腰硬聯(lián)合阻滯麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥課件

腰硬聯(lián)合阻滯麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對(duì)于不公正的行為加以指責(zé)，并非因?yàn)樗麄冊(cè)敢庾龀鲞@種行為，而是惟恐自己會(huì)成為這種行為的犧牲者。——柏拉圖18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道?！獖W維德19、法律是社會(huì)的習(xí)慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實(shí)含義是財(cái)富。——愛獻(xiàn)生腰硬聯(lián)合阻滯麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥腰硬聯(lián)合阻滯麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像為了城墻而戰(zhàn)斗一樣?！绽死?7、人類對(duì)于不公正的行為加以指責(zé)，并非因?yàn)樗麄冊(cè)敢庾龀鲞@種行為，而是惟恐自己會(huì)成為這種行為的犧牲者?！乩瓐D18、制定法律法令，就是為了不讓強(qiáng)者做什么事都橫行霸道。——奧維德19、法律是社會(huì)的習(xí)慣和思想的結(jié)晶?！小の椤ね栠d20、人們嘴上掛著的法律，其真實(shí)含義是財(cái)富?！獝郢I(xiàn)生合阻麻醉的風(fēng)險(xiǎn)與并癥o腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(Combinedspinalanesthesia,CsEA)是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn),使麻醉效果得到改善,使操作技術(shù)水平增加,并發(fā)癥相對(duì)增多,羅愛倫教授認(rèn)為不能簡(jiǎn)單地將腰硬聯(lián)合阻滯麻醉理解是“腰麻基礎(chǔ)上的硬腰外阻滯”。所有的麻醉技術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn),兩種麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為麻醉管理增加了復(fù)雜性、困難性和風(fēng)險(xiǎn)性;傳統(tǒng)上以麻醉有無出現(xiàn)并發(fā)癥作為判定麻醉效果的標(biāo)準(zhǔn),CSEA時(shí)并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生,麻醉風(fēng)險(xiǎn)必定存在基礎(chǔ)教育改革的核心理念是“讓每一個(gè)孩子全面發(fā)展”。但是農(nóng)村中學(xué)由于學(xué)生的基礎(chǔ)、方法、態(tài)度，教師的整體素質(zhì)、育人觀念、教學(xué)理念，學(xué)生的家庭環(huán)境、家長(zhǎng)素質(zhì)，社會(huì)環(huán)境等的負(fù)面影響，形成了比較多的知識(shí)基礎(chǔ)、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)方法、學(xué)習(xí)能力、心理品德等方面存在偏離常規(guī)，能力和知識(shí)均不能達(dá)到教學(xué)大綱或課標(biāo)的基本要求的學(xué)習(xí)困難學(xué)生。我在城區(qū)學(xué)校教學(xué)二十年之后又在農(nóng)村中學(xué)任教兩年，對(duì)比農(nóng)村中學(xué)和城區(qū)中學(xué)的學(xué)困生后發(fā)現(xiàn)：城區(qū)中學(xué)的學(xué)困生是“高個(gè)子中的矮個(gè)子”，農(nóng)村中學(xué)的學(xué)困生確是“矮個(gè)子中的矮個(gè)子”，而農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生在學(xué)困生占的人數(shù)又最多、困難的程度又更深、影響的范圍又更廣、轉(zhuǎn)化的困難又更大。因此，“大面積提高教育教學(xué)質(zhì)量，最大限度轉(zhuǎn)化學(xué)困生，讓每一個(gè)孩子均衡發(fā)展”是每一所學(xué)校，每一位教育工作者急需解決的重要課題。本文就農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生的形成原因和轉(zhuǎn)化策略作一初步的探討。一、農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生成因分析1.