基礎(chǔ)胰島素起始治療課件

基礎(chǔ)起始正當(dāng)其時(shí)基礎(chǔ)起始正當(dāng)其時(shí)1病史簡介患者，女，61歲5年前被診斷為2型糖尿病，已服用二甲雙胍和格列美脲4年，目前糖化血紅蛋白（HbA1c）為8.7%，F(xiàn)PG8.9mmol/LPPG13.2mmol/LLDL-C3.3mmol/L體質(zhì)指數(shù)（BMI）為26.6kg/m2，正在規(guī)律進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)和飲食控制，從而達(dá)到減重目的病史簡介患者，女，61歲2Q1：患者的降糖目標(biāo)如何？HbA1c＜8%HbA1c＜7.0%HbA1c＜6.5%Q1：患者的降糖目標(biāo)如何？HbA1c＜8%3A1：各指南推薦對于大部分T2DM患者，治療路徑中血糖目標(biāo)為：HbA1c<7%，并且無低血糖發(fā)生HbA1c<7%根據(jù)個(gè)體患者考慮各種因素可適當(dāng)調(diào)整目標(biāo)2013年中國2型糖尿病防治指南一般情況下，HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7%。但血糖控制目標(biāo)應(yīng)個(gè)體化A1：各指南推薦對于大部分T2DM患者，治療路徑中血糖目標(biāo)為4ADA/EASD.DiabetesCare.2015;38:140-149目標(biāo)更寬松目標(biāo)更嚴(yán)格低新診長無很少/輕微無很少/輕微較積極，有支持者，自我照料能力強(qiáng)全面患者態(tài)度和期望治療效果與低血糖相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)及藥物存在的副作用病程預(yù)期壽命重大合并疾病確定的血管并發(fā)癥資源，支持系統(tǒng)高病程長短嚴(yán)重嚴(yán)重較消極，無支持者，自我照料能力差受限A1：血糖控制目標(biāo)的設(shè)定需考慮多種因素通常不可更改可以更改HbA1C7%ADA/EASD.DiabetesCare.2015;5A1：血糖控制目標(biāo)的設(shè)定需考慮多種因素Ismail-BeigiF,etal.AnnInternMed2011,154(8):554-559心理社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況積極主動(dòng)，支持，自我保健能力強(qiáng)、支持系統(tǒng)全面不夠主動(dòng)，不支持，自我保健能力差、支持系統(tǒng)有限低高低血糖風(fēng)險(xiǎn)無其他合并情況年齡（年）40病程（年）中755102015少或輕多或嚴(yán)重確定的血管并發(fā)癥無無心血管疾病微血管病變早期微血管病變加劇456055506570HbA1c6%HbA1c7%HbA1c8%嚴(yán)格寬松較嚴(yán)格A1：血糖控制目標(biāo)的設(shè)定需考慮多種因素Ismail-Beig6A1：患者的降糖目標(biāo)HbA1c＜8%HbA1c＜7.0%HbA1c＜6.5%A1：患者的降糖目標(biāo)HbA1c＜8%7加用第三種口服降糖藥物因患者應(yīng)用兩種口服藥治療3個(gè)月以上，HbA1c>7%，仍未達(dá)標(biāo)，考慮啟動(dòng)胰島素治療維持當(dāng)前治療方案，3個(gè)月后重新測定HbA1cQ2：下一步治療方案？加用第三種口服降糖藥物Q2：下一步治療方案？8A2：啟動(dòng)胰島素治療的時(shí)機(jī)332

AACE

Comprehensive

Diabetes

Management

Algorithm,

Endocr

Pract.

2013;19(No.

