腦卒中循證醫(yī)學(xué)

腦卒中運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

的循證醫(yī)學(xué)研究1精選課件

循證醫(yī)學(xué)是近10余年來(lái)在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中新興的交叉學(xué)科，目前在腦卒中康復(fù)治療方法的研究中，人們十分關(guān)注以循證為基礎(chǔ)的實(shí)踐需要，因而循證醫(yī)學(xué)研究對(duì)臨床康復(fù)治療方法的選擇具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。2精選課件關(guān)于腦卒中運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練的10篇治療技術(shù)指南分別為：蘇格蘭2002，美國(guó)2003，新西蘭2003，日本2004，倫敦2004，美國(guó)2005，澳大利亞2005，加拿大2006，渥太華2006，EBRSR2008（evidence-BasedReviewOfStrokeRehabilitationExecutiveSummary,由加拿大和倫敦共同制定。）

在各指南中均采用證據(jù)水平分類(lèi)及推薦強(qiáng)度分級(jí)來(lái)指導(dǎo)臨床康復(fù)，其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1-2。

3精選課件腦卒中的證據(jù)水平分類(lèi)證據(jù)水平證據(jù)內(nèi)容Ⅰ高等級(jí)證據(jù)ⅠaRCT的Mate分析和系統(tǒng)回顧ⅠbRCTⅡ中等級(jí)證據(jù)Ⅱa設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)Ⅱb設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究Ⅲ低等級(jí)證據(jù)設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)描述性研究Ⅳ極低等級(jí)證據(jù)病例報(bào)告、病案系列、醫(yī)療選擇和專(zhuān)家意見(jiàn)4精選課件腦卒中的推薦強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度推薦內(nèi)容A強(qiáng)烈推薦，有高等級(jí)證據(jù)支持B建議采用，有中等等級(jí)證據(jù)支持C可以考慮采用，但證據(jù)有限D(zhuǎn)建議不采用，證據(jù)不足5精選課件腦卒中治療循證研究6精選課件TherapeuticExercise

治療性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

7精選課件1治療性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

治療性運(yùn)動(dòng)（therapeuticexercise）定義為制定一個(gè)身體活動(dòng)方案的處方，該處方包括患者所進(jìn)行的隨意肌肉收縮訓(xùn)練和/或軀體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，其目的是減輕癥狀、提髙和改善功能、保持機(jī)體的健康狀態(tài)以及減緩功能退化。8精選課件9精選課件1.1神經(jīng)發(fā)育療法

常用的神經(jīng)發(fā)育療法（neurodevelopmentaltreatment,NDT）包括Bobath技術(shù)，Brunnstrom技術(shù)，Rood技術(shù)和PNF技術(shù)等，其中Bobath技術(shù)是歐洲腦卒中康復(fù)治療中使用最廣泛的一種技術(shù)。10精選課件2003年及2005年美國(guó)指南認(rèn)為：目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)腦卒中急性期使用NDT技術(shù)作為一種運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方法（推薦強(qiáng)度為A）。Paci在總結(jié)了15篇以Bobath技術(shù)為基礎(chǔ)的NDT技術(shù)在腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用的研究中發(fā)現(xiàn)沒(méi)有證據(jù)證明NDT技術(shù)作為最佳方法的有效性，但現(xiàn)有的證據(jù)中也沒(méi)有證明其無(wú)效。11精選課件2004年日本指南中認(rèn)為使用Bobath技術(shù)治療從30min增加到60min，經(jīng)過(guò)6周及6個(gè)月的觀察，其粗大運(yùn)動(dòng)、平衡能力在各組患者之間并沒(méi)有區(qū)別(證報(bào)水平為Ib），而訓(xùn)練時(shí)增加1.5倍，對(duì)部分日常生活活動(dòng)能力的提髙有較大效果（證據(jù)水平為1b）。12精選課件2006年渥太華指南也認(rèn)為在急性期和恢復(fù)期不應(yīng)該使用NDT技術(shù)來(lái)減輕短期的疼痛和改善坐位平衡，但認(rèn)為NDT技術(shù)可用于長(zhǎng)期改善運(yùn)動(dòng)功能和捉高生存質(zhì)量（證據(jù)水平為I）。13精選課件2008年EBRSR指南強(qiáng)烈證據(jù)證明NDT技術(shù)并不優(yōu)于其他治療方法（證據(jù)水平為I），認(rèn)為與Bobath技術(shù)相比，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)技術(shù)（motorrelearningprogramme,MRP），可能更有利于患者短期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，而不是長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)（證據(jù)水平II

