麻醉蘇醒期急性肺水腫

麻醉蘇醒期急性肺水腫一例1精選課件病例匯報(bào)患者，男，35歲，體重87Kg，以“肛周壞死性筋膜炎”為診斷入院，在門診手術(shù)室全麻下行“肛周膿腫切除術(shù)”患者既往無心肺疾病史，一般情況良好，術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)檢查未見異常，ASA1級(jí)麻醉過程：丙泊酚120mg，舒芬太尼35ug,順阿曲庫銨10mg靜脈快速誘導(dǎo)，插入喉罩通氣，術(shù)中應(yīng)用丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚靜吸復(fù)合麻醉維持，手術(shù)過程順利，手術(shù)歷時(shí)25分鐘，術(shù)中生命體征平穩(wěn)2精選課件病例匯報(bào)術(shù)畢患者送入PACU，約10分鐘后蘇醒，自主呼吸恢復(fù)，麻醉護(hù)士遂拔除喉罩，給予面罩吸氧拔除喉罩?jǐn)?shù)分鐘后患者自訴咳嗽痰多，咳出少量泡沫樣痰，之后半小時(shí)患者咳嗽劇烈，并咳出大量粉紅色泡沫樣痰，伴有呼吸困難，大汗，心率增快（120~130次/分），血壓維持在135/90mmHg左右,此過程中患者意識(shí)始終清醒3精選課件病例匯報(bào)將患者頭位抬高，半坐臥位，仍不斷咳出粉紅色泡沫樣痰,聽診雙肺滿布濕羅音和哮鳴音，面罩吸氧氧飽和度維持在93%，急請心內(nèi)科會(huì)診

此時(shí)患者發(fā)生了什么情況?為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況？4精選課件病例匯報(bào)心內(nèi)科會(huì)診意見：考慮為急性肺水腫糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，注意補(bǔ)鉀予以速尿利尿，硝酸甘油擴(kuò)血管，西地蘭0.4mg靜注，間隔4小時(shí)1次。心率小于100次/分之后可不用若心率小于100次/分仍有癥狀可予以多巴胺靜脈泵注患者病情穩(wěn)定后行心臟彩超及冠脈CTA檢查1小時(shí)后急查心肌酶學(xué)，肌鈣蛋白，BMP,電解質(zhì)5精選課件病例匯報(bào)患者分兩次靜注速尿40mg，給予西地蘭0.2mg、地塞米松10mg靜注一次，同時(shí)微量泵泵注硝酸甘油，患者取半坐位面罩吸氧，一小時(shí)后患者癥狀緩解，粉紅泡沫痰量明顯減少，能保持平臥位，在此期間患者血氧飽和度維持在95%左右，心率在110次/分左右，血壓在110~120/70~80mmHg?；颊卟∏榉€(wěn)定后送至超聲科急查心臟超聲，未見明顯結(jié)構(gòu)異常，心功能良好。6精選課件病例匯報(bào)查心肌酶學(xué)均在正常范圍內(nèi)，動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果尚可，電解質(zhì)K離子3.2mmol/L。約半小時(shí)后患者咳嗽明顯減輕，痰量減少轉(zhuǎn)變?yōu)榘咨ぬ?，聽診雙肺濕羅音明顯減少，心率減慢，自訴呼吸通暢，氧飽和度上升至100%，硝酸甘油泵注逐漸停用。再次詢問患者無冠心病，瓣膜病，支氣管擴(kuò)張等心肺疾病史?；颊邘а鯕獯踩突夭》?。7精選課件問題1.患者麻醉蘇醒期為什么會(huì)發(fā)生急性肺水腫？2.遇到此情況該如何處理？3.如何預(yù)防圍術(shù)期急性肺水腫的發(fā)生？8精選課件負(fù)壓性肺水腫9精選課件負(fù)壓性肺水腫負(fù)壓性肺水腫（negativepressurepulmonaryedema，NPPE）是一種因急性上呼吸道梗阻，試圖用力吸氣所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)和（或）跨肺負(fù)壓絕對值增大導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管損傷，并于梗阻解除后很快出現(xiàn)的非心源性肺水腫。不少人認(rèn)為NPPE是一種麻醉并發(fā)癥，甚至是致命性的，往往不易被麻醉醫(yī)生識(shí)別和診斷，應(yīng)引起臨床高度重視。10精選課件負(fù)壓性肺水腫

術(shù)后急性肺水腫是一種無法預(yù)測卻危險(xiǎn)的并發(fā)癥，故第一時(shí)間作出正確診斷，患者預(yù)后良好且治療管理簡單，而延遲診斷則可使NPPE的病死率升至11%～40%。11精選課件負(fù)壓性肺水腫NPPE的診斷主要基于患者有上呼吸道梗阻的病史，梗阻解除后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、呼吸增快、缺氧、高碳酸血癥，氣道內(nèi)出現(xiàn)粉紅色泡沫樣分泌物;典型X線胸片示雙側(cè)彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤征，而心胸比卻正常。另外，NPPE可迅速發(fā)生，迅速消散，其臨床表現(xiàn)和X線表現(xiàn)可在12~24h改善12精選課件負(fù)壓性肺水腫發(fā)病機(jī)制：