農(nóng)村教師落后的教學(xué)理念、低下的教學(xué)水平、淡薄的師德素養(yǎng)是形成農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生的直接原因。（1）落后的教學(xué)理念農(nóng)村教師的教學(xué)理念相對(duì)比較落后，他們只重視知識(shí)的傳授，卻忽視了數(shù)學(xué)學(xué)法指導(dǎo)。特別是八年級(jí)，學(xué)生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)上正處于由直觀形象思維為主向以抽象邏輯思維為主過渡的關(guān)鍵時(shí)期，有的教師不根據(jù)學(xué)生的個(gè)體差異與教材的要求認(rèn)真指導(dǎo)學(xué)生掌握有效的學(xué)習(xí)方法，促進(jìn)學(xué)生抽象邏輯思維的形成，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)困難;他們很少有機(jī)會(huì)去接觸先進(jìn)的教學(xué)理念，學(xué)校也沒有寬松的資金派教師外出學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，在當(dāng)今的社會(huì)里不去學(xué)習(xí)、不去充電就意味著落后。所以農(nóng)村教師的教學(xué)理念得不到及時(shí)更新，極大地影響了學(xué)生的學(xué)習(xí)。（2）低下的教學(xué)水平農(nóng)村教師教學(xué)水平低下是不爭(zhēng)的事實(shí)。他們的教學(xué)方法陳舊，教學(xué)效率低下，缺少優(yōu)秀教師的專業(yè)引領(lǐng)，不少農(nóng)村教師由于受市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響不能安心從教，從事副業(yè)的教師為數(shù)不少。這樣的教師的教學(xué)水平可想而知了。（3）淡薄的師德素養(yǎng)農(nóng)村教師的師德素養(yǎng)普遍不高，對(duì)學(xué)生缺乏激勵(lì)、關(guān)愛、尊重，致使農(nóng)村學(xué)生在數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)上產(chǎn)生不良心態(tài)，甚至厭惡數(shù)學(xué)課。他們的教學(xué)方法單一，對(duì)數(shù)學(xué)學(xué)困生缺乏愛心，乃至挫傷他們的脆弱的自尊心，致使他們的成績(jī)一路下滑。2.農(nóng)村學(xué)生薄弱的基礎(chǔ)、方法的欠缺、能力的缺乏、自卑的心理是形成農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生的主要原因。（1）薄弱的基礎(chǔ)義務(wù)教育階段農(nóng)村初中校的學(xué)生都是由就近的全體農(nóng)村小學(xué)畢業(yè)生，而農(nóng)村小學(xué)在設(shè)施、設(shè)備、環(huán)境和師資水平等方面都還和城區(qū)中學(xué)有很大的差距，因此在客觀上造成小學(xué)階段學(xué)生的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)比較薄弱，數(shù)學(xué)能力比較差，數(shù)學(xué)思維沒有及時(shí)開發(fā)。我校對(duì)2013年秋季入學(xué)的90名小學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行新生入學(xué)摸底測(cè)試，其中數(shù)學(xué)不及格的人數(shù)多達(dá)35人！約占40%，而成績(jī)?yōu)閭€(gè)位數(shù)的竟然有10個(gè)！不少學(xué)生小學(xué)就不懂怎樣學(xué)習(xí)數(shù)學(xué)，考試就從來沒有達(dá)到及格！小學(xué)為數(shù)不多的幾個(gè)成績(jī)比較好的學(xué)生都想方設(shè)法通過各種方式進(jìn)入了條件比較好的城區(qū)中學(xué)就讀了。因此他們當(dāng)中不少學(xué)生在小學(xué)就放棄了數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)，成了數(shù)學(xué)學(xué)困生。