）。14精選課件MRP技術(shù)和Bobath技術(shù)相比較，接受MRP技術(shù)的患者比接受Bobath技術(shù)的患者住院時(shí)間短，運(yùn)動(dòng)功能和Barthel指數(shù)的改善較大（證據(jù)水平為Ib）.Langhammer等對(duì)61例腦卒中急性期患者的隨機(jī)對(duì)照研究中也發(fā)現(xiàn)腦卒中急性期MRP技術(shù)更優(yōu)于Bobath技術(shù)，尤其是對(duì)于女性患者，在日常生活活動(dòng)方面改善更明顯。15精選課件1.2肌力訓(xùn)練肌肉無(wú)力是腦卒中后常見(jiàn)的損害。但是在誘發(fā)運(yùn)動(dòng)功能治療中經(jīng)常因過(guò)分強(qiáng)調(diào)痙攣的控制而忽視了肌肉無(wú)力。腦卒中患者的下肢肌力與步行速度是相關(guān)的。此外，入院時(shí)下肢肌力是出院時(shí)功能的一個(gè)預(yù)測(cè)指標(biāo)，并與老年人摔倒的危險(xiǎn)性呈負(fù)相關(guān)。因此建議肌力弱的患者即使合并痙攣也應(yīng)進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練（證據(jù)水平為Ⅰ），但前提需要對(duì)痙攣采用物理療法或藥物等加以控制。16精選課件2003年及2005年美國(guó)指南認(rèn)為:對(duì)于肌力弱的患者，建議在急性期便開(kāi)始進(jìn)行肌力訓(xùn)練，但證據(jù)水平較低。當(dāng)肌力較弱時(shí)，電刺激、肌肉再學(xué)習(xí)、生物反饋、想象性訓(xùn)練等措施有可能增加肌力；當(dāng)肌力大于3級(jí)時(shí)可進(jìn)行漸進(jìn)性抗阻肌力訓(xùn)練，訓(xùn)練形式包括：向心/離心肌力訓(xùn)練、開(kāi)鏈/閉鏈訓(xùn)練、等速7等長(zhǎng)肌力訓(xùn)練等。

訓(xùn)練強(qiáng)度采用阻力為1RM的60%―80%，1RM每1—2周評(píng)測(cè)1次，每天30min以上，2—5次/周。17精選課件2006年渥太華指南同樣認(rèn)為在急性期和恢復(fù)期肌力訓(xùn)練證據(jù)水平較低（推薦強(qiáng)度為D），而在后遺癥期則強(qiáng)烈推薦進(jìn)行肌力訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度為A〉，其推薦的肌力訓(xùn)練方法有等長(zhǎng)訓(xùn)練、手的抓握訓(xùn)練、側(cè)捏、掌捏（證據(jù)水平為I)。2005年澳大利亞指南推薦的肌力訓(xùn)練的方法有電刺激、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、肌電生物反饋與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法結(jié)合、漸進(jìn)性抗阻（證據(jù)水平為II）。18精選課件19精選課件2004年倫敦指南則強(qiáng)烈推薦使用漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練以提高肌力（推薦強(qiáng)度為A）。

Flansbjer等對(duì)24例腦卒中患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組在進(jìn)行10周的漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練后其肌力明顯增加，且5個(gè)月后這種改善仍能保持。20精選課件1.3軀體功能訓(xùn)練

21精選課件1.3.1上肢功能訓(xùn)練。腦卒中后上肢功能受損是一個(gè)很常見(jiàn)的問(wèn)題，有研究發(fā)現(xiàn)32%的腦卒中患者存在著嚴(yán)重的上肢偏癱，37%存在著輕度的偏癱。對(duì)于腦卒中后的上肢功能訓(xùn)練有6個(gè)指南（美國(guó)2003，日本2004、倫敦2004，澳大利亞2005，加拿大2006，渥太華2006）支持，它們的證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度都處于較高級(jí)別。22精選課件關(guān)于上肢功能訓(xùn)練的方法，2003年美國(guó)指南認(rèn)為牽伸和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)可改善上肢功能，重點(diǎn)針對(duì)肩關(guān)節(jié)外旋和外展(推薦強(qiáng)度為B)；2004年日本指南強(qiáng)烈建議實(shí)行積極反復(fù)練習(xí)的程序，并促進(jìn)癱瘓上肢在日常生活中的使用（推薦強(qiáng)度為A），對(duì)中等癱瘓程度的肌肉，特別是為了增強(qiáng)腕背屈肌力，推薦使用電刺激（推薦強(qiáng)度為B);23精選課件2004年倫敦指南強(qiáng)烈推薦對(duì)于輕度上肢功能障礙可使用髙強(qiáng)度訓(xùn)練方法（推薦強(qiáng)度為A），而對(duì)于腦卒中后6個(gè)月的患者，可進(jìn)行機(jī)器人輔助訓(xùn)練改善上肢功能（推薦強(qiáng)度為A）；2005年澳大利亞指南則推薦上肢功能訓(xùn)練使用的方法有：強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法、生物反饋治療、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練和機(jī)器人輔助的訓(xùn)練。24精選課件25精選課件

