事故事件管理課件

事故事件管理培訓(xùn)課件

〔領(lǐng)導(dǎo)干部〕平安應(yīng)急介紹:火災(zāi)逃生通道介紹火災(zāi)應(yīng)急集合地點介紹火災(zāi)應(yīng)急負(fù)責(zé)人指定衛(wèi)生間位置2課堂守那么準(zhǔn)時到達(dá)開放,貢獻(xiàn)你的想法手機關(guān)閉或調(diào)到靜音講要點不開小會尊重他人的意見不要有交頭接耳身/心要在課堂上,而且積極參與一次一個人講話不要有不安全的行為為什么要進(jìn)行事故事件管理1公司當(dāng)前事故事件管理現(xiàn)狀2公司制度設(shè)計理念和特點3提綱5領(lǐng)導(dǎo)在事故事件管理改進(jìn)中的角色4公司事故事件管理制度介紹事故管理主要法律法規(guī)有：?中華人民共和國平安生產(chǎn)法?〔中華人民共和國主席令第70號〕、?生產(chǎn)平安事故報告和調(diào)查處理條例?〔中華人民共和國國務(wù)院令第493號〕等10余項國家法律法規(guī)；地方各級政府也有相應(yīng)實施細(xì)那么和規(guī)定：?四川省平安生產(chǎn)條例??四川省生產(chǎn)平安事故報告和調(diào)查處理規(guī)定?(四川省人民政府令第225號)等。相關(guān)法律法規(guī)均對事故的預(yù)防、報告、整改、調(diào)查處理有嚴(yán)格要求，法律法規(guī)的強制性促使氣礦必須加強事故事件管理，滿足相關(guān)法律法規(guī)要求。1.標(biāo)準(zhǔn)事故管理是國家法律法規(guī)的要求。為什么要進(jìn)行事故事件管理？一?中華人民共和國平安生產(chǎn)法?〔中華人民共和國主席令第70號〕第十七條生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位平安生產(chǎn)工作負(fù)有以下職責(zé)：〔六〕及時、如實報告生產(chǎn)平安事故。第五十一條從業(yè)人員發(fā)現(xiàn)事故隱患或者其他不平安因素，應(yīng)當(dāng)立即向現(xiàn)場平安生產(chǎn)管理人員或者本單位負(fù)責(zé)人報告；接到報告的人員應(yīng)當(dāng)及時予以處理。第七十條生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生生產(chǎn)平安事故后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即報告本單位負(fù)責(zé)人。不得隱瞞不報、謊報或者拖延不報，不得成心破壞事故現(xiàn)場、消滅有關(guān)證據(jù)。集團公司HSE管理原那么第八條“所有事故事件必須及時報告、分析和處理〞，其條文解釋所用文字是最多的一條，共169字：“事故和事件也是一種資源，每一起事故和事件都給管理改進(jìn)提供了重要時機，對平安狀況分析及問題查找具有相當(dāng)重要的意義。要完善機制、鼓勵員工和基層單位報告事故，挖掘事故資源。所有事故事件，無論大小，都應(yīng)及時報告，并在短時間內(nèi)查明原因，采取整改措施，鏟除事故隱患。應(yīng)充分共享事故事件資源，廣泛深刻汲取教訓(xùn)，防止事故事件重復(fù)發(fā)生。〞2.事故事件管理改進(jìn)是順應(yīng)企業(yè)HSE管理理念的要求條文解釋強調(diào)了事故事件管理的必要性及要求：以資源的眼光分享事故和事件。每一起事故和事件都給管理改進(jìn)提供了重要時機，對平安狀況分析及問題查找具有相當(dāng)重要的意義。