biāo)：一周后焦慮緩解評價：9.28目標(biāo)實現(xiàn)1、環(huán)境、醫(yī)護(hù)、科室介紹。2、醫(yī)護(hù)交流。

3、舉例應(yīng)證。4、醫(yī)保介紹。p2焦慮：與環(huán)境陌生、擔(dān)心住院花費(fèi)高、疾病預(yù)后情況等有關(guān)；目7p3軀體移動障礙：與疼痛有關(guān)；目標(biāo)：2周后能自行翻身評價：10.05目標(biāo)實現(xiàn)1、床鈴、日常物品。2、家屬提供生活護(hù)理。

3、協(xié)助翻身。4、鼓勵自我護(hù)理。p3軀體移動障礙：與疼痛有關(guān)；目標(biāo)：2周后能自行翻身8p4知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識目標(biāo)：一周后了解相關(guān)知識評價：9.28目標(biāo)實現(xiàn)1、疾病定義、臥床目的、功能鍛煉重要性。2、術(shù)前宣教。

3、術(shù)前床上大小便及功能鍛煉方法。p4知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識目標(biāo)：一周后了解相關(guān)知識9今晨8：00在全麻下行腰椎滑脫后路減壓復(fù)位融合及固定術(shù)，患者入室后血壓升高，波動大，取消手術(shù)，返回病房，請會診。p5恐懼：與害怕手術(shù)擔(dān)心手術(shù)成功有關(guān)目標(biāo)：2天內(nèi)克服評價：9.24目標(biāo)實現(xiàn)1加強(qiáng)溝通，介紹醫(yī)生2給藥3巡視，必要時鎮(zhèn)靜藥今晨8：00在全麻下行腰椎滑脫后路減壓復(fù)位融合及固定術(shù)，患者10患者于平車推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背部切口包扎敷料干燥，傷口引流管通暢，引出血性液體。留置尿管通暢，引出尿液淡黃、清亮?；颊呤軌翰课黄つw完好雙下肢痛覺及自主活動存在，血循環(huán)好。P1：疼痛：與術(shù)后切口疼痛有關(guān)措施同前目標(biāo)：一周后疼痛緩解評價：10.05目標(biāo)實現(xiàn)患者于平車推入病房，神志清楚，精神差，自主呼吸，腰背11p2軀體移動障礙：與腰椎手術(shù)臥床休息有關(guān)目標(biāo)：2周后自行翻身評價：10.7目標(biāo)實現(xiàn)1、定時協(xié)助軸線翻身；2、指導(dǎo)并協(xié)助患者活動肢體，進(jìn)行雙下肢肌肉按摩及四肢各關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。

3、定時指導(dǎo)并協(xié)助患者行股四頭肌的等長、等張收縮，踝關(guān)節(jié)的背伸和趾屈運(yùn)動，防止足下垂；

4、觀察雙下肢感覺、運(yùn)動，血循環(huán)情況。

p2軀體移動障礙：與腰椎手術(shù)臥床休息有關(guān)目標(biāo)：2周后自行翻身12p3生活能力下降：與腰椎手術(shù)臥床休息有關(guān)目標(biāo)：日常生活需要得到滿足評價：10.11目標(biāo)實現(xiàn)1、做好生活護(hù)理，盡量使病人舒適滿意。

2、高熱量、高蛋白、富含維生素、粗纖維食物，鼓勵少食多餐，以增強(qiáng)體能，鼓勵病人多吃新鮮的蔬菜水果，多飲水。

3、定時軸線翻身，行皮膚護(hù)理，主動進(jìn)行功能鍛煉，提高生活自理能力。

p3生活能力下降：與腰椎手術(shù)臥床休息有關(guān)目標(biāo)：日常生活需要得13

P4：知識缺乏：缺乏功能鍛煉方面知識

1、向患者講解術(shù)后功能鍛煉對恢復(fù)腰背肌的功能及防止神經(jīng)根粘連的重要性。

2、根據(jù)患者病情逐步講解相關(guān)的知識，如：軸線翻身的方法及注意事項，腰背肌功能鍛煉的方法。

3、指導(dǎo)并協(xié)助患者行雙下肢股四頭肌舒縮鍛煉，直腿抬高，五點(diǎn)式腰背肌功能鍛煉的方法、目的及意義。

P4：知識缺乏：缺乏功能鍛煉方面知識

14P5：潛在并發(fā)癥：感染、

便秘、壓瘡、血栓、腦脊液漏

目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生評價：10.11目標(biāo)未實現(xiàn)1、觀察敷料滲血滲液情況，