研究表明上肢功能訓(xùn)練的方法有很多，均能改善上肢功能，但它們之間的效果并沒(méi)有明顯差異。在一個(gè)關(guān)于上肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練方法的系統(tǒng)回顧中，13個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)有6個(gè)報(bào)道上肢功能訓(xùn)練有積極效果，而且肌力訓(xùn)練對(duì)上肢功能的恢復(fù)能取得更大的益處，通過(guò)多種訓(xùn)練方法提髙上肢肌力，并不會(huì)加強(qiáng)痙攣模式，這些研究表明更多的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有可能有益。26精選課件雙側(cè)協(xié)調(diào)技術(shù)

Bilateralcoordination

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究觀察腦卒中后6~67月,雙側(cè)上肢訓(xùn)練(Bilateralarmtraining,BAT)改善患側(cè)上肢在雙側(cè)和單側(cè)任務(wù)的時(shí)空控制（spatiotemporalcontrol）能力。

LinKC,ChenYA,ChenCL,WuCY,ChangeYF.Theeffectsofbilateralarmtrainingonmotorcontrolandfunctionalperformanceinchronicstroke:arandomizedcontrolledstudy.NeurorehabilNeuralRepair2010;24:42–51.27精選課件在慢性輕到中度腦卒中的CIMT,BAT及較少針對(duì)性的等量對(duì)照的常規(guī)訓(xùn)練的隨機(jī)比較研究顯示，CIMT和BAT在操作上優(yōu)于在常規(guī)訓(xùn)練，BAT在運(yùn)動(dòng)操作方面近端上肢功能優(yōu)于其他兩組，而CIMT在手功能方面有更多的進(jìn)步。

LinKC,ChangYF,WuCYI,ChenYA.Effectsofconstraint-inducedtherapyversusbilateralarmtrainingonmotorperformance,dailyfunctions,andqualityoflifeinstrokesurvivors.NeurorehabilNeuralRepair2009;23:441–8.28精選課件專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練要針對(duì)患者個(gè)體特性。不是單側(cè)訓(xùn)練或雙側(cè)訓(xùn)練，而是二者在獲得日?；顒?dòng)的雙側(cè)技能上是重要的。需要發(fā)展新的評(píng)測(cè)方法來(lái)評(píng)定真實(shí)生活中手的功能。29精選課件1.3.2下肢功能訓(xùn)練腦卒中患者大多出現(xiàn)一側(cè)肢體偏癱，尤以下肢步行能力障礙為主。步態(tài)訓(xùn)練是腦卒中患者的主要康復(fù)目標(biāo)之一。有3篇指南（日本2004，澳大利亞2005，渥太華2006）推薦進(jìn)行下肢功能訓(xùn)練。30精選課件2004年日本指南建議在通常的訓(xùn)練中可以使用功能性電刺激以增強(qiáng)下肢肌力、步行能力（推薦強(qiáng)度為B）；而腦卒中后遺癥期伴有足下垂的患者，也建議使用功能性電刺激，但治療效果保持時(shí)間短（推薦強(qiáng)度為B）；

為了改善步行能力，特別建議增加下肢的站起-坐下訓(xùn)練和步行訓(xùn)練強(qiáng)度(推薦強(qiáng)度為A）。31精選課件2005年澳大利亞指南推薦在訓(xùn)練中可使用步行節(jié)律的提示、與傳統(tǒng)訓(xùn)練方法結(jié)合的電刺激、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、有或無(wú)傳統(tǒng)訓(xùn)練方法相結(jié)合的關(guān)節(jié)位置生物反饋（證據(jù)水平為II）。32精選課件2006年渥太華指南則推薦在恢復(fù)期應(yīng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈肌的功能性電刺激、節(jié)律性聽(tīng)覺(jué)易化訓(xùn)練，在后遺癥期應(yīng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈肌和/或腓腸肌的功能性電刺激、功能性電刺激后進(jìn)行生物反饋訓(xùn)練、下肢功能訓(xùn)練，推薦級(jí)別均為較高。33精選課件34精選課件結(jié)合方式觸發(fā)信號(hào)反饋形式