應(yīng)充分共享事故事件資源，廣泛深刻汲取教訓(xùn)，防止事故事件重復(fù)發(fā)生。以鼓勵的手段挖掘事故事件資源。通過完善上報機制，進(jìn)而鼓勵員工和基層單位報告事故事件，豐富事故事件資源庫。以開闊的思維理解“四不放過〞原那么。要求各級管理者對于事故事件處理的認(rèn)識，不能只停留在按相關(guān)法律、規(guī)定程序查明其原因、追究其責(zé)任的層面，只做事故責(zé)任劃分的“裁判員〞，而是要把把管理重心轉(zhuǎn)移到高度重視總結(jié)經(jīng)驗、尋找規(guī)律的層面，當(dāng)好事故價值研究的“教練員〞。3.事故事件管理改進(jìn)是HSE體系的根本要求HSE管理理念：事后控制事前管理；國際優(yōu)秀石油公司不但注重事故管理，更加關(guān)注事故背后的小后果事件管理。包括未遂事件及不平安的行為和狀態(tài)的管控。事故代價金字塔錄像4.可提升企業(yè)風(fēng)險防控能力、改進(jìn)HSE管理重視事故事件的資源價值是國際許多大石油公司事故管理的先進(jìn)經(jīng)驗，也是集團公司平安管理的優(yōu)良傳統(tǒng)。HSE管理體系——國際石油化工公司在汲取1988年英國阿爾法石油平臺火災(zāi)爆炸、1989年?？松居洼喿步冈斐蓢?yán)重泄油污染等重大事故教訓(xùn)的根底上，逐步形成的一個系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化控制風(fēng)險，防范事故的有效管理體系。崗位責(zé)任制——上世紀(jì)60年代大慶石油會戰(zhàn)中，會戰(zhàn)工委通過總結(jié)大慶油田采油一廠“中一注水站〞因管理不善發(fā)生的火災(zāi)事故，“一把火〞燒出來的珍貴經(jīng)驗和財富。－－現(xiàn)有的處分制度制約了員工上報事故事件，如?西南油氣田分公司三違處分管理方法?、?西南油氣田分公司生產(chǎn)平安事故與環(huán)境事件責(zé)任人員行政處分實施細(xì)那么?，一些部門先進(jìn)單位和個人評比要求。－－長期形成的事故處分機制以及把事件當(dāng)事故處理管理理念，影響了員工上報。員工仍因害怕處分而不愿上報，怕處分、怕領(lǐng)導(dǎo)罵、怕影響單位，這是當(dāng)前事故事件管理存在的最大問題，也是我們要進(jìn)行事故事件管理改進(jìn)的根本原因?！蔡貏e是一些領(lǐng)導(dǎo)〕即使一些單位采取了鼓勵機制，員工仍不愿上報。－－屢次報告了的不平安狀況,沒有處理,后來就不報了,因為報了沒有改變。事故事件的定義分類,報告范圍不清楚,沒有認(rèn)識到哪些報,哪些不報,也不知道報哪些內(nèi)容和如何報－－員工認(rèn)為有些管理措施缺乏人性化,抱怨多,產(chǎn)生了不愿參與的狀況－－不報的原因是發(fā)生事故〞小〞,沒有實際的后果－－未發(fā)生實際后果,能處理的就不用報(如簡單的手指受傷貼創(chuàng)口貼,高孔閥板清洗飛出等)－－沒有強制性的規(guī)定報,如事件的報告－－員工認(rèn)為工作要求太繁瑣,不愿意再〞添事〞,所以有多一事不如少一事的心態(tài)而不愿意報。如報告了被要求做PPT平安經(jīng)驗分享,不會做和嫌麻煩公司在開展事故事件管理改進(jìn)前，對公司當(dāng)前事故事件管理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，調(diào)研情況如下：1.事故或事件報不上來(估計比例不少80%)