（2）方法的欠缺由于受小學(xué)教師教學(xué)方法等多方面因素的影響，大部分農(nóng)村初中學(xué)生在小學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)就沒有形成課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)、上課認(rèn)真聽課的良好數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)慣，更不用說解題時(shí)的總結(jié)、歸納、推廣和延伸等更高的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)要求了。大部分學(xué)生只會(huì)對(duì)課本上的定義、公式、定理等機(jī)械的記憶，缺乏應(yīng)變能力。導(dǎo)致學(xué)生對(duì)數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)十分吃力，不能適應(yīng)初中階段的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)。（3）能力的缺乏教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，很多農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)還一直停留在原始的機(jī)械識(shí)記中，根本不能適應(yīng)新課改下的初中數(shù)學(xué)的學(xué)習(xí)。對(duì)于所學(xué)的知識(shí)，不善于思考，總結(jié)和歸納，嚴(yán)重影響了知識(shí)攝入的數(shù)量與質(zhì)量，逐步形成了數(shù)學(xué)學(xué)困生。（4）自卑的心理農(nóng)村數(shù)學(xué)學(xué)困生在性格上內(nèi)向，同學(xué)之間缺乏交流，他們常常消極、自卑地看待學(xué)習(xí)和問題，在學(xué)習(xí)上常常抬不起頭，不敢發(fā)言，不敢質(zhì)疑，不會(huì)合作，不會(huì)交流。有不少數(shù)學(xué)學(xué)困生認(rèn)為自己反正是“學(xué)困生”，破罐子破摔.常常使自己處于孤獨(dú)、空虛、怨恨、失望的學(xué)習(xí)狀態(tài)，產(chǎn)生了不健康的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)陰影。3.農(nóng)村學(xué)校中學(xué)生家長(zhǎng)的素質(zhì)普遍不高、家庭學(xué)習(xí)氛圍不濃、家庭文化環(huán)境差、家庭變故等是形成農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生的家庭因素。農(nóng)村學(xué)生的家長(zhǎng)自身文化素養(yǎng)不高，在家庭無法對(duì)自己子女的學(xué)習(xí)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，很少和孩子交流學(xué)習(xí)情況，很少主動(dòng)來校了解，和溝通;部分家庭不和、父母離異、父母沉迷于打麻將賭博等不良生活習(xí)性;部分學(xué)生父母為忙于生計(jì)，外出打工，對(duì)子女疏于管教;有些家長(zhǎng)對(duì)子女過分溺愛，缺乏吃苦精神。農(nóng)村學(xué)校的學(xué)生大部分都有家庭“缺陷”：留守學(xué)生、父母離異、單親家庭、孤兒……這些問題在一定程度上導(dǎo)致了學(xué)生讀書無目標(biāo)、無動(dòng)力、無壓力，對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)的好壞無所謂，這些學(xué)生的數(shù)學(xué)成績(jī)呈明顯下降趨勢(shì)。4.社會(huì)的很多不良風(fēng)氣也嚴(yán)重地影響著農(nóng)村學(xué)生的健康成長(zhǎng)。他們往往注重打扮，拉幫結(jié)派，講究哥們義氣;還有部分學(xué)生沉迷于網(wǎng)吧游戲，在虛幻的世界中萎靡不振。不少農(nóng)村學(xué)生受“讀書無用論”、大學(xué)生就業(yè)難及社會(huì)消極因素等的影響，認(rèn)為讀書沒有大的用處，有部分人小學(xué)沒畢業(yè)也照樣發(fā)財(cái)，這也影響了一批學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，對(duì)學(xué)習(xí)消極對(duì)待，這樣自然也影響了學(xué)生的數(shù)學(xué)成績(jī)。二、農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生轉(zhuǎn)化策略教師在學(xué)生數(shù)學(xué)知識(shí)的獲取、數(shù)學(xué)能力的提高、數(shù)學(xué)興趣的培養(yǎng)、健全人格的形成、家庭教育的改變等方面都起著不可替代的作用，因此在農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生的轉(zhuǎn)化過程中要通過教師的努力讓學(xué)校、教師、家庭和學(xué)生等形成合力，以達(dá)轉(zhuǎn)化之目的。