門脈高壓患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的時(shí)間規(guī)律及護(hù)理對(duì)策

門脈高壓患者發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血的時(shí)間規(guī)律及護(hù)理對(duì)策

門脈增大性食管破裂和胃底動(dòng)脈出血是導(dǎo)致胃腸道出血最嚴(yán)重的疾病。國(guó)外有研究報(bào)道,肝硬化患者門脈血流量呈晝夜變化規(guī)律,門脈血流量增高最大在夜間,其峰值在午夜,并認(rèn)為此時(shí)可能是食管靜脈破裂出血的高危時(shí)間,門脈高壓患者發(fā)生上消化道出血是否有晝夜變化規(guī)律,尚缺乏系統(tǒng)觀察與研究,本文調(diào)查門脈高壓并發(fā)上消化道出血發(fā)生時(shí)間,旨在提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策,以減少出血發(fā)生率、提高搶救成功率和降低出血死亡率。1數(shù)據(jù)和方法1.1住菌株區(qū)患者年齡分布情況取自1996年1月至1999年4月因門脈高壓而發(fā)生上消化道出血并表現(xiàn)為嘔血、便血并休克或以休克為首發(fā)出血表現(xiàn)的住本病區(qū)的190例患者為調(diào)查對(duì)象,男166例,女24例,年齡17～82歲,平均50.2歲。每例患者發(fā)生上消化道出血1～8次,平均2.2次,共計(jì)418例次。診斷肝硬化134例,肝硬化并肝癌56例。內(nèi)窺鏡檢查示:食管靜脈曲張破裂出血176例,占92.6%;胃底靜脈曲張破裂出血13例,占6.8%;門脈高壓性胃病1例,占0.5%。1.2方法1.2.1檢查方法根據(jù)住院期間的醫(yī)療護(hù)理記錄以調(diào)查表的方法進(jìn)行回顧性調(diào)查。1.2.2出血時(shí)間記錄為使出血時(shí)間反應(yīng)較為準(zhǔn)確和便于統(tǒng)計(jì),記錄出血時(shí)間時(shí)均取整點(diǎn),發(fā)生在兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間記錄在前一個(gè)時(shí)間點(diǎn),如16時(shí)50分發(fā)生嘔血,記錄出血時(shí)間為16時(shí)。1.2.3時(shí)間分配將1天24h按護(hù)士3班倒的排班方式每8h為1個(gè)時(shí)間段平均分為3個(gè)時(shí)間段,8點(diǎn)以后為日間、16點(diǎn)以后為晚間、0點(diǎn)以后為夜間。1.3處理數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù),全部數(shù)據(jù)用SAS軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。2結(jié)果2.14出血低發(fā)時(shí)間圖1示:0～7時(shí)(夜間)為出血高發(fā)時(shí)間,以5～6時(shí)為最高峰;8～15時(shí)(日間)為出血低發(fā)時(shí)間,以13時(shí)為最低;16～23時(shí)(晚間)為出血另一高發(fā)時(shí)間,以16～17時(shí)為出血發(fā)生的第2高峰。2.2418例出血的上下段分布表1表1示,出血發(fā)生率在夜間最高,晚間次之,日間最低,3個(gè)時(shí)間段比較,差異有顯著性意義。2.31個(gè)時(shí)段死亡率比較表2示,190例門脈高壓性上消化道出血患者中,死亡34例,死亡率為17.9%,3個(gè)時(shí)間段死亡率比較:夜間最高,晚間次之,日間最低,差異有顯著性意義。3討論3.1夜間出血在點(diǎn)中的比較本調(diào)查結(jié)果表明,1天24h中,夜間出血發(fā)生率最高、晚間次之、日間最低,這一現(xiàn)象的原因尚不十分清楚,爆破假說(shuō)認(rèn)為:門靜脈高壓引起曲張靜脈內(nèi)流體靜壓過(guò)高而致曲張靜脈破裂出血,文獻(xiàn)報(bào)道:門脈血流量高峰時(shí)間位于午夜,心輸出量的峰值也位于午夜,認(rèn)為門脈血流量在午夜增高的原因除與心輸出量增高有關(guān)外,還可能與肝臟血管擴(kuò)張有關(guān),并認(rèn)為午夜是食管靜脈曲張破裂出血的高危時(shí)間,與本研究結(jié)果的夜間出血發(fā)生率最高在時(shí)間上基本相似。