醫(yī)院十八項(xiàng)核心制度

嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度確保醫(yī)療質(zhì)量與安全

——十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀醫(yī)療質(zhì)量管理辦法中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令第10號(hào)

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》已于2016年7月26日經(jīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委主任會(huì)議討論通過(guò)，現(xiàn)予公布，自2016年11月1日起施行。

主任：李斌

2016年9月25日

2018年9月6日

河北省衛(wèi)生計(jì)生委河北省中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則

（試行）的通知

冀衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕102號(hào)醫(yī)院核心制度的重要性

俗話說(shuō)，“沒(méi)有規(guī)矩，不能成方圓”。在醫(yī)院，這個(gè)“規(guī)矩”就是醫(yī)療核心制度，因?yàn)樗婕暗降氖腔颊叩纳?。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，是醫(yī)院永恒的主題。醫(yī)療核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，保障患者安全的重點(diǎn)規(guī)范制度，也是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作原則。沒(méi)有醫(yī)療核心制度，醫(yī)療質(zhì)量根本無(wú)從談起。醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過(guò)程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。

醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對(duì)醫(yī)療服務(wù)要素、過(guò)程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。

我院將醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和核心制度制定成冊(cè)

執(zhí)行醫(yī)療核心制度

的現(xiàn)實(shí)意義有制度才有保障，核心制度是醫(yī)療制度的最基本的保障《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》第四十七條明確提出了《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度作用：提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)務(wù)人員和患者的安全。1、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度確保醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。2、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度規(guī)范診療行為。3、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。4、十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度是醫(yī)務(wù)人員正常醫(yī)療活動(dòng)中必須遵守的工作規(guī)則。醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1、違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的2、由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的3、未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)的4、泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的5、開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)未遵守知情同意原則的6、違規(guī)開(kāi)展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合栺或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開(kāi)展診療活動(dòng)的7、其他違反本辦法規(guī)定的行為，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。醫(yī)療核心制度的

要點(diǎn)解讀

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度1、首診負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)查房制度3、會(huì)診制度4、分級(jí)護(hù)理制度5、值班與交接班制度6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度10、查對(duì)制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級(jí)管理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級(jí)管理制度17、臨床用血審核制度18、信息安全管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

患者首先就診的科室為首診科室第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，并認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病歷。需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診。需住院的，負(fù)責(zé)收住入院。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人積極搶救急、危、重癥患者。凡遇到多發(fā)性外傷或診斷不明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)先承擔(dān)診治責(zé)任，及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未確定接收科室之前，首診科室和首診醫(yī)師要對(duì)病人全面負(fù)責(zé)。經(jīng)會(huì)診確定為他科病人后，首診科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成所在科室的病情記錄、診療記錄和交接注意事項(xiàng)的記錄，向接受科室醫(yī)師于床旁交接病人。急、危、重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接。需轉(zhuǎn)院急、危、重癥患者，須由上級(jí)醫(yī)師親自審查病情，決定要否轉(zhuǎn)院。病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院。急、危、重癥患者做輔助檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備。首診醫(yī)師對(duì)病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記，被查。首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接，并做好交接記錄。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房,對(duì)所管的病人工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次.危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，提出進(jìn)一步檢查、治療意見(jiàn)。

對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。主治醫(yī)師查房：一般新入院病人，24小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄；急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；對(duì)新入院病人要做到心中有數(shù)，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因；

每周至少查房3次?？浦魅?、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房：每周查房至少2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。另：術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