重點(diǎn)要做好以下三方面的工作：首先，農(nóng)村數(shù)學(xué)教師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷更新教育理念，樹立一切優(yōu)先面向?qū)W困生的意識(shí)?！稊?shù)學(xué)課程標(biāo)準(zhǔn)》要求：“人人都能獲得良好的數(shù)學(xué)教育，不同的人在數(shù)學(xué)上得到不同的發(fā)展?！币獙?shí)現(xiàn)數(shù)學(xué)教育教學(xué)目標(biāo)，數(shù)學(xué)教師必須不斷更新教育理念，優(yōu)先面向數(shù)學(xué)學(xué)困生，以此來促進(jìn)全體學(xué)生的共同發(fā)展。教師要在課堂的提問、作業(yè)的批改、實(shí)驗(yàn)的演示師生的溝通等各個(gè)方面優(yōu)先面向數(shù)學(xué)學(xué)困生，數(shù)學(xué)教育教學(xué)工作以學(xué)困生為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)。其次，農(nóng)村數(shù)學(xué)教師要真正走進(jìn)數(shù)學(xué)學(xué)困生的心里，了解他們的個(gè)性、生活習(xí)慣、興趣愛好、思維品質(zhì)、家庭情況等，做好每個(gè)數(shù)學(xué)學(xué)困生的個(gè)案情況記錄，在平常的教育教學(xué)中尊重他們的個(gè)體差異;建立真正融洽的師生關(guān)系;幫助他們認(rèn)識(shí)自己、悅納自己，克服種種學(xué)習(xí)上的困難;培養(yǎng)他們樂觀進(jìn)取、積極向上、自信自律的健全人格;爭(zhēng)取家庭的最大支持與配合。第三，農(nóng)村數(shù)學(xué)教師要特別重視數(shù)學(xué)學(xué)困生的學(xué)習(xí)習(xí)慣和能力的培養(yǎng)。數(shù)學(xué)學(xué)困生一般都沒有養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣。陶行知曾說過：“我認(rèn)為好的先生不是教書，不是教學(xué)生，乃是教學(xué)生會(huì)學(xué)?！币虼?，我們對(duì)這樣的學(xué)困生在彌補(bǔ)知識(shí)缺陷的過程中，應(yīng)以數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)和問題解決為載體，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)數(shù)學(xué)思維活動(dòng)的特點(diǎn)，盡可能讓他們掌握較多的基本學(xué)習(xí)方法和學(xué)習(xí)技能，培養(yǎng)善于靈活應(yīng)用各種方法的能力，養(yǎng)成良好的數(shù)學(xué)學(xué)習(xí)習(xí)慣?？傊?，我們要全面了解農(nóng)村初中數(shù)學(xué)學(xué)困生形成的各種原因，這些數(shù)學(xué)學(xué)困生轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵在教師。在轉(zhuǎn)化中需要全體數(shù)學(xué)教師進(jìn)行長(zhǎng)期不懈的努力，不斷更新教學(xué)理念，樹立以學(xué)生為本的觀念和全面發(fā)展的思想，盡全力轉(zhuǎn)化初中數(shù)學(xué)學(xué)困生，為培養(yǎng)合格的山區(qū)農(nóng)村建設(shè)人才做出自己應(yīng)有的貢獻(xiàn)。此次河南考察之行，參觀三個(gè)學(xué)校，每個(gè)學(xué)校都有其優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，各有千秋，但唯一相同的是這三所學(xué)校對(duì)新理念的開發(fā)與拓展進(jìn)行得比較早，已經(jīng)形成了初步體系。下面我將就所見、所問、所思做出總結(jié)。一、深化了對(duì)新課改理念的認(rèn)識(shí)課程改革涵義頗深，主要是通過強(qiáng)調(diào)知識(shí)和技能，將過程、方法、情感、態(tài)度以及價(jià)值觀融為一體，培養(yǎng)學(xué)生終身學(xué)習(xí)的愿望與能力，尊重學(xué)生的個(gè)性與差異，發(fā)展學(xué)生的潛能，促進(jìn)每個(gè)學(xué)生的發(fā)展。