2)考來維侖α糖苷酶抑制胰島素±其他藥物=

較少的不良事件

或可能獲益單藥治療*就診時(shí)

A1c

<

7.5%就診時(shí)

A1c

≥

7.5%就診時(shí)

A1c

>

9.0%無癥狀有癥狀疾病的進(jìn)展*

所列的藥物順序是按用藥等級進(jìn)行建議*

*

基于臨床3期試驗(yàn)的數(shù)據(jù)=

謹(jǐn)慎使用

圖例

二甲雙胍

GLP-1

受體激動(dòng)劑

DPP4-抑制劑

α糖苷酶抑制劑

SGLT-2

**

TZD

SU/GLN若經(jīng)過3個(gè)月單藥治療后A1c>6.5%，需兩藥聯(lián)合治療

兩藥聯(lián)合治療*

GLP-1

受體激動(dòng)劑

若3個(gè)月未能達(dá)標(biāo)，則胰島素強(qiáng)化治療

三藥聯(lián)合治療*血糖控制流程圖Copyright

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AACE.生活方式干預(yù)(包括醫(yī)療干預(yù)減輕體重)DPP4-抑制劑TZD**

SGLT-2基礎(chǔ)胰島素二甲雙胍或其他一線藥物SU/GLN快速釋放型溴隱亭若3個(gè)月未能達(dá)標(biāo)，則三藥聯(lián)合治療二甲雙胍或其他一線藥物考來維侖α糖苷酶抑制

GLP-1

受體激動(dòng)劑

TZD**

SGLT-2基礎(chǔ)胰島素快速釋放型溴隱亭二線藥物DPP4-抑制劑SU/GLN兩藥聯(lián)合治療三藥聯(lián)合治療

或加藥或胰島素強(qiáng)化治療A2：啟動(dòng)胰島素治療的時(shí)機(jī)332AACECompreh9A2：及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療的獲益24%*9%*15%*16%12%*25%*UKPDS后續(xù)10年隨訪：終點(diǎn)事件發(fā)生率降低

強(qiáng)化治療組vs.標(biāo)準(zhǔn)治療組強(qiáng)化治療組vs.標(biāo)準(zhǔn)治療組1977-1991隨機(jī)分組1997（20年）研究結(jié)束后續(xù)10年隨訪（非干預(yù)性）2007（30年）任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件大血管事件心肌梗死*P<0.05A2：及時(shí)啟動(dòng)胰島素治療的獲益24%*9%*15%*16%110A2：延遲啟動(dòng)胰島素治療的后果A2：延遲啟動(dòng)胰島素治療的后果11加用第三種口服降糖藥物因患者應(yīng)用兩種口服藥治療3個(gè)月以上，HbA1c>7%，仍未達(dá)標(biāo)，考慮啟動(dòng)胰島素治療維持當(dāng)前治療方案，3個(gè)月后重新測定HbA1cA2：下一步治療方案加用第三種口服降糖藥物A2：下一步治療方案12Q3：患者決定啟動(dòng)胰島素治療，選擇何種胰島素為佳？基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素Q3：患者決定啟動(dòng)胰島素治療，選擇何種胰島素為佳？基礎(chǔ)胰島素132005年2005年2009年2009年2013年2005年INITIATE研究2005年LAPTOP研究2009年4-T研究2009年DURABLE研究2013年All-to-Target研究A3：歷年來不斷有研究比較基礎(chǔ)和預(yù)混胰島素的優(yōu)劣2005年2005年2009年2009年2013年2005年14目標(biāo)FPG:

100mg/dL(

5.6mmol/L)受試者(n=364）隨機(jī)接受:每天一次甘精胰島素+OADs（亞莫利+二甲雙胍）(基線)(終點(diǎn))治療期024周OADs*預(yù)混胰島素70/30bid*磺脲類+二甲雙胍JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-924-周，隨機(jī)，多中心，開放，平行組研究