保持引流管通暢，并記錄、指導(dǎo)患者床上練習(xí)深呼吸，有效咳嗽，排痰、鍛煉肺部功能。

協(xié)助翻身叩背，幫助患者咳出痰液，必要時行霧化吸入治療。

每日更換集尿袋，予會陰護(hù)理2次/天，膀胱沖洗2次/天，

遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

2、保持床單清潔溫水擦浴。

定時翻身，班班交接，、增強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

注意防止摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成的摩擦力和剪切力而損傷皮膚。

3、指導(dǎo)進(jìn)食富含維生素、粗纖維食物，鼓勵多吃新鮮蔬菜、水果，如芹菜、韭菜、香蕉、粗糧等。多飲水，2000-3000ml/日，飯后30分鐘以臍為中心，順時針方向按摩下腹部，促進(jìn)腸蠕動，幫助消化，防止便秘。

必要時予開塞露潤便，灌腸或人工排便。4、講解深靜脈血栓形成的因素及危害性。

指導(dǎo)并協(xié)助環(huán)形按摩腓腸肌、股四頭肌及主動活動膝、踝等關(guān)節(jié)，促進(jìn)血流，防止肌肉萎縮

協(xié)助患者軸線翻身，鼓勵并督促患者及早的行雙下肢主、被動功能鍛煉；

適當(dāng)抬高雙下肢，促進(jìn)下肢靜脈血液回流；

盡可能的早期離床活動，以利于改善下肢的血液循環(huán)5觀察患者有無惡心、嘔吐和頭痛等，傷口負(fù)壓引流量，顏色。異常報告，

P5：潛在并發(fā)癥：感染、

便秘、壓瘡、血栓、腦脊液漏

目標(biāo)：159.278：00患者訴感咽喉不適，疼痛，咯出鮮紅色血塊。p6有窒息危險：與術(shù)中氣管插管損傷粘膜有關(guān)目標(biāo)：保持呼吸道通暢評價：9.24目標(biāo)實現(xiàn)1咳嗽時頭偏向一側(cè)2霧化3心理護(hù)理9.278：00患者訴感咽喉不適，疼痛，咯出鮮紅色血塊。p169.2710：32患者精神可食欲差，血漿引流管通暢引出淡紅色清涼血性液140/120HGB：88g/L。p7并發(fā)癥：腦脊液漏目標(biāo)：保持呼吸道通暢評價：9.29目標(biāo)實現(xiàn)1嚴(yán)密觀察癥狀2監(jiān)測生命體征，合理應(yīng)用抗生素3更換引流球p8營養(yǎng)失調(diào)：與術(shù)后營養(yǎng)不良及大量失血有關(guān)目標(biāo)：一周后患者主動參與到健康飲食行為評價：10.4目標(biāo)實現(xiàn)1多休息，減少氧耗2觀察皮膚黏膜蒼白情況，有無頭暈、頭痛心悸3含鐵豐富飲食9.2710：32患者精神可食欲差，血漿引流管通暢引出淡紅179.2817：32患者至今未解大便，查體：腹脹p9便秘：與術(shù)后長期臥床習(xí)慣改變有關(guān)目標(biāo)：一天內(nèi)解除大便評價：9.28目標(biāo)實現(xiàn)1給予開塞露余措施同前5fb.gif9.2817：32患者至今未解大便，查體：腹脹p9便秘：與1810.910：32患者佩戴腰圍下床活動p10有跌倒的危險：與術(shù)后長期臥床，活動無耐力有關(guān)目標(biāo)：住院期間未發(fā)生跌倒評價：10.11目標(biāo)實現(xiàn)1由兩人家屬攙扶2漸進(jìn)起床，防體位性低血壓3時間半小時為宜10.910：32患者佩戴腰圍下床活動p10有跌倒的危險：1910.1110：40患者精神可，切口無疼痛，腰部及雙下肢無麻木疼痛，于今日出院。出院指導(dǎo)