案例某醫(yī)院對(duì)危重病人未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房被判敗訴案因“胸痛癥狀加重”再次急診就診，病情危重，醫(yī)方行監(jiān)護(hù)、吸氧、控制心室率等對(duì)癥治療。醫(yī)方針對(duì)患者危重病情評(píng)估不足、重視不夠，未向家屬充分告知；被鑒定人病情未得到有效控制；在被鑒定人住院治療期間未見(jiàn)上級(jí)醫(yī)生(三線)的查房意見(jiàn)，在執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度方面有欠缺，存在醫(yī)療過(guò)失；判決被告醫(yī)院賠償原告醫(yī)療費(fèi)、死亡賠償金等共計(jì)127395元。三、會(huì)診制度科內(nèi)會(huì)診科間會(huì)診院內(nèi)大會(huì)診院外會(huì)診會(huì)診分類

科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由經(jīng)治醫(yī)師提出，副主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見(jiàn)。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

科間會(huì)診門(mén)診會(huì)診：根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T(mén)診者，由病人持各種檢查單直接前往或經(jīng)治醫(yī)師協(xié)同到被邀科室會(huì)診。屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。病房會(huì)診：

會(huì)診醫(yī)師一般要求主治醫(yī)師以上擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。

急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。院內(nèi)大會(huì)診疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

院外會(huì)診凡本院一時(shí)難以診治的疑難危重病例或病情需要外院會(huì)診的病例，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診單，科主任簽字同意后，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，填寫(xiě)《武安市中醫(yī)院院外專家會(huì)診審批表》，方可由科室直接與有關(guān)專家取得聯(lián)系。邀請(qǐng)會(huì)診前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患方講明會(huì)診方式、人員、時(shí)間、費(fèi)用等，并在醫(yī)患溝通記錄上專門(mén)記錄、簽字。邀請(qǐng)外院會(huì)診應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》執(zhí)行。四、值班與交接班制度值班醫(yī)師必須是有執(zhí)業(yè)資格的本專業(yè)醫(yī)師。各科室均實(shí)行早班集體交接班，科主任或護(hù)士長(zhǎng)召集開(kāi)晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告夜班情況，夜班醫(yī)生報(bào)告新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。要求：交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(kāi)。每次晨會(huì)一般不得超過(guò)半小時(shí)。做好早交班。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交班本。重大問(wèn)題，及時(shí)報(bào)告。五、疑難（危重）病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。參加討論的醫(yī)師必須親自查看病人，主管醫(yī)師必須將病歷相關(guān)資料準(zhǔn)備齊全、匯報(bào)病歷。討論情況分別記入病歷和專設(shè)的疑難病例討論本中。

對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家協(xié)同討論，以確定診療措施。討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷討論目的討論意見(jiàn)（每人發(fā)言記錄）結(jié)論或主持人意見(jiàn)記錄者簽名某醫(yī)院未認(rèn)真落實(shí)疑難病例討論制度敗訴案

患者劉某（男，31歲）因被人打傷頭部，頭痛、頭暈1天到被告某市醫(yī)院就診。醫(yī)方?jīng)]有及時(shí)動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT、患者的腦組織結(jié)構(gòu)較為特殊，病情較為復(fù)雜，但未見(jiàn)醫(yī)方有院內(nèi)疑難病例討論或請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院相關(guān)專家來(lái)院會(huì)診的相關(guān)記錄，不符合危重病人的會(huì)診制度要求；判決被告賠償原告死亡賠償、喪葬費(fèi)及精神損害撫慰金13萬(wàn)余元。在醫(yī)生查房時(shí)，患者訴頭暈、頭痛、惡心，無(wú)嘔吐，六、危重患者搶救制度醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借口推遲搶救。

危重病人的搶救工作應(yīng)由科主任或主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。要求日常一切搶救用品、藥物要處備用狀態(tài)。搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)。各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，并得到認(rèn)可，方能執(zhí)行。搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

適時(shí)與患者家屬溝通，書(shū)面告知要及時(shí)簽字。家屬拒絕主要檢查、主要搶救措施，要告知、簽字。危重患者的各項(xiàng)記錄必須指定專人記錄，記錄要做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確、及時(shí)、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門(mén)。

七、術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難或新開(kāi)展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。討論內(nèi)容包括