患者用力吸氣，導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓的絕對值增大，可達(dá)-50cmH2O，且?guī)缀蹩扇總鲗?dǎo)至血管周圍間隙，因此導(dǎo)致血管內(nèi)液體向肺組織轉(zhuǎn)移。上呼吸道梗阻時(shí)，引起患者缺氧、兒茶酚胺大量釋放，使體、肺循環(huán)血管收縮、左右室后負(fù)荷增加，肺毛細(xì)血管通透性也增加;同時(shí)吸氣負(fù)壓導(dǎo)致回心血量增加，兩種因素相加促發(fā)肺水腫的產(chǎn)生。胸腔內(nèi)跨肺負(fù)壓的絕對值增大可導(dǎo)致肺泡－毛細(xì)血管膜應(yīng)力衰竭，其特征是毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障斷裂、肺泡上皮屏障斷裂，甚至基底膜斷裂。輕者出現(xiàn)血管內(nèi)液滲出，重者使得紅細(xì)胞漏入肺泡，引起明顯的肺或支氣管出血。13精選課件負(fù)壓性肺水腫發(fā)病機(jī)制：NPPE的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，但最根本的病理、生理改變是胸膜腔內(nèi)極度負(fù)壓，直接促使肺毛細(xì)血管內(nèi)的液體向肺間質(zhì)轉(zhuǎn)移，使肺間質(zhì)液體增多。上呼吸道梗阻后，患者用力吸氣對抗梗阻，胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，肺泡間質(zhì)的負(fù)壓可隨之增加為－50cmH2O，是平靜呼吸時(shí)的10倍(正常參考值－3～10cmH2O)。年輕健壯的男性患者呼吸肌發(fā)達(dá)，深呼吸時(shí)可產(chǎn)生較大的胸腔內(nèi)負(fù)壓，故上呼吸道梗阻后更易導(dǎo)致NPPE。14精選課件負(fù)壓性肺水腫發(fā)病率：上呼吸道梗阻與肺水腫發(fā)生的關(guān)系早在1927年就為人們所描述，但直到1977年才報(bào)道了第1例臨床病例。圍麻醉期NPPE的發(fā)病率國內(nèi)報(bào)道為0.01%～0.05%，國外報(bào)道為0.05%～0.10%，但實(shí)際發(fā)生率較一般記錄稍高15精選課件負(fù)壓性肺水腫鑒別診斷：心源性肺水腫

有新發(fā)的左心功能不全，誘發(fā)因素包括急性心肌缺血、心肌梗死和(或)嚴(yán)重心律失常，診斷需超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)變態(tài)反應(yīng)引起的肺水腫

患者暴露于已知或未知過敏原之中，突然發(fā)病，通常伴有皮疹、蕁麻疹，支氣管痙攣和血流動(dòng)力學(xué)改變是其典型表現(xiàn)，過敏原試驗(yàn)可幫助臨床明確診斷神經(jīng)源性肺水腫

通常發(fā)生在病情嚴(yán)重的腦損傷患者，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、中風(fēng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)、外傷或顱內(nèi)占位性病變等急性呼吸窘迫綜合癥或急性肺損傷引起的肺水腫液體超負(fù)荷引起的肺水腫16精選課件負(fù)壓性肺水腫誤診原因：臨床醫(yī)生對NPPE病理、生理改變及臨床表現(xiàn)、診治原則認(rèn)識(shí)不足，是造成誤漏診的最主要原因。慣性思維，先入為主，診斷沒有整體觀念，只注意局部癥狀、體征，患者有心血管疾病就診斷為心源性肺水腫，插管時(shí)見喉咽有少許分泌物就診斷為吸入性肺水腫。NPPE臨床表現(xiàn)不典型，有研究報(bào)道X線胸片顯示肺水腫患者中29%無明顯臨床癥狀。肺水腫發(fā)生、發(fā)展過程分為肺間質(zhì)水腫和肺泡水腫，肺間質(zhì)水腫一般不伴有粉紅色泡沫痰，主要表現(xiàn)為低氧血癥。17精選課件負(fù)壓性肺水腫治療措施：NPPE通常不需要特殊的藥物治療，重點(diǎn)在于：保持呼吸道通暢改善通氣糾正缺氧維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定使用利尿劑和限制液體入量臨床尚有爭議類固醇激素應(yīng)用臨床尚有爭議，有研究認(rèn)為NPPE病變有可能是物理損壞肺泡和毛細(xì)血管，類固醇可能是有用的重癥患者常需使用一定水平的PEEP，其大小可根據(jù)病情進(jìn)行調(diào)整,一般是從5cmH2O開始18精選課件負(fù)壓性肺水腫預(yù)防措施：NPPE主要發(fā)生在全麻蘇醒期，危險(xiǎn)因素包括氣道病變、上呼吸道手術(shù)、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停等，年輕健壯的男性患者為易感人群。，圍麻醉期患者避免喉痙攣、異物誤吸、氣管插管阻塞、喉罩移位、過度鎮(zhèn)靜、上呼吸道腫瘤、口咽部手術(shù)等造成的呼吸道梗阻。故全麻蘇醒期麻醉醫(yī)生一定要關(guān)注患者術(shù)后呼吸道通暢情況。19精選課件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

此例年輕男性患者存在肥胖、打鼾等危險(xiǎn)因素，在麻醉蘇醒階段拔除喉罩后可能發(fā)生