,主要原因如下公司當(dāng)前事故事件管理現(xiàn)狀22.信息的傳遞調(diào)研場站只有,有的有網(wǎng)絡(luò),有的沒有通網(wǎng)絡(luò),有的有,有的沒有嫌麻煩,只想通過直接說,不愿意寫報告流程不明確事故報告沒統(tǒng)一的格式信息傳遞阻塞上報流程-多頭上報,無歸口見如調(diào)查時收到的事故事件報告路徑123.事故事件的調(diào)查,原因分析、措施制訂大局部報上來的事故都沒有得到調(diào)查分析管理人員參加了局部的事故調(diào)查分析沒有直接原因,根本原因分析工具方法沒有對事件潛在后果嚴(yán)重性的評估工具方法和要求參加事故調(diào)查的人員沒有經(jīng)過事故事件調(diào)查和分析方法的培訓(xùn)事故調(diào)查后的改進(jìn)措施沒有表到達(dá)預(yù)防類似事故事件的再發(fā)生134.糾正預(yù)防措施執(zhí)行的追蹤沒有這方面的具體表達(dá)5.事故事件的分享沒有明確的事故事件分享要求事故事件的分享不夠,很多事故事件沒有得到分享，有的僅限于場站內(nèi)部管理人員缺乏對事故事件分析分享后改進(jìn)管理的意識由于事故事件沒得及時上報，所以大局部事故事件無法在基層得到分享，局部單位利用輪崗培訓(xùn)或者印發(fā)資料的方式進(jìn)行分享，也存在分享時效性差等問題146.事故事件的定期趨勢分析做了些,但沒有形成定期機制沒有這方面成形的做法,也就沒法指導(dǎo)下一步的平安管理方向和重點如多起被狗蛇,傷害的事件,沒有進(jìn)行事故事件的趨勢分析,所以相應(yīng)的平安管理方向的提高改善措施就會不太適當(dāng),很難從根本上進(jìn)行防止,類似的事故就會接到多起報告7.培訓(xùn)沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)員工,各管理層缺乏同一的標(biāo)準(zhǔn),各自理解不同,百花齊放,容易造成偏離很大的調(diào)查結(jié)論(發(fā)書下去自學(xué))參加調(diào)查的人員主要靠自學(xué)成才和領(lǐng)悟15一線的建議收集：讓所有一線人員都知道報什么,何時報,如何報,報給誰報告如果歸口到一個人是最好的,調(diào)度室處理不了非生產(chǎn)事件(調(diào)度室收匯報的容易傳聲變形),口子收到HSSE辦,由HSSE辦報告給作業(yè)區(qū)經(jīng)理,調(diào)度室是個好的中介報告事件,短信群發(fā)事故事件來分享事故事件的報告,給底下要求的資料不要太多,建議改成簡單,適用,方便,明確報的時限問題,不要月底再統(tǒng)計,希望能及時反響消除顧慮報告,不是一會半會能解決;中國國情,在追求卓越的行動力方面要考慮過去的習(xí)慣,報的問題如何匹配?形成以報"小"事為榮的文化信息傳遞阻塞---需要解決---可利用外網(wǎng),信息,,等報事故明確事故事件上報的用處,需不需要秋后算帳,很多人怕,怕領(lǐng)導(dǎo)因為你們報了說你們那里出了那么多事件事故報告,是怎么搞的,管理不好從高層這塊,從責(zé)任追究和事故事件上報這塊著手從機制上改變,如〞三違〞處分,從機制上去解決一些問題,機制讓人害怕,機制改變?nèi)说男袨槟Ｊ?把獎勵機制要明確,現(xiàn)在不敢要獎勵是怕秋后算帳,說管理的不好文件的權(quán)威性,事故事件的文件要與其它聯(lián)合發(fā)文,以辦公室如礦區(qū),總經(jīng)辦的權(quán)威性考慮正向鼓勵方式,用鼓勵機制來進(jìn)行考核對事故事件的分析,為下一步制定管理提升做參考,通過經(jīng)驗分享來防止類似事故的發(fā)生管理導(dǎo)向的工作在做,但未成氣候從人的思想意識,管理上講通,思想深處認(rèn)可,改變慣性思維16了解了調(diào)研情況后,我們再來看看殼牌對事故事件的理解和做法殼牌把所有的按中石油定義的事故,事件,不平安行為不平安狀態(tài)都統(tǒng)稱為事故(Incident),風(fēng)險評估、分級管理對不平安行為不平安狀態(tài),殼牌主要用ACT(事故控制卡)工具進(jìn)行管控,對于中石油理解的事件事故,殼牌使用Fountain系統(tǒng)進(jìn)行報告管理--追蹤、自動提醒功能有系統(tǒng)的原因分析工具方法不責(zé)備理念原因分析工具殼牌事故定義公司制度設(shè)計理念和特點3該視頻告訴了我們什么？有幾次可以預(yù)防事故發(fā)生的時機？19新制度設(shè)計理念和特點在集團公司、分公司制度根底上，融合了殼牌等公司的做法，在充分調(diào)研根底上結(jié)合分公司實際形成的。1、按照事故金字塔理論，對發(fā)生“小后果〞的事件時就要進(jìn)行管控,更將不平安行為和不平安狀態(tài)管理納入管理方法，實現(xiàn)關(guān)口前移、事前控制、管“小〞管“早〞。