在課程教學(xué)實(shí)施中，關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和經(jīng)驗(yàn)，體現(xiàn)多樣化的學(xué)習(xí)方式，倡導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與、樂于探究，培養(yǎng)學(xué)生搜集和處理信息的能力、獲取新知識(shí)的能力、分析和解決問題的能力，以及交流與合作的能力。二、加大了對(duì)新課改研究的力度河南師大附中一堂英語教學(xué)課堂上，展現(xiàn)出了形式的多樣性，以及學(xué)生的自主探究。分步驟進(jìn)行教學(xué)。（1）學(xué)生課堂前個(gè)人展示。請(qǐng)學(xué)生做Presentation，大約3分鐘左右，站到前面對(duì)著所有的學(xué)生去闡述自己準(zhǔn)備講的英語拓展知識(shí)。該生講的是“TheintroductionofCanada。”（2）課堂教學(xué)主要以Powerpoint方式呈現(xiàn)，板書較少。其實(shí)河南師大附中同我們一樣也有學(xué)案，每單元都分為單詞學(xué)案、聽說學(xué)案、語法學(xué)案、閱讀學(xué)案、寫作學(xué)案以及固學(xué)案（顧名思義鞏固學(xué)案）。有了這些學(xué)案，學(xué)生會(huì)在課下進(jìn)行預(yù)習(xí)，自己通過查字典或上網(wǎng)等方式首先解決了很多問題，剩下的就是疑難問題，可以等待老師在課堂進(jìn)行講解，予以解決。（3）小組主導(dǎo)課堂，實(shí)施課堂“小組探究”模式。在新的教學(xué)背景下，小組討論成為一個(gè)重要的教學(xué)方式，以此種手段輔助教學(xué)，能夠使教學(xué)進(jìn)行得更加順利，同時(shí)學(xué)生能從中掌握更多的知識(shí)與技能。河南師大附中一個(gè)班級(jí)大概有56人左右，便于小組的分配和活動(dòng)的展開。每個(gè)小組在討論結(jié)束后都會(huì)選一個(gè)代表來闡述小組的觀點(diǎn)和答案。因此這也鍛煉了學(xué)生爭(zhēng)取在小組中的角色與位置，促進(jìn)其表現(xiàn)自我，表達(dá)自我。怎樣才能讓小組合作學(xué)習(xí)充分發(fā)揮其有效性和實(shí)效性呢？通過我在河南師大附中課堂教學(xué)中觀察發(fā)現(xiàn)以下幾點(diǎn)值得我們學(xué)習(xí)。（1）每4人為一小組，將一個(gè)班學(xué)生分成若干小組，組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)工作；副組長(zhǎng)一名，負(fù)責(zé)記錄工作。組長(zhǎng)為1號(hào)，副組長(zhǎng)為2號(hào)，兩名組員依次為3號(hào)、4號(hào)。這樣做既可以保證小組學(xué)習(xí)有序有效進(jìn)行，又能為全班交流提供便利。比如，教師檢查學(xué)生讀課文時(shí)，不用再逐一叫學(xué)生名字，可以直接說：“請(qǐng)某個(gè)小組的4號(hào)來讀?！苯處熞部梢跃屯粋€(gè)問題請(qǐng)不同小組的同號(hào)學(xué)生發(fā)言，這樣做有利于不同小組之間的公平競(jìng)爭(zhēng)。有時(shí)也有1對(duì)4、2對(duì)3兩人一小組的互考，更加有效地監(jiān)督每個(gè)學(xué)生的學(xué)習(xí)。（2）教師在給學(xué)生充分自主學(xué)習(xí)之后，才開展小組合作交流。當(dāng)然，在自學(xué)的過程中由于個(gè)性差異，對(duì)于知識(shí)的理解程度是不一樣的。因此，在學(xué)生自學(xué)完之后，教師不急于講解，而是留一定的時(shí)間，讓學(xué)生針對(duì)自學(xué)過程中所遇到的問題相互交流，互相切磋，解決困惑，總結(jié)易錯(cuò)點(diǎn)。既培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，又在兵教兵、兵練兵、兵強(qiáng)兵這種有效的學(xué)習(xí)方式中解決了重、難點(diǎn)。（3）實(shí)驗(yàn)中學(xué)激勵(lì)性的評(píng)價(jià)機(jī)制對(duì)小組合作學(xué)習(xí)起著重要促進(jìn)作用。為提高學(xué)生的合作意識(shí)、不斷提高小組合作活動(dòng)的水平，實(shí)驗(yàn)中學(xué)的教師在教學(xué)中經(jīng)常性地評(píng)比最佳小組，激勵(lì)所有成員主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，使小組內(nèi)出現(xiàn)互動(dòng)、互助、互勉、互進(jìn)局面，強(qiáng)化學(xué)生的合作意識(shí)，全面提升了學(xué)生的整體素質(zhì)。