外科補液65049課件

外科補液1外科補液1外科補液-正常值正常生理需要量2000-2500ml飲水1000-1500排尿1000-1500食物700皮膚500內(nèi)生水300呼吸400糞便1002外科補液-正常值正常生理需要量2外科補液-正常值消化液分泌量8200ml電解質(zhì)唾液1500胃液2500氯、鈉小腸液3000鈉、氯胰液700碳酸鹽膽汁500鈉、氯3外科補液-正常值消化液分泌量3如何補液量正常生理需要量已經(jīng)喪失量（第一天補一半）正在喪失量4如何補液量4如何補液補液原則：先快后慢先鹽后糖先晶后膠（晶膠比為4∶1）糾酸補鈣見尿補鉀5如何補液補液原則：5如何補液成分抗生素三大要素：蛋白、脂肪、糖維生素：水溶性、脂溶性微量元素：鎂、鈣、磷電解質(zhì)：鉀、鈉抑酸藥物胰島素其他：堿性藥、降壓藥、平喘藥、6如何補液成分6外科補液危重癥與外科補液：降低死亡率目標：糾正水電紊亂、酸堿失衡供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸

7外科補液危重癥與外科補液：降低死亡率7原則維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要早期以糾酸、穩(wěn)定循環(huán)為主。營養(yǎng)攝入不足（underfeeding）和蛋白質(zhì)能量負平衡與發(fā)生營養(yǎng)不良及血源性感染相關，并直接影響病人的預后8原則8能量補充原則

不同疾病狀態(tài)、時期以及不同個體，其能量需求亦是不同的。

應激早期，合并有SIRS的急性重癥病人，能量供給在20～25kcal/kg/day，“允許性”低熱卡喂養(yǎng)目的在于：避免營養(yǎng)支持相關的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。9能量補充原則9能量補充原則

對于病程較長、合并感染和創(chuàng)傷的重癥病人，病情穩(wěn)定后的能量補充需要適當?shù)脑黾幽繕宋桂B(yǎng)可達30～35kcal/kg?day，否則將難以糾正病人的低蛋白血癥。

10能量補充原則10腸外營養(yǎng)支持（PN）PN適應癥胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。

11腸外營養(yǎng)支持（PN）11腸外營養(yǎng)支持（PN）PN禁忌癥早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥嚴重高血糖尚未控制。12腸外營養(yǎng)支持（PN）12補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量>100g輸注量過大將發(fā)生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血癥

胰島素抵抗和糖異生增強導致高血糖是應激后糖代謝紊亂的特點。PN時大量的補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險

13補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則13補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的主要部分葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平

14補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則14補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則脂肪乳劑PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構(gòu)成脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量其中亞油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－亞麻酸（ω3FA）15補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則15補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則脂肪乳劑長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成。

成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少。16補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則16補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則脂肪乳劑成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進一步的節(jié)氮作用。17補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則17補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則氨基酸/蛋白質(zhì)

靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。

蛋白質(zhì)（氨基酸）的需要量供給至少應達到1.2–1.5g/kg?day

熱氮比為150~100kcal:1gN

BCAA強化的復方氨基酸液有助于肝功能障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病

18補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則18補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則水、電解質(zhì)的補充

應注意監(jiān)測血電解質(zhì)每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷19補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則19補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）維生素與微量元素應作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應適當增加抗氧化維生素及硒的補充量。

20補液中的主要營養(yǎng)素及其應用原則20不同危重癥的代謝特點與補液原則

Sepsis和MODS病人的特點

感染、高熱的失水量處于高代謝狀態(tài)，且代謝途徑異常：對外源性營養(yǎng)底物利用率低，主要靠分解自身組織獲取能量，其中對蛋白的消耗增幅最大當病情發(fā)展到較嚴重階段，能量消耗反會降低，如發(fā)生器官衰竭和感染性休克時21不同危重癥的代謝特點與補液原則21不同危重癥的代謝特點與補液原則

Sepsis和MODS病人的營養(yǎng)支持嚴重Sepsis與MODS病人，應密切監(jiān)測器官功能與營養(yǎng)素的代謝狀態(tài)，非蛋白質(zhì)熱卡：氮比可進一步降低至80～130Kcal:1gN

嚴重Sepsis病人，應避免應用富含精氨酸的免疫營養(yǎng)制劑

補充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功能22不同危重癥的代謝特點與補液原則22不同危重癥的代謝特點與補液原則

顱腦創(chuàng)傷病人的特點

顱腦創(chuàng)傷病人的胃癱發(fā)生率較高，大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)均有胃排空延遲，半數(shù)以上病人在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲，直至16天后所有病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)。23不同危重癥的代謝特點與補液原則23不同危重癥的代謝特點與補液原則

急性腎功能衰竭代謝變化及補液明確急性腎功能衰竭的病因營養(yǎng)支持不應該受到腎功能異常的限制但對于未接受腎臟替代治療的ARF病人，應注意血清必需氨基酸/非必需氨基酸比例失衡接受腎替代治療的急性腎功能衰竭病人，應額外補充丟失的液體及營養(yǎng)素24不同危重癥的代謝特點與補液原則24不同危重癥的代謝特點與補液原則

肝功能不全病人的補液

注意維生素，特別是VitK1的供給合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)支持時應增加支鏈氨基酸的供給，并降低芳香族氨基酸的比例合并肝功能不全的重癥病人，非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給，其中脂肪補充宜選用中長鏈脂肪乳劑。25不同危重癥的代謝特點與補液原則25不同危重癥的代謝特點與補液原則

急性重癥胰腺炎病人的補液

發(fā)病初始，大量補液，糾正水電紊亂、酸堿失衡注意腎前性腎功能不全特別注意低鉀、低鈣、代謝性酸中毒重癥急性胰腺炎病人，初期復蘇后條件允許時可開始營養(yǎng)支持，并優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)重癥急性胰腺炎病人應增加谷氨酰胺補充

26不同危重癥的代謝特點與補液原則26不同危重癥的代謝特點與補液原則

心功能不全病人的補液

在盡量減少總量的基礎上，輸液速度控制在30-40滴/分注意CVP監(jiān)測，嚴防心衰控制鈉鹽的液體量心衰病人的營養(yǎng)支持宜選擇熱卡密度較高的營養(yǎng)配方適當增加碳水化合物比例，并嚴密監(jiān)測心臟功能27不同危重癥的代謝特點與補液原則27重癥病人胰島素抵抗的相關問題重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療

任何形式的營養(yǎng)支持，應配合強化胰島素治療，嚴格控制血糖水平≤150mg/dl，并應避免低血糖發(fā)生28重癥病人胰島素抵抗的相關問題28重癥病人胰島素抵抗的相關問題重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療

在實施強化胰島素治療期間，應當密切監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應當控制在≤200g/d營養(yǎng)液的輸入應當注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動29重癥病人胰島素抵抗的相關問題29外科補液-舉例抗生素50020%脂肪乳500（1100卡）（含鈉約4克）復方氨基酸1000（或8.5%樂凡命500）10%葡萄糖50010%氯化鉀30VitK140mg水溶性維生素平喘脂溶性維生素心臟用藥（降壓、擴冠）微量元素胰島素50%GS10%氯化鉀15（3.5~4.5鉀)胰島素1：3-1：610%氯化鈉5010%氯化鉀抑酸藥物(鈉每日9克)肝臟損害的病人用中長鏈脂肪乳.開