上千萬次的隱患1死亡29輕傷事故300無傷害事件海因里希事故法那么海因希里Heinrich20世紀(jì)50年代統(tǒng)計55萬件機械事故其中48334件輕傷事故1666件死亡重傷事故最本質(zhì)的轉(zhuǎn)變事后或被動(Re-active):事故發(fā)生后再進(jìn)行的調(diào)查、報告、處理事故-調(diào)查-報告-處理事前或主動〔Pro-active):確定作業(yè)活動可能的危害和風(fēng)險,提前考慮潛在后果并施加控制預(yù)防措施:識別-評估-控制-恢復(fù)功能各不相同,二者不能偏廢。轉(zhuǎn)變?yōu)榘咽鹿省⑹录筒黄桨残袨榧盃顟B(tài)的管理統(tǒng)一在一個制度中進(jìn)行系統(tǒng)性的管理,這不僅僅是單一的事故或事件管理規(guī)定，從某種意義上講，更是一個重在預(yù)警管理的事故預(yù)防和控制的系統(tǒng)管理，也是將平安管理事故金字塔理論用于實踐中，實現(xiàn)管理關(guān)口前移，重心下移的系統(tǒng)管理的具體表達(dá)，是管理理念的巨大轉(zhuǎn)變。如何不出事??3、明確全過程的管理流程報告－調(diào)查和原因分析－制定糾正和預(yù)防措施－落實整改－跟蹤驗證－分享－統(tǒng)計分析。2、簡化員工上報程序、減少員工負(fù)擔(dān)4、落實了事故事件管理的直線責(zé)任和監(jiān)督責(zé)任，表達(dá)了管工作管平安的原那么。第六條業(yè)務(wù)管理部門〔一〕按規(guī)定程序開展業(yè)務(wù)范圍內(nèi)事故事件的調(diào)查分析及錄入,根據(jù)事故事件調(diào)查報告及時更新記錄?！捕掣鶕?jù)事故事件的原因分析,制訂糾正和預(yù)防措施，并組織實施?！踩辰M織開展事故事件案例分享,對應(yīng)排查,采取措施防止類似事故事件發(fā)生?！菜摹扯ㄆ诨貞洏I(yè)務(wù)范圍內(nèi)的事故事件整改落實情況并實行閉環(huán)管理。第七條健康平安環(huán)境管理部門〔一〕組織事故事件管理制度、工具方法的宣貫培訓(xùn)?！捕硨κ鹿适录芾磉M(jìn)行監(jiān)督并提供事故事件定級、報告和跟進(jìn)等技術(shù)咨詢?！踩嘲匆?guī)定程序組織或參與事故事件的調(diào)查分析。〔四〕組織或催促開展事故事件案例經(jīng)驗分享?！参濉潮O(jiān)督事故事件信息錄入事故事件管理系統(tǒng),并對其進(jìn)行質(zhì)量檢查。〔六〕收集匯總各基層單位上報不平安行為不平安狀態(tài)報告卡并定期趨勢分析?！财摺掣櫴鹿适录拇胧┩瓿汕闆r?！舶恕池?fù)責(zé)事故事件資料歸檔管理,建立事故事件管理臺帳。235、引入風(fēng)險評估矩陣，對事故事件實際和潛在后果進(jìn)行評價既考慮實際后果，也考慮潛在后果評估出風(fēng)險等級不同，調(diào)查級別和深度不同關(guān)注環(huán)境和聲譽1、實際嚴(yán)重級別為4級及以上的由分公司組織內(nèi)部全面調(diào)查。2、實際嚴(yán)重程度為3級或潛在嚴(yán)重級別為3E,4D,4E,5C,5D，5E由二級單位組織全面調(diào)查。3、實際嚴(yán)重級別為2級或潛在嚴(yán)重級別2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B，由三級單位進(jìn)行簡要調(diào)查，如事件管理負(fù)責(zé)人認(rèn)為有必要,也可升級為二級單位全面調(diào)查。246、提供調(diào)查分析指南，標(biāo)準(zhǔn)、指導(dǎo)事故事件調(diào)查分析調(diào)查小組組成人員要求調(diào)查準(zhǔn)備如何取證－方法技巧如何進(jìn)行原因分析－提供原因分析綜合表、原因分析工具標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化25行為方面分為4類(Action)遵守規(guī)章制度(11項)工具或設(shè)備的使用(8項)保護(hù)方法的使用(9項)疏忽/缺乏警惕(9項)狀態(tài)方面分為4類(Condition)保護(hù)系統(tǒng)(10項)工具，設(shè)備和車輛(10項)暴露在---下工作(12項)工作環(huán)境/設(shè)計(6項)直接原因分析從以下角度考慮總共從75個細(xì)的方面來系統(tǒng)地分析人的因素6大類體力(12項)身體條件(6項)精神狀態(tài)(9項)精神性應(yīng)激(10項)表現(xiàn)(9項)技能水平(6項)26根本原因(間接與管理原因)