364例未曾接受過胰島素治療的T2DM，F(xiàn)BG

120mg/dL(

6.7mmol/L)，HbA1c7.5%-10.5%A3：LAPTOP研究設(shè)計(jì)：OAD控制不佳者起始基礎(chǔ)胰島素還是預(yù)混胰島素？目標(biāo)FPG:100mg/dL(5.6mmol/15甘精胰島素組比預(yù)混胰島素組更有效地降低A1cJankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-98.84%8.84%7.54%7.2%56789甘精胰島素+OAD預(yù)混胰島素基線24周P<0.0005HbA1c(%)A3：基礎(chǔ)胰島素降HbA1c的作用優(yōu)于每天2次預(yù)混胰島素甘精胰島素組比預(yù)混胰島素組更有效地降低A1cJankaH16每一患者記錄的低血糖事件1.94.5012345每一患者的事件數(shù)P<0.0001甘精胰島素+OAD預(yù)混胰島素JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9A3：基礎(chǔ)胰島素低血糖的發(fā)生少于預(yù)混胰島素每一患者記錄的低血糖事件1.94.5012345每一患者的事17DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEUTICSVolume13,Supplement1,2011研究治療方案HbA1c降低幅度HbA1c達(dá)標(biāo)率低血糖體重增加胰島素劑量INITIATE基礎(chǔ)胰島素√√√預(yù)混胰島素√√LAPTOP基礎(chǔ)胰島素√√√=√預(yù)混胰島素=4-T基礎(chǔ)胰島素=√√√=預(yù)混胰島素==DURABLE基礎(chǔ)胰島素=√√預(yù)混胰島素√√=ALL-TO-TARGET基礎(chǔ)胰島素√√√√√預(yù)混胰島素√：治療方案更具有優(yōu)勢；=：治療方案相當(dāng)A3：從歷年的研究來看，兩者療效相似，而基礎(chǔ)胰島素在安全性和耐受性方面更具優(yōu)勢DIABETESTECHNOLOGY&THERAPEU18A3：2012年與2015年ADA/EASD聯(lián)合聲明均推薦以基礎(chǔ)胰島素為核心的治療策略InzucchiSE,etal.DiabetesCare.

2012Jun;35(6):1364-79低中高方案復(fù)雜性靈活性更好更差非胰島素方案基礎(chǔ)胰島素單藥(常規(guī)與口服藥聯(lián)用)預(yù)混胰島素2次/日基礎(chǔ)胰島素+1劑(餐時(shí)給藥)速效胰島素注射基礎(chǔ)胰島素+≥2劑(餐時(shí)給藥)速效胰島素注射注射次數(shù)13+2A3：2012年與2015年ADA/EASD聯(lián)合聲明均推薦以19A3：2012年與2015年ADA/EASD聯(lián)合聲明均推薦以基礎(chǔ)胰島素為核心的治療策略2012年ADA/EASD立場聲明提供序列胰島素可選方案：轉(zhuǎn)為胰島素治療最方便的做法是應(yīng)用基礎(chǔ)胰島素，使用預(yù)混胰島素或基礎(chǔ)+餐食胰島素也可以考慮。使用基礎(chǔ)胰島素控制不佳，有兩種方法調(diào)整①最精確和靈活的方法是加用餐時(shí)胰島素②也許更方便，但更少被接受的方法是應(yīng)用預(yù)混胰島素2015年更新的ADA/EASD立場聲明明確：基礎(chǔ)胰島素是最方便的起始治療選擇使用基礎(chǔ)胰島素控制不佳，考慮聯(lián)合注射治療方案（基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/GLP-1受體激動(dòng)劑），替換為預(yù)混胰島素也可以考慮，但目前研究較少InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2012Jun;35(6):1364-79.InzucchiSE,etal.DiabetesCare.2015Jan;38(1):140-9.20A3：2012年與2015年ADA/EASD聯(lián)合聲明均推薦以A3：患者決定啟動(dòng)胰島素治療，選擇何種胰島素為佳？基礎(chǔ)胰島素預(yù)混胰島素A3：患者決定啟動(dòng)胰島素治療，選擇何種胰島素為佳？基礎(chǔ)胰島素21Q4：患者決定啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療，選擇基礎(chǔ)胰島素類似物or基礎(chǔ)人胰島素？基礎(chǔ)胰島素類似物基礎(chǔ)人胰島素Q4：患者決定啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療，選擇基礎(chǔ)胰島素類似物or基22A4：甘精胰島素模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，平穩(wěn)無峰作用24小時(shí)長效(地特胰島素)速效

(賴脯胰島素、門冬胰島素、

谷賴胰島素)Hours長效(甘精胰島素)024681012141618202224短效

(常規(guī)胰島素)注射后時(shí)間(小時(shí)）胰島素水平中效(中性魚精蛋白鋅胰島素)A4：甘精胰島素模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，平穩(wěn)無峰作用24小23A4：甘精胰島素