1、診斷及其依據(jù)；2、手術(shù)適應(yīng)癥；3、手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；4、手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防、應(yīng)對(duì)措施；5、是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)；6、麻醉方式的選擇，特殊器具及備血,手術(shù)室的配合要求；7、術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；8、檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。八、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)科參加。死亡病例討論情況分別記入病歷和專設(shè)的死亡病例討論本中。

死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：

(1)死亡原因。

(2)

診斷是否正確。

(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。

(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(5)今后的努力方向。

九、查對(duì)制度醫(yī)囑查對(duì)：醫(yī)師開(kāi)具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）等信息。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必須認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑須與醫(yī)師確認(rèn)無(wú)誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行

處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，處理醫(yī)囑者及核對(duì)者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

服藥、注射、處置查對(duì)服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)一注意”。三查：操作前查；操作中查；操作后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。注意用藥后的反應(yīng)。備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無(wú)變質(zhì)。安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕，有效期和批號(hào)；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，護(hù)士要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。輸血查對(duì)輸血前病人查對(duì)：2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單上病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量，核對(duì)供血者的姓名、編號(hào)、血型與病人的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果。核對(duì)血袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與配血報(bào)告單上是否相符，相符的進(jìn)行下一步檢查。輸血時(shí)查對(duì)：由兩名醫(yī)護(hù)人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到病人床旁核對(duì)床號(hào)，詢問(wèn)病人姓名，查看床頭卡，詢問(wèn)血型，以確認(rèn)受血者。

其它科室查對(duì)制度要嚴(yán)格按照十八項(xiàng)核心制度執(zhí)行。十、手術(shù)安全核查制度手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)。手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程：

1、麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。2、手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3、患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

注意事項(xiàng)：

1、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。2、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。3、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。4、手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。某醫(yī)院因手術(shù)遺留紗布被判賠償案

張某因右下腹疼痛，到被告某醫(yī)院住院治療，被診斷為“化膿性闌尾炎并穿孔”，并于入院當(dāng)日接受了手術(shù)治療。2月7日，原告出院后疼痛一直無(wú)緩解。同年12月11日，原告到被告處作B超檢查，發(fā)現(xiàn)其右下腹有一66mm×45mm包塊。診斷為闌尾術(shù)后因紗布遺留引起的囊性膿腫。

判決被告賠償原告各項(xiàng)損失共計(jì)111770元。十一、手術(shù)分級(jí)管理制度

手術(shù)分級(jí)

一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的簡(jiǎn)單小型手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的小型手術(shù)及簡(jiǎn)單中型手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的中型手術(shù)及一般大手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

手術(shù)醫(yī)師分級(jí)：1、住院醫(yī)師①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。②高年資住院醫(yī)師。2、主治醫(yī)師①低年資主治醫(yī)師：②高年資主治醫(yī)師。3、副主任醫(yī)師：①低年資副主任醫(yī)師：②高年資副主任醫(yī)師。4、主任醫(yī)師各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限：

1、低年資住院醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可擔(dān)當(dāng)二級(jí)手術(shù)的術(shù)者。3、低年資主治醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手。4、高年資主治醫(yī)師：高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，有條件在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展部分四類手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四類手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展四類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四類手術(shù)，新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者，特別是新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限