–人的因素和工作因素:工作方面的因素9大類培訓(xùn)/知識轉(zhuǎn)化(5項)管理層/監(jiān)督層/雇員及領(lǐng)導(dǎo)層(9項)選擇和考察承包商(7項)工程學(xué)/設(shè)計(9項)作業(yè)方案(8項)采購，材料處理和控制(11項)工具和設(shè)備(10項)操作規(guī)程/方針/標(biāo)準(zhǔn)/程序(5項)溝通(15項)總計從139細(xì)項，從人,機,料,法,環(huán),管理等因素進(jìn)行系統(tǒng)分析277、事故事件調(diào)查人員實行培訓(xùn)認(rèn)可公司員工都必須接受事故事件管理知識的培訓(xùn)。事故事件調(diào)查人員必須經(jīng)過培訓(xùn),考核合格,授予資格。二級單位事故事件調(diào)查人員由分公司授予資格三級單位事件調(diào)查人員由二級單位授予資格。288、建立了整改措施落實的跟蹤催促機制建立相應(yīng)的記錄，追蹤整改措施落實。業(yè)務(wù)主管部門對糾正和預(yù)防措施落實情況進(jìn)行催促和驗證，并在生產(chǎn)或平安會議上定期通報。HSE管理部門對糾正和預(yù)防措施落實情況進(jìn)行催促和跟蹤,在生產(chǎn)或平安會議上定期通報并向上級匯報。299、明確了事故事件分享要求分級分享：1、一般A級及以上事故在全分公司范圍內(nèi)分享。2、一般A級以下的事故，在發(fā)生事故的二級單位內(nèi)分享。3、事件調(diào)查分析后在發(fā)生事件的三級單位內(nèi)分享。4、認(rèn)為有必要升級分享的事故事件，應(yīng)擴大分享范圍。事故事件的分享應(yīng)保存相關(guān)記錄或證據(jù)。10、明確了統(tǒng)計分析要求，充分利用事故事件資源事故事件資源，必須充分利用，也是目的對大量事故事件分析改進(jìn)比對單個更有效分級明確統(tǒng)計分析要求三級單位二級單位分公司每月每季每半年在HSE管理委員會或安全生產(chǎn)會議上通報31一般事故A級一般B級一般C級是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下一萬元以上直接經(jīng)濟損失的事故。一般事故11、修訂了一般事故的標(biāo)準(zhǔn)32事故分類事故生產(chǎn)安全事故環(huán)境事件工業(yè)生產(chǎn)安全事故道路交通事故火災(zāi)事故人員傷亡事故生產(chǎn)事故設(shè)備事故指除火災(zāi)、交通事故以外，由于企業(yè)的設(shè)備和設(shè)施不安全、勞動條件和作業(yè)環(huán)境不良、管理不善及領(lǐng)導(dǎo)指派到企業(yè)外從事與本企業(yè)有關(guān)的活動所發(fā)生的人身傷害、急性中毒事故。由于違反操作規(guī)程、規(guī)定、操作卡，違章指揮、管理原因或其他外因造成造成停水、停電、停汽(氣)、停風(fēng)、停(減)產(chǎn)、跑料、串料、油氣泄漏、化學(xué)危險品泄漏且無火災(zāi)、爆炸、沒有人員傷亡、沒有設(shè)備損壞的事故。在生產(chǎn)過程中，造成機械器具、動力設(shè)備、電力通訊設(shè)施、儀器儀表、鍋爐壓力容器、管道及建(構(gòu))筑物損壞，但沒有人員傷亡的事故。4公司事故事件管理制度介紹事故事件分類分級：33特別重大事故重大事故較大事故一般事故是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷〔包括急性工業(yè)中毒，下同〕，或者1億元以上直接經(jīng)濟損失的事故。事故分級：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。具體細(xì)分為三級：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟損失的事故34一般事故A級一般B級一般C級是指造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者10人以上輕傷，或者100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。是指造成3人以下重傷，或者3人以上10人以下輕傷，或者10萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟損失的事故。是指造成3人以下輕傷，或者10萬元以下一萬元以上直接經(jīng)濟損失的事故。一般事故35事件分類：工業(yè)生產(chǎn)平安事件道路交通事件火災(zāi)事件其它事件在生產(chǎn)場所內(nèi)從事生產(chǎn)經(jīng)營活動中發(fā)生的造成人員輕微傷害或直接經(jīng)濟損失小于一萬元的情況；企業(yè)車輛在道路上因過錯或者意外造成人員輕傷以下或直接經(jīng)濟損失小于一萬元的情況；在企業(yè)生產(chǎn)、辦公以及生產(chǎn)輔助場所發(fā)生的意外燃燒或燃爆事件，造成人員輕傷以下或直接經(jīng)濟損失小于一萬元的情況；上述三類事件以外的，造成人員輕傷以下或直接經(jīng)濟損失小于一萬元的情況。