功能實(shí)現(xiàn)

安全保障功率車(chē)結(jié)合FES的下肢功能訓(xùn)練35精選課件Polloke等總結(jié)了近二十多年關(guān)于物理治療對(duì)腦卒中后下肢功能恢復(fù)的研究中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行物理治療尤其是多種物理治療相結(jié)合的方法，如神經(jīng)發(fā)育療法、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)等相結(jié)合，比沒(méi)有進(jìn)行治療的患者有更明顯的恢復(fù)作用，但目前還沒(méi)有足夠的證據(jù)證明哪一種物理治療方法更有效。

有關(guān)下肢訓(xùn)練時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照研究，每日増加30min的下肢訓(xùn)練可以改善步行和日常生活活動(dòng)能力（證據(jù)水平為Ⅰb）。36精選課件1.3.3下肢步行訓(xùn)練——減重平板訓(xùn)練減重平板訓(xùn)練是通過(guò)支持帶懸吊減輕人體的部分體重使得下肢負(fù)重減輕，從而使雙下肢可以在步行過(guò)程中完成重心轉(zhuǎn)移，以促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。37精選課件2003年及2005年美國(guó)指南推薦輕、中度步行障礙的患者減重平板訓(xùn)練可作為傳統(tǒng)治療的一個(gè)輔助治療方法(推薦強(qiáng)度為B）。但2004年倫敦指南則認(rèn)為減重平板訓(xùn)練不應(yīng)該作為常規(guī)訓(xùn)練的一種方法（推薦強(qiáng)度為A），對(duì)于能獨(dú)立行走的患者，在恢復(fù)期可以進(jìn)行減重平板訓(xùn)練（減重<40%)作為傳統(tǒng)訓(xùn)練的一個(gè)輔助訓(xùn)練方法(推薦強(qiáng)度為B）。38精選課件2002年蘇格蘭指南認(rèn)為：對(duì)于重度腦卒中后遺癥期和伴有心血管病變的患者使用這種訓(xùn)練方法則可獲得更大的益處(證據(jù)水平為Ⅱ)。2006年渥太華指南推薦：在腦卒中急性期可進(jìn)行減重平板訓(xùn)練，恢復(fù)期則可進(jìn)行單純平板訓(xùn)練或減重平板訓(xùn)練，而在后遺癥期進(jìn)行高速平板訓(xùn)練或平板訓(xùn)練結(jié)合地面步行訓(xùn)練。39精選課件2004年日本指南也推薦減重平板訓(xùn)練應(yīng)用于步行障礙的康復(fù)，但推薦強(qiáng)度較低（推薦強(qiáng)度為C），減重平板訓(xùn)練與傳統(tǒng)的步行訓(xùn)練相比較，明顯改善了步行速度和步行能力。40精選課件關(guān)于減重平板訓(xùn)練參數(shù)的選擇，Hassid等認(rèn)為減輕15%-30%的體重最能改善雙足單腿支撐期的對(duì)稱性。George等分析了近幾年的調(diào)查或研究后認(rèn)為，減輕體重35%-50%的平板訓(xùn)練可增加患側(cè)單腿支撐期，從而改善步態(tài)；而增加平板速度（人體舒適速度的70%-130%），可增加患足足尖離地的動(dòng)能，從而有利于加快平地行走速度和提高擺動(dòng)前期跖屈肌和/或屈髖肌的向前推動(dòng)力。41精選課件Sullivan等對(duì)24例腦卒中患者隨機(jī)分為3組：低速組〔0.5m/ph〕，髙速組(2.0m/ph)和變速組(0.5,1.0,1.5,2.0m/ph)，經(jīng)過(guò)4周的平板訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)3組在平地步行速度上均有改善，但高速組比低速組和變速組改善更為明顯。

Pohl等通過(guò)對(duì)20例腦卒中患者4周減重平板訓(xùn)練的觀察也發(fā)現(xiàn)逐漸加速組在步速、步長(zhǎng)和功能性步行方面都優(yōu)于限制加速組和傳統(tǒng)步態(tài)訓(xùn)練組。42精選課件

