病歷書寫制度

病歷書寫制度一、醫(yī)師應嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得涂改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名和藥名等除外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。三、門（急）診病歷書寫的基本要求：要簡明扼要。病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址由掛號處填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或考慮診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽名。間隔時間過久或與前次不同病種的復診病人。一般都應與初診病人同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。每次診察，均應填寫日期，急診病歷的時間應具體到分鐘。請求其他科（專業(yè)）會診，應將請求會診目的及本科（專業(yè)）初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽名。門診醫(yī)師對轉診病人應負責填寫轉診病歷摘要。四、住院病歷書寫的基本要求：住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等，由經治醫(yī)師書寫簽名。病人入院后，必須于8小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。由住院醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)師書寫，由帶教住院醫(yī)師審查并做必要的補充修改，簽名以示負責。凡施行特殊處理時必須告知病人并簽字確認，要記錄施行方法、操作過程和時間。一般的病程記錄要及時記載，重危病人和驟然惡化病人應隨時記錄。病程記錄上級醫(yī)師應隨時進行檢查，提出修改意見并簽字。疑難病癥科內或全院性會診及討論，應做詳細記錄。請其他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫會診單并簽名，主管醫(yī)生應組織實施會診意見，并將實施情況記載于病歷上。手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后首次病程記錄等均應按時、規(guī)范記錄。凡交接病人均需由交班醫(yī)師寫出交班小結于病程記錄內。階段小結由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。凡決定轉診、轉科或轉院的病人，經治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師應審核簽字。轉院記錄由科主任審核簽字。各種檢查回報單應按順序粘貼，各種知情同意書，外院的病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。出院記錄或死亡記錄應在24小時內完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，建立隨診檔案，由經治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由搶救醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核簽字。凡做病理解