對照事故分類36事件分級：1、限工事件：人員受傷后下一工作日仍能工作，但不能在整個班次完成所在崗位全部工作，或臨時轉(zhuǎn)崗后能在整個班次完成所轉(zhuǎn)崗位全部工作的情況。2、醫(yī)療事件：人員受傷需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，且不影響下一班次工作的情況。3、急救箱事件：人員受傷僅需一般性處理，不需要專業(yè)醫(yī)護(hù)人員治療，且不影響下一班次工作的情況。4、經(jīng)濟損失事件：在企業(yè)生產(chǎn)活動中發(fā)生，沒有造成人員傷害，但導(dǎo)致直接經(jīng)濟損失小于一萬元的情況。5、未遂事件：已經(jīng)發(fā)生但沒有造成人員傷害或直接經(jīng)濟損失的情況。6、不平安行為和不平安狀態(tài)不平安行為指違反平安條例或與預(yù)期行為相背的行為,會增加受傷機率;不平安狀態(tài)指直接/間接由于員工的行動或不作為所造成，并可能導(dǎo)致事故事件發(fā)生的情況。Text報告事故調(diào)查趨勢分析交流分享跟蹤驗證原因分析制訂措施分級調(diào)查－風(fēng)險級別評估－調(diào)查組的構(gòu)成證據(jù)收集事故模擬重現(xiàn)事故事件管理流程：38不安全行為、狀況的報告任何公司員工、承包商員工、訪問人員觀察到任何不平安行為和不平安狀況后,應(yīng)與相應(yīng)的人員(作業(yè)人員,現(xiàn)場管理人員等)進(jìn)行溝通交流，甚至叫停不平安行為者的工作,使用?西南油氣田分公司不平安行為/狀態(tài)報告卡?進(jìn)行報告。屬地主管每日收集<<不平安行為不平安狀態(tài)卡>>并通過郵件/或告知等方式上報到三級單位生產(chǎn)辦公室〔部門〕匯總。三級單位生產(chǎn)部門生產(chǎn)辦公室填寫?不平安行為不平安狀態(tài)報告匯總表?在生產(chǎn)例會上對匯總情況通報落實整改措施、責(zé)任人、期限潛在后果風(fēng)險到達(dá)風(fēng)險矩陣級別３以上或認(rèn)為有必要,應(yīng)按事件進(jìn)行管理。41HSE辦公室每周跟蹤完成情況并通報每月進(jìn)行匯總統(tǒng)計分析,找出突出項每月上報二級單位質(zhì)量平安環(huán)保部門對所有三級單位上報的資料收集，匯總，分析結(jié)果在二級單位月度平安會議上通報。二級單位質(zhì)量平安環(huán)保部門：42事件的報告任何公司員工、承包商員工、訪問人員發(fā)現(xiàn)事件應(yīng)在不遲于當(dāng)日下班前向?qū)俚刂鞴芸陬^或書面報告。屬地主管應(yīng)及時處置(包括按照應(yīng)急反響方案的應(yīng)急處理),按照?西南油氣田分公司事件報告表?于24小時內(nèi)同時上報三級單位生產(chǎn)辦公室和HSE辦公室。員工承包商員工來訪人員當(dāng)班/口頭或書面屬地主管HSE辦公室生產(chǎn)辦公室24小時/報告表44事故報告現(xiàn)場人員基層單位負(fù)責(zé)人二級單位相關(guān)部門二級單位平安部門分公司相關(guān)部門分公司平安部門情況緊急一般事故A、B級、C級1小時較大及以上事故30分鐘45發(fā)生事故后，二級單位在上報分公司的同時，應(yīng)當(dāng)于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府平安生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有平安生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報告。發(fā)生事故，三級單位和二級單位應(yīng)當(dāng)以?事故快報?形式上報上級單位，情況特別緊急時，可用初報，隨后書面報告。事故情況發(fā)生變化的，應(yīng)當(dāng)及時續(xù)報。應(yīng)急處理－人員到現(xiàn)場要求事故發(fā)生后，現(xiàn)場和事故單位應(yīng)當(dāng)立即啟動相應(yīng)的應(yīng)急處置程序，組織搶救，防止事態(tài)擴大，減少人員傷亡和財產(chǎn)損失。分公司以及發(fā)生事故的二級單位、基層單位負(fù)責(zé)人和相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)按照以下規(guī)定立即趕赴事故現(xiàn)場，組織搶險救援，不得擅離職守。