Chen等認(rèn)為增加支持帶的松緊度，可使患側(cè)下肢擺動(dòng)前期和擺動(dòng)期維持軀干直立的最大耗能量降低。George等同也支持這一觀點(diǎn)，推薦在腦卒中偏癱患者減重平板訓(xùn)練中使用更緊的支持帶。對(duì)于是否使用扶手抓握的問(wèn)題，Chen等認(rèn)為使用扶手抓握可以增加患側(cè)單腿支撐期和改善步態(tài)對(duì)稱性。43精選課件1.3.4平衡訓(xùn)練臨床上平衡是指人體處在一種姿勢(shì)或穩(wěn)定狀態(tài)下以及不論處于何種位置時(shí)，當(dāng)運(yùn)動(dòng)或受到外力作用時(shí)，能自動(dòng)地調(diào)整并維持姿勢(shì)的能力。44精選課件腦卒中后患者不同程度的感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)功能障礙或髙級(jí)中樞感知整合能力降低均會(huì)導(dǎo)致平衡能力下降，而步行速度、獨(dú)立能力、姿勢(shì)控制、穿衣、轉(zhuǎn)移和夠物等都與平衡功能呈中等程度關(guān)聯(lián)。此外，腦卒中被認(rèn)為是老年人跌倒的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此建議腦卒中后患者進(jìn)行平衡訓(xùn)練。45精選課件2006年渥太華指南強(qiáng)烈推薦腦卒中急性后期及恢復(fù)期進(jìn)行平衡訓(xùn)練，其推薦方法有：測(cè)力平臺(tái)配合聽(tīng)覺(jué)反饋的平衡訓(xùn)練（由坐到站）、聽(tīng)覺(jué)反饋支持訓(xùn)練、視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練及平臺(tái)訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度為A）。但指南不推薦對(duì)恢復(fù)期及后遺癥期的腦卒中患者通過(guò)視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練來(lái)改善閉目時(shí)姿勢(shì)的搖擺或坐位平衡。46精選課件2008年EBRSR指南同樣推薦腦卒中后進(jìn)行平衡訓(xùn)練（推薦強(qiáng)度為A），但無(wú)充分證據(jù)支持哪一種訓(xùn)練方法更有效。47精選課件關(guān)于平衡訓(xùn)練方法的研究中，Aruin等認(rèn)為聽(tīng)覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練可以有效增加腦卒中患者的步寬。視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練可改善患者的站立平衡、整體運(yùn)動(dòng)功能、動(dòng)態(tài)平衡、方向控制。Mudie等在一隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，Bobath技術(shù)對(duì)于腦卒中患者的坐位、站立平衡在短期內(nèi)較任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練、視覺(jué)反饋訓(xùn)練改善明顯，但視覺(jué)反饋訓(xùn)練則對(duì)患者坐位、站立平衡遠(yuǎn)期效果更明顯。48精選課件Van等,在系統(tǒng)回顧的研究中表明任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可改善腦卒中患者平衡。Bayouk等,對(duì)16例腦卒中偏癱患者進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性的功能性平衡訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)患者睜眼比閉眼更能提髙站立時(shí)雙足重心的轉(zhuǎn)移能力，從而肯定了感覺(jué)輸人的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)站立平衡的作用。49精選課件Bonan則認(rèn)為視覺(jué)剝奪訓(xùn)練比睜眼訓(xùn)練更能促進(jìn)平衡能力的改善，而使用傳統(tǒng)方法訓(xùn)練（睜眼訓(xùn)練）腦卒中患者早期的不平衡問(wèn)題將會(huì)使其惡化，認(rèn)為可能是視覺(jué)過(guò)度代償。50精選課件動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練51精選課件52精選課件1.4有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

有氧訓(xùn)練是指運(yùn)動(dòng)時(shí)體內(nèi)代謝以有氧代謝為主的耐力性訓(xùn)練，它是一種身體大組肌群參與、中等強(qiáng)度、有節(jié)奏、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。53精選課件腦卒中恢復(fù)期患者由于經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的長(zhǎng)期臥床，其心肺功能下降，從而影響主動(dòng)康復(fù)的訓(xùn)練，行走耐力降低進(jìn)而影響步行能力，同時(shí)也是發(fā)生心血管事件的潛在危險(xiǎn)因素，因此在恢復(fù)期及其以后的階段，我們需要用干預(yù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)能力恢復(fù)以及提髙偏癱狀態(tài)下的心血管適應(yīng)性。54精選課件有6篇指南（美國(guó)2003，新西蘭2003，倫敦2004，美國(guó)2005，澳大利亞2005，渥太華2006，EBRSR2008)支持腦卒中后進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，證據(jù)水平和推薦強(qiáng)度均處于高等級(jí)。55精選課件2005年澳大利亞指南認(rèn)為一旦患者下肢大部分肌肉群有足夠的肌力便開(kāi)始進(jìn)行有氧訓(xùn)練。56精選課件2003年美國(guó)指南推薦的有氧訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方為：運(yùn)動(dòng)形式包括步行、跑步機(jī)、功率自行車(chē)等，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為40%-70%的最大耗氧量或心率儲(chǔ)備量、50—80%的最大心率或自覺(jué)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)（rateofperceivedexertion,RPE）11-14級(jí)，頻率為每周3—7次，持續(xù)性訓(xùn)練則每次20—60min，在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的前幾周推薦間歇性訓(xùn)練。57精選課件Lee等對(duì)52例腦卒中患者的一隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組可明顯改善肌力、爆發(fā)力、耐力，明顯改善步行距離、步行速度及上樓梯的能力，改善心肺功能。58精選課件Task-orientedApproach