以5～6時(shí)為夜間出血的最高峰,可能與夜間患者處于熟睡階段,反應(yīng)能力差,當(dāng)午夜發(fā)生出血而出血量又不大時(shí)患者不易覺(jué)察,血液在胃內(nèi)容納時(shí)間可較長(zhǎng),當(dāng)清晨醒來(lái)時(shí)才感覺(jué)到惡心等不適而發(fā)生嘔血或便血等表現(xiàn)。腐蝕假說(shuō)認(rèn)為:食物摩擦和胃酸侵蝕粘膜致曲張靜脈損傷破裂出血,本調(diào)查結(jié)果的晚間出血較高發(fā),且以16～17時(shí)為出血的第2高峰,可能與胃酸腐蝕和食物摩擦有關(guān),同時(shí)此時(shí)人體已處于疲勞階段,容易出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定,各種誘因和應(yīng)激因素的影響,也可能導(dǎo)致該時(shí)間段的出血高發(fā)。3.2出血發(fā)生的時(shí)間規(guī)律門脈高壓患者食管、胃底靜脈曲張破裂出血是一種十分兇險(xiǎn)的病癥,是消化道出血死亡率最高的一種疾病,了解出血和死亡發(fā)生的時(shí)間規(guī)律,對(duì)預(yù)防和及時(shí)救治出血發(fā)生均有十分重要的意義。本研究結(jié)果表明,190例門脈高壓患者在418例次出血中,死亡34例,死亡率為17.9%,死亡數(shù)在各時(shí)間段的分布與出血發(fā)生數(shù)分布基本一致,夜間最高、晚間次之、日間最低。原因可能與各時(shí)間段的出血發(fā)生率的高低有關(guān),還可能與夜間病人熟睡,不易覺(jué)察自己已經(jīng)發(fā)生出血而延誤搶救時(shí)機(jī)等因素有關(guān)。3.3潛在食管破裂和胃底出血的患者的護(hù)理對(duì)策3.3.1夜間加強(qiáng)病情巡視本調(diào)查結(jié)果表明,門脈高壓性上消化道出血雖然在24h內(nèi)任何時(shí)間均可發(fā)生,但夜間出血發(fā)生率最高,因此,在夜間加強(qiáng)病情巡視及生命體征的觀察有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情,爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī),降低出血死亡率。晚餐前后,16～17時(shí)為出血的另一高峰,此時(shí)間段護(hù)士交接班,不能忽視病情的觀察,并應(yīng)注意避免出血誘因。另外應(yīng)加強(qiáng)晚夜間值班制度,并建立聽(tīng)班制度,加強(qiáng)出血搶救技術(shù)的訓(xùn)練,保證搶救器材、藥品完整,以提高搶救成功率。3.3.2長(zhǎng)期口服降門脈壓藥物的降壓藥食管、胃底靜脈高度曲張的患者是出血高危人群,本組患者發(fā)生出血1～8次,平均2.2次,說(shuō)明已有過(guò)出血史的患者再出血的機(jī)率非常高,門脈高壓性食管、胃底靜脈曲張患者如不采取有效的預(yù)防和治療措施,出血的發(fā)生有時(shí)很難避免,護(hù)理人員應(yīng)勸導(dǎo)患者積極治療原發(fā)病,接受醫(yī)生有關(guān)硬化、圈扎、經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈作肝內(nèi)自體分流術(shù)等治療方法的建議,并加強(qiáng)對(duì)這些人員的病情監(jiān)護(hù)。有研究表明,長(zhǎng)期服用降門脈壓藥物如復(fù)方哌唑嗪、普萘洛爾可防治門脈高壓患者上消化道的再發(fā)出血,根據(jù)本研究結(jié)果,出血高發(fā)時(shí)間在夜間,長(zhǎng)期口服上述降門脈壓藥物的時(shí)間是否在夜間更為合適,值得嘗試和探討。調(diào)查結(jié)果表明,嘔血、黑便是門脈高壓患者上消化道出血時(shí)最典型的常見(jiàn)表現(xiàn),但有少數(shù)患者以失血性休克為出血的首發(fā)癥狀,因此,在病情觀察中,不但要注