發(fā)生較大及以上事故發(fā)生一般事故A級，并可能造成次生事故時分公司主要領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)趕赴事故現(xiàn)場發(fā)生一般事故A級已經(jīng)發(fā)生一般事故B級，并可能造成次生事故時分公司業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)或者分管平安工作的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)立即趕赴事故現(xiàn)場47應(yīng)急過程中,因搶救人員、防止事故擴大以及疏通交通等原因，需要移動事故現(xiàn)場物件的，應(yīng)當(dāng)做出標(biāo)志、繪出現(xiàn)場簡圖并做出書面記錄，妥善保存現(xiàn)場重要痕跡、物證。發(fā)生一般事故B級、C級二級單位業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)或者分管平安工作領(lǐng)導(dǎo)相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)趕赴事故現(xiàn)場報告、調(diào)查、分析事故事件原因,提出糾正預(yù)防措施并記錄所有健康、平安、環(huán)保和技術(shù)完整性方面的事故事件和隱患;以防止事故的再次發(fā)生并改善我們的平安狀況。調(diào)查重點在找出事故事件根源和/或系統(tǒng)缺陷，采取糾正和預(yù)防再發(fā)生的措施，以減少事故損失和預(yù)防類似事故的再發(fā)生。調(diào)查得出的事故事件教訓(xùn)要在公司范圍內(nèi)分享溝通，有關(guān)人員在收到這方面的信息后應(yīng)采取相應(yīng)的措施。事故調(diào)查的目的不是為了找替罪羊,那樣對事故事件預(yù)防幫助不大,目的是為了找出我們作業(yè)中偏離管理流程的地方或我們管理流程中的弱項,亡羊補牢,減少或防止類似事故事件的再發(fā)生。48事故事件調(diào)查總原那么:事故事件調(diào)查、原因分析調(diào)查原那么關(guān)注于:發(fā)生了什么?是怎樣發(fā)生的?為什么會發(fā)生?找出管理流程上的弱項找出管理流程上的偏離而不是關(guān)注于是誰干的?跟我有何關(guān)系,會有何責(zé)任?他/我會受到什么樣的處分,調(diào)查的目的不是為了找替罪羊,想想你把那只羊處理了,來的新羊可能也是類似差不多的羊,新羊照樣可能出事,沒有解決根本原因,所以那樣對事故事件預(yù)防沒有幫助,事故事件調(diào)查的目的是為了找出我們作業(yè)中偏離管理的地方或我們管理流程中的弱項,亡羊補牢,解決根本問題,這樣才能夠減少或防止類似事故事件的再發(fā)生50事故發(fā)生后,事故單位應(yīng)當(dāng)積極配合政府和其授權(quán)或委托有關(guān)部門組織的事故調(diào)查組進(jìn)行事故調(diào)查。一般A級及以上事故的調(diào)查,按照國家法律法規(guī)和集團公司的規(guī)定進(jìn)行。一般事故B級、C級，由分公司或委托二級單位進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組成員應(yīng)當(dāng)由平安、生產(chǎn)、設(shè)備、人事勞資、監(jiān)察、工會等有關(guān)職能部門人員組成。事故調(diào)查分級51事件的調(diào)查根據(jù)其實際后果和潛在后果的嚴(yán)重性級別確定進(jìn)行全面或簡要調(diào)查,按照?西南分公司事故事件調(diào)查和原因分析指南?執(zhí)行。事件調(diào)查分級1、實際嚴(yán)重級別為4級及以上的由分公司組織內(nèi)部全面調(diào)查。2、實際嚴(yán)重程度為3級或潛在嚴(yán)重級別為3E,4D,4E,5C,5D，5E〔紅色〕由二級單位組織全面調(diào)查。3、實際嚴(yán)重級別為2級或潛在嚴(yán)重級別2D,2E,3C,3D,4B,4C,5A,5B，〔黃色〕由三級單位進(jìn)行簡要調(diào)查，如事件管理負(fù)責(zé)人認(rèn)為有必要,也可升級為二級單位全面調(diào)查。52事件調(diào)查組人員最少2人,一般不超過5人,調(diào)查組人員中調(diào)查組組長、HSE專業(yè)人員,相關(guān)業(yè)務(wù)主管部門人員必須經(jīng)過事故事件調(diào)查分析培訓(xùn)。調(diào)查組組成要求53根據(jù)事故事件調(diào)查分析出的直接原因和管理原因，制定相應(yīng)的糾正和預(yù)防措施；糾正和預(yù)防措施要具體,量化,可行,具有可操作性。落實責(zé)任人和完成時間；糾正及預(yù)防措施存在的問題如：原因、措施貪求大而全，啥都包括，不具有可實施操作性、缺乏針對性集團公司事故案例教育視頻會：青海油田抽油機打擊事故糾正預(yù)防措施：1、明確進(jìn)入進(jìn)口區(qū)域必需停機