任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練

59精選課件2任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練（task-orientedapproach），學(xué)者Carr和Shepherd于1987年將此定義為以目標(biāo)為導(dǎo)向的功能行為的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練。傳統(tǒng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的治療方法是以反射或分級(jí)運(yùn)動(dòng)控制為理論基礎(chǔ)，而現(xiàn)代的任務(wù)導(dǎo)向方法是圍繞著有意義的和功能性的活動(dòng)進(jìn)行訓(xùn)練，而不是單純訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)的模式.60精選課件有4個(gè)指南(蘇格蘭2002,澳大利亞2005，渥太華2006,EBRSR2008)推薦在腦卒中后進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。2002年蘇格蘭指南認(rèn)為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可用于選擇性任務(wù)的執(zhí)行(推薦強(qiáng)度為B)。2005年澳大利亞指南在上肢功能訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練中均推薦使用任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練(證據(jù)水平為Ⅱ)。61精選課件2008年EBRSR指南側(cè)認(rèn)為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練在改善步態(tài)方面更為明顯（證據(jù)水平為I），而在改善上肢功能方面證據(jù)水平較低（證據(jù)水平為Ⅱ）。

2006年渥太華指南推薦的訓(xùn)練方法包括坐位夠物訓(xùn)練、上下肢功能性任務(wù)訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向性夠物訓(xùn)練、軀干控制訓(xùn)練及軀干旋轉(zhuǎn)反饋練習(xí)、負(fù)重訓(xùn)練等。62精選課件任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可明顯改善上肢功能。Thielman等對(duì)11例腦卒中患者進(jìn)行4周的患側(cè)上肢任務(wù)導(dǎo)向性夠物訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)其夠物路徑上改善明顯，在進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練時(shí)增加軀干的限制以防軀干代償更有效。Thielman等對(duì)12例腦卒中患者進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性夠物訓(xùn)練，4周后發(fā)現(xiàn)在肩-肘運(yùn)動(dòng)上有更好的協(xié)調(diào)，訓(xùn)練效果取決于訓(xùn)練前的功能水平，低水平的患者更適合于任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練。63精選課件任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可明顯改善下肢功能，Salbach等,在研究中認(rèn)為任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)于中等嚴(yán)重程度的腦卒中患者在行走距離方面的改善更佳。64精選課件ConstraintInducedMovementTherapy

強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

65精選課件3強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法

(constraintinducedmovementtherapy,CIMT)是EdwardTaub教授和其同事經(jīng)過(guò)數(shù)年研究，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ)發(fā)展起來(lái)的一種康復(fù)治療技術(shù)，是指通過(guò)限制患者健側(cè)上肢的活動(dòng)，鼓勵(lì)患側(cè)上肢進(jìn)行功能性任務(wù)或日常生活活動(dòng)以增加患肢的使用，從而促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)。66精選課件它比其他類(lèi)似的強(qiáng)化療法優(yōu)越嗎？67精選課件

asignificanteffectwasobtainedinarandomizedstudywitha2-weekprogramofCIMTappliedto222strokepatientsmostlywithmildtomoderateimpairment3–9monthsafterstroke.

WolfSL,WinsteinCJ,MillerJPetal.Effectofconstraint-inducedmovementtherapyonupperextremityfunction3to9monthsafterstroke.TheEXITErandomizedclinicaltrial.JAMA2006;296:2095–104.