1、一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。2、二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。3、三類手術(shù)由科主任、主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批。4、四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開(kāi)展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由主管醫(yī)療副院長(zhǎng)審批后進(jìn)行。十二、新技術(shù)和新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度凡是近年來(lái)國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展前景且在我院尚未開(kāi)展和使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件：1、符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度的規(guī)定。2、具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。3、開(kāi)展所需的醫(yī)療設(shè)備或藥品等要有相關(guān)的合格證。必須與醫(yī)院的等級(jí)、功能、任務(wù)一致。必須是相應(yīng)目錄中的技術(shù)項(xiàng)目。不能開(kāi)展安全性、有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)項(xiàng)目。審批程序：科室先論證，寫(xiě)出臨床應(yīng)用可行性報(bào)告---報(bào)告與申請(qǐng)表上交醫(yī)務(wù)科審核---院專家委員會(huì)論證并記錄---院領(lǐng)導(dǎo)審簽---醫(yī)務(wù)科備案---通知科室開(kāi)展。十三、危急值報(bào)告制度定義：指對(duì)提示患者處于生命危急狀態(tài)的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者安全的制度。危急值報(bào)告流程：1、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，詳細(xì)、規(guī)范登記后，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果。2、相關(guān)醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”報(bào)告電話后，詳細(xì)、規(guī)范登記，立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生。負(fù)責(zé)或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即結(jié)合臨床情況迅速采取相應(yīng)措施，需討論、會(huì)診者，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任甚至醫(yī)務(wù)科。事后及時(shí)記錄處置細(xì)節(jié)。3、管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。登記制度“危急值”報(bào)告與接收遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)登記。誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄”的原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。

十四、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河北省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（2013年版）》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)》要求書(shū)寫(xiě)病歷。

1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范2.門(mén)診病歷亦用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)3.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任4.一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄5.門(mén)(急)診搶救記錄按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行6.日常病程記錄時(shí)限要求由原來(lái)1、2、3、5天改為1、2、3天

7.明確了會(huì)診時(shí)限，而且申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況8.術(shù)前小結(jié)還應(yīng)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者的相關(guān)情況9.手術(shù)同意書(shū)經(jīng)治醫(yī)師與術(shù)者都要簽名

十五、抗菌藥物分級(jí)管理制度分級(jí)原則

1、“非限制使用級(jí)”藥物：執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。

2、“限制使用級(jí)”藥物:中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任格的醫(yī)師。3、“特殊使用級(jí)”藥物:具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具。門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。

使用原則與方法：

總體原則：嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)使用、嚴(yán)禁濫用。具體使用方法

1、“非限制使用級(jí)”藥物：所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2、“限制使用級(jí)”藥物：應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。要求各科室使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%。

3、“特殊使用級(jí)”藥物：使用必須嚴(yán)格掌握指針，需經(jīng)過(guò)相關(guān)專家討論，由副主任、主任醫(yī)師簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。各科室使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于80%。4、下列情況可直接使用二級(jí)及以上藥物。（1）嚴(yán)重感染患者。（2）免疫功能低下患者伴發(fā)感染。（3）病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感時(shí)。5、三種及三種以上抗生素聯(lián)合使用，必須有藥敏試驗(yàn)支持，經(jīng)科室組織討論決定，經(jīng)科室主任或科室副主任、主任醫(yī)師簽字同意，同時(shí)填表報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。門(mén)診嚴(yán)禁三種及三種以上抗生素聯(lián)合使用。圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用：一、預(yù)防用藥目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系的、術(shù)后可能發(fā)生的其他部位感染。二、預(yù)防用藥原則

1.清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物。

2.清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口）：此類手術(shù)通常需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)（Ⅲ類切口）：已造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口）：在手術(shù)前即已開(kāi)始治療性應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，此不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。預(yù)防用藥維持時(shí)間：1、手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。2、如手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過(guò)1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。3、清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長(zhǎng)至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。過(guò)度延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。十六、臨床用血審核制度臨床用血要嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》分級(jí)管理1、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

2、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。

3、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血并填寫(xiě)《臨床大量用血審批表》。。

4、急診用血后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。

5、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書(shū)。

6、因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療。

輸血病程記錄要完整詳細(xì)：輸血病程記錄中應(yīng)有患者的血型、輸血原因、目的、輸血指征的描述、輸血的起止時(shí)間、過(guò)程的描述、輸注何種血液成分和數(shù)量以及輸血治療效果的評(píng)估。首次或第一次輸血病程描述：20++年+月++日00：00