2、完善能力評價，強化操作技能

3、推廣風(fēng)險管理工具

4、強化責(zé)任落實，提高執(zhí)行力

5、嚴(yán)格反違章禁令

6、加強制度建設(shè)Risk風(fēng)險1消除

2替代3降低4隔離5程序6減少人員暴露時間7PPE人員保護(hù)裝備ControlMeasure控制等級措施55

60日內(nèi)提交事故調(diào)查報告。

特殊情況下，經(jīng)批準(zhǔn)，期限可以適當(dāng)延長，但延長的期限最長不超過60日

事件調(diào)查

事故調(diào)查簡要調(diào)查于15日內(nèi)完成

全面調(diào)查于30日內(nèi)完成

調(diào)查時限要求56建立相應(yīng)的記錄，追蹤整改措施落實。業(yè)務(wù)主管部門對糾正和預(yù)防措施落實情況進(jìn)行催促和驗證，并在生產(chǎn)或平安會議上定期通報。HSE管理部門對糾正和預(yù)防措施落實情況進(jìn)行催促和跟蹤,在生產(chǎn)或平安會議上定期通報并向上級匯報。跟蹤驗證57分級分享：1、一般A級及以上事故在全分公司范圍內(nèi)分享。2、一般A級以下的事故，在發(fā)生事故的二級單位內(nèi)分享。3、事件調(diào)查分析后在發(fā)生事件的三級單位內(nèi)分享。4、認(rèn)為有必要升級分享的事故事件，應(yīng)擴大分享范圍。事故事件的分享應(yīng)保存相關(guān)記錄或證據(jù)。分享要求58統(tǒng)計并趨勢分析三級單位二級單位分公司每季度每半年每年在HSE管理委員會或安全生產(chǎn)會議上通報59審核本管理方法的執(zhí)行情況納入HSE管理體系審核,確保本方法得到有效實施。60資料管理經(jīng)調(diào)查的事故事件，應(yīng)建立檔案或資料，并分級保存：〔一〕事件資料由三級單位保存?！捕骋话闶鹿蔆級事故檔案，由二級單位平安主管部門建立，并送檔案室保存。〔三〕一般事故B級及以上事故檔案由分公司平安主管部門建立，并送檔案館保存?！菜摹呈鹿寿Y料永久保存,事件資料保存期5年?！参濉呈鹿适录l(fā)生后,二級單位負(fù)責(zé)將事故信息,三級單位負(fù)責(zé)將事件信息在5個工作日內(nèi)將錄入到HSE系統(tǒng),對需要后續(xù)整改的問題應(yīng)在整改完成工作后及時在系統(tǒng)中補充完善。管理方法中對領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)的規(guī)定第五條各級分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)一〕根據(jù)事故事件管理權(quán)限，分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)范圍內(nèi)一般事故B級及以下事故事件的內(nèi)部調(diào)查和管理，分管平安環(huán)保工作領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)一般事故A級及以上事故的內(nèi)部調(diào)查和管理。二〕催促檢查事故事件管理流程各環(huán)節(jié)的實施情況，催促指導(dǎo)分管業(yè)務(wù)領(lǐng)域內(nèi)下屬單位的事故事件管理。61第四條各級行政主要領(lǐng)導(dǎo)一〕各單位行政主要領(lǐng)導(dǎo)是本單位事故事件管理的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)提供事故事件管理資源，組織建立事故事件管理相關(guān)制度，并確保得到有效運行。二〕根據(jù)事故事件管理權(quán)限，作為事故事件管理負(fù)責(zé)人或指定事故事件管理負(fù)責(zé)人代表。三〕按相關(guān)規(guī)定組織上報事故事件。5領(lǐng)導(dǎo)在事故事件管理改進(jìn)中的角色62第八條事故事件管理負(fù)責(zé)人事故事件管理負(fù)責(zé)人根據(jù)事故分級和事件的風(fēng)險等級類別確定，由單位主要領(lǐng)導(dǎo)或其指定的分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任,負(fù)責(zé)對事故事件進(jìn)行管理直至關(guān)閉。一〕根據(jù)事故事件實際嚴(yán)重程度和潛在風(fēng)險等級組成事故事件調(diào)查組。二〕確保事故事件調(diào)查查明直接原因，間接原因和管理原因。三〕審批事故事件調(diào)查報告／整改措施／實施方案，跟進(jìn)方案直到計劃落實完成。四〕根據(jù)事故事件調(diào)查結(jié)果確定事故事件最終等級，包括：審核風(fēng)險矩陣實際嚴(yán)重后果的事故事件等級和潛在風(fēng)險等級管理方法中對領(lǐng)導(dǎo)的職責(zé)的規(guī)定明確規(guī)定業(yè)務(wù)部門/HSE部門的職責(zé)要求第六條業(yè)務(wù)管理部門〔一〕按管理權(quán)限開展業(yè)務(wù)范圍內(nèi)事故事件的調(diào)查分析，錄入HSE信息系統(tǒng)?！捕掣鶕?jù)事故事件的原因分析，制訂整改措施并組織實施。采取預(yù)防措施，防止類似事故重復(fù)發(fā)生?！踩潮O(jiān)督檢查業(yè)務(wù)范圍內(nèi)事故事件整改措施落實情況，實行閉環(huán)管理?！菜摹辰M織開展事故事件案例分享63第七條平安環(huán)保管理部門〔一〕組織事故事件管理制度、工具方法培訓(xùn)。〔二〕按規(guī)定程序組織或參與事故事件的調(diào)查分析?！踩辰M織或催促開展事故事件案例經(jīng)驗分享?！菜摹潮O(jiān)督業(yè)務(wù)管理部門將事故事件信息錄入HSE信息系統(tǒng)，對填報質(zhì)量進(jìn)行檢查。〔五〕跟蹤事故事件整改措施完成情況?！擦潮O(jiān)督檢查事故事件管理情況，提供事故事件分級、報告、調(diào)查分析等技術(shù)咨詢?！财摺呈占瘏R總下級單位上報的不平安行為不平安狀態(tài)卡資料并進(jìn)行趨勢分析?！舶恕池?fù)責(zé)事故事件資料歸檔管理，建立事故事件管理臺帳。64第二十六條執(zhí)行情況審核本管理規(guī)定的執(zhí)行情況納入HSE管理體系審核，確保本方法得到有效實施。

對制度執(zhí)行情況實施審核怎么做到呢?(一)提供管理資源提供指定相應(yīng)的人員,負(fù)責(zé)事故事件管理根據(jù)實施情況,有大量的不平安行為,不平安狀況,輕微/小后果的事件和沒有后果但有潛在后果的未遂事件的報告,需要調(diào)查,分析,措施實施情況的追蹤,統(tǒng)計,趨勢分析,分享文件制作考慮,氣氛營造工作,培訓(xùn)等等,工作量不小(下面的工作職責(zé)要求)組織事故事件管理制度、工具方法培訓(xùn)。組織或參與事故事件的調(diào)查分析。組織或催促開展事故事