68精選課件在早期康復(fù)治療中還沒(méi)有證據(jù)支持CIMT在一項(xiàng)治療頻度、時(shí)間和強(qiáng)度都很好平衡的CIMT對(duì)照研究中，結(jié)果在各組之間沒(méi)有顯示任何明顯差異。

BoakeC,NoserEA,RoTetal.Constraint-inducedmovementtherapyduringearlystrokerehab.Neurorehabil.NeuralRepair2007;21:14–24.69精選課件另一項(xiàng)早期研究，對(duì)照組治療包括日常生活訓(xùn)練1h和雙側(cè)訓(xùn)練1h，每周5天，共2周，CIMT組接受2h行為矯治訓(xùn)練并且每天6h戴限制手套;高強(qiáng)度CIMT組進(jìn)行3h行為矯治訓(xùn)練并在90%醒來(lái)的時(shí)候戴限制手套.標(biāo)準(zhǔn)CIMT同樣有效，但不優(yōu)越于同樣治療量的傳統(tǒng)治療.DromerickAW,LanCE,BirkenmeierRLetal.Veryearlyconstraint-inducedmovementduringstrokerehabilitation(VECTORS):asinglecenterRCT.Neurology2009;73:195–201.70精選課件

高強(qiáng)度的患肢訓(xùn)練和對(duì)健肢的限制是此療法的兩個(gè)主要部分，而且高強(qiáng)度的患肢訓(xùn)練比對(duì)健肢的訓(xùn)練更為重要。多數(shù)研究將訓(xùn)練時(shí)間定為每天6h，限制時(shí)間則為90%的清醒時(shí)間或者與治療時(shí)間相等，但是單純延長(zhǎng)限制時(shí)間不會(huì)增加其療效。71精選課件有5篇指南（美國(guó)2003，倫敦2004，美國(guó)2005、渥太華2006，EBRSR2008）推薦腦卒中后可使用CIMT以改善患側(cè)上肢功能及手的靈活性，且為髙等級(jí)證據(jù)水平支持。其中2003年及2005年美國(guó)指南建議對(duì)于有20°腕背伸和10°伸指，且沒(méi)有感覺(jué)障礙和認(rèn)知障礙的患者使用CIMT，患者應(yīng)進(jìn)行至少2周，每天6—8h的訓(xùn)練方才有益（證據(jù)水平為Ⅰ）.72精選課件2006年渥太華指南認(rèn)為對(duì)于有腕背伸20°和伸指10°，并且沒(méi)有感覺(jué)障礙和認(rèn)知障礙的患者，強(qiáng)烈推薦在急性期、恢復(fù)期和后遺癥期均可使用CIMT(證據(jù)水平為I）。然而2008年EBRSR指南并不認(rèn)為在急性期使用CIMT優(yōu)于傳統(tǒng)療法，但有強(qiáng)烈證據(jù)證明在后遺癥期使用CIMT有效（證據(jù)水平為Ⅰ）。73精選課件

2004年倫敦指南則認(rèn)為：腦卒中后常規(guī)進(jìn)行CIMT比較困難，因?yàn)橹挥性谀X卒中1年以后、無(wú)幫助下可獨(dú)立行走，且可主動(dòng)伸腕10°和伸指10°的患者中證明有效（推薦強(qiáng)度為B）.74精選課件關(guān)于CIMT在腦卒中各期介入的療效研究中，目前大部分研究都認(rèn)為在后遺癥期應(yīng)用療效顯著，可以改善患肢的抓握、夠物能力，提高其功能獨(dú)立水平和生存質(zhì)量；在恢復(fù)期應(yīng)用，可以增加患肢使用時(shí)間、提高功能水平、改善患者自我感覺(jué)和提髙其抓、握、捏和粗大運(yùn)動(dòng)功能，效果顯著。75精選課件在早期應(yīng)用CIMT與傳統(tǒng)療法相比，雖可更好地改善患者的抓、握和粗大運(yùn)動(dòng)等，但是差異無(wú)顯著性意義，在提髙患者的生活功能水平上與傳統(tǒng)療法無(wú)差別。76精選課件

機(jī)器人及計(jì)算機(jī)輔助運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練77精選課件4機(jī)器人及計(jì)算機(jī)輔助運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練4.1機(jī)器人輔助運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練4.2計(jì)算機(jī)輔助的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練78精選課件4.1機(jī)器人輔助運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

是一種利用高科技技術(shù)新興的治療方法，可用于腦卒中患者康復(fù)訓(xùn)練。機(jī)器人能夠控制和量化訓(xùn)練強(qiáng)度、客觀地測(cè)量在訓(xùn)練過(guò)程中的運(yùn)動(dòng)學(xué)和力量的變化，提供患側(cè)上肢髙強(qiáng)度、重復(fù)性、任務(wù)導(dǎo)向性和交互式的治療。機(jī)器人輔助運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練是一個(gè)可監(jiān)督患者訓(xùn)練進(jìn)展的客觀、可靠的訓(xùn)練方法。79精選課件80精選課件智能化反饋向患者提供實(shí)時(shí)的視覺(jué)和語(yǔ)音反饋，營(yíng)造一種身臨其境的氣氛81精選課件智能反饋訓(xùn)練摘蘋(píng)果動(dòng)作擬聲動(dòng)作指引握力提示82精選課件訓(xùn)練的特點(diǎn)等張與等長(zhǎng)、向心與離心運(yùn)動(dòng)多組肌群參與的肌力反饋訓(xùn)練；上肢多關(guān)節(jié)、多軸位的PNF訓(xùn)練用力速度、靈敏性、協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練模擬ADL的上肢活動(dòng)，以任務(wù)為導(dǎo)向，有目標(biāo)機(jī)器輔助被動(dòng)、助力、主動(dòng)、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練人機(jī)互動(dòng)，反饋指導(dǎo)，游戲模式提高訓(xùn)練興趣83精選課件傳統(tǒng)的訓(xùn)練枯燥無(wú)味與傳統(tǒng)訓(xùn)練對(duì)比，更能激發(fā)病人的熱情提高病人參與訓(xùn)練的主動(dòng)性和興趣84精選課件有4個(gè)指南(倫敦2004，澳大利亞2005，渥太華2006，EBRSR2008)推薦腦卒中后進(jìn)行機(jī)器人輔助的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練。其中，2004年倫敦指南,認(rèn)為機(jī)器人輔助技術(shù)可作為腦卒中患者后遺癥期傳統(tǒng)訓(xùn)練方法中的一個(gè)輔助方法(推薦強(qiáng)度為A）。85精選課件機(jī)器人輔助技術(shù)

Robotassistedtherapy

在對(duì)10項(xiàng)機(jī)器人輔助療法的meta分析研究，共評(píng)估218例卒中患者的運(yùn)動(dòng)和功能恢復(fù)資料，結(jié)果顯示癱瘓上肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)有明顯作用，但對(duì)功能性活動(dòng)沒(méi)有明顯作用。

KwakkelG,KoltenBJ,KrebsHI.Effectsofrobot-assistedtherapyonupperlimbrecoveryafterstroke:asystematicreview.NeurorehabilNeuralRepair2008;22:111–21.86精選課件在急性期和慢性期的康復(fù)治療要求有不同的療法和設(shè)備。虛擬加機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練可產(chǎn)生有益的效果。

MirelmanA,BonatoP,DeutschJE.Effectsoftrainingwitharobot-virtualrealitysystemcomparedwitharobotaloneonthegaitofindividualsafterstroke.Stroke2008;40:169–74.87精選課件2005年澳大利亞指南認(rèn)為機(jī)器人輔助的肩-肘運(yùn)動(dòng)可改善腦卒中患者夠物功能（證據(jù)水平為II

）。2006年渥太華指南高等級(jí)證據(jù)證明腦卒中后進(jìn)行上肢機(jī)器人輔助訓(xùn)練，尤其對(duì)肩和肘相關(guān)肌群肌力改善明顯。88精選課件2008年EBRSR指南強(qiáng)烈證據(jù)證明機(jī)器人輔助的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可有效改善上肢肩和肘的運(yùn)動(dòng)功能，但不能改善腕和手的運(yùn)動(dòng)功能（證據(jù)水平為I）。89精選課件

關(guān)于機(jī)器人輔助的腦卒中患者上肢功能訓(xùn)練療效的研究中，Gerdienke等認(rèn)為機(jī)器人輔助技術(shù)對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的改善效果更優(yōu)于傳統(tǒng)訓(xùn)練方法，可有效地改善腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)控制和功能水平。90精選課件Aisen等認(rèn)為機(jī)器人輔助技術(shù)對(duì)上肢近端運(yùn)動(dòng)控制改善更明顯，Nathan等認(rèn)為機(jī)器人輔助技術(shù)對(duì)腦卒中患者夠物-抓握功能也有明顯改善，其近期和遠(yuǎn)期臨床效果均明顯。91精選課件

關(guān)于機(jī)器人輔助的下肢功能訓(xùn)練的研究則較少，Banala等對(duì)30例腦卒中急性期患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)觀察組在站立平衡、步行、自理能力方面均明顯改善，而對(duì)照組無(wú)明顯改善。92精選課件4.2計(jì)算機(jī)輔助的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練

計(jì)算機(jī)輔助的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練是一種比較新的治療方法，其在腦卒中后肢體功能訓(xùn)練中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。計(jì)算機(jī)輔助的運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，可以把其看成是一種游戲而非訓(xùn)練，通過(guò)游戲使患者把注意力集中在運(yùn)動(dòng)的結(jié)果而