班級(jí)、年級(jí)部、學(xué)校分不同階段對(duì)表現(xiàn)好的小組進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)。（4）學(xué)生們?cè)谧鍪裁?，想什么，是否和老師的教學(xué)設(shè)想一致應(yīng)該成為我們永遠(yuǎn)思考的課題。學(xué)生的學(xué)習(xí)過程是我們組織課堂教學(xué)的唯一出發(fā)點(diǎn)，要最大程度盡最大能力關(guān)注學(xué)生學(xué)習(xí)狀態(tài)、思考狀態(tài)以及學(xué)習(xí)方式。河南師大附中的教師不是站在講臺(tái)上，滔滔不絕地講，而是能靜下心來，走下講臺(tái)，彎下腰傾聽到學(xué)生的心聲，一節(jié)課大部分時(shí)間是在和下面的學(xué)生一起學(xué)習(xí)，并指導(dǎo)他們?nèi)绾伟l(fā)表自我見解，或者以自己的發(fā)言暗示誘導(dǎo)學(xué)生如何發(fā)言，教給學(xué)生如何說出自己的觀點(diǎn)，和學(xué)生一起討論，逐漸培養(yǎng)學(xué)生發(fā)言的習(xí)慣和興趣。跟隨新課改，培養(yǎng)學(xué)生全方面的能力與素質(zhì)勢(shì)在必行。相信我們?cè)诓粩嗟乜疾?、思考、總結(jié)中會(huì)有不同層次的提高，會(huì)在新課改方面取得大的進(jìn)步！腰硬聯(lián)合阻滯麻醉風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥16、人民應(yīng)該為法律而戰(zhàn)斗，就像1合阻麻醉的風(fēng)險(xiǎn)與并癥合阻麻醉的風(fēng)險(xiǎn)與并癥2o腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(Combinedspinalanesthesia,CsEA)是利用腰麻和硬膜外麻醉的特點(diǎn),使麻醉效果得到改善,使操作技術(shù)水平增加,并發(fā)癥相對(duì)增多,羅愛倫教授認(rèn)為不能簡(jiǎn)單地將腰硬聯(lián)合阻滯麻醉理解是“腰麻基礎(chǔ)上的硬腰外阻滯”。所有的麻醉技術(shù)都存在一定的風(fēng)險(xiǎn),兩種麻醉技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用為麻醉管理增加了復(fù)雜性、困難性和風(fēng)險(xiǎn)性;傳統(tǒng)上以麻醉有無出現(xiàn)并發(fā)癥作為判定麻醉效果的標(biāo)準(zhǔn),CSEA時(shí)并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生,麻醉風(fēng)險(xiǎn)必定存在o腰硬聯(lián)合阻滯麻醉(Combinedspinalane3CSEA的優(yōu)點(diǎn))腰麻的特點(diǎn)點(diǎn)。腰骶神經(jīng)阻滯充分;運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯完全;局麻藥用量小上界阻滯平面不易控制;長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)難以滿足;低血壓發(fā)生率較高;不能進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。)硬膜外麻醉的特點(diǎn)鎮(zhèn)痛肌松良好;能滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù);低血壓程度輕;用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。需用較大劑量局麻藥;有一定的阻滯不全發(fā)生率;常需用輔助藥)CSEA發(fā)揚(yáng)兩者的優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處,彌補(bǔ)兩者的缺點(diǎn)和不足。優(yōu)點(diǎn)和長(zhǎng)處:起效迅速;效果確切;麻醉時(shí)間不受限制;局麻藥用量小;局麻藥中毒的發(fā)生率低;術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛;真正CSEA的優(yōu)點(diǎn)4麻醉風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥)腰麻或硬膜外阻滯失敗腰麻的失敗率為2~5%,其原因:①腰麻穿刺針過長(zhǎng)或過②注入硬膜外腔的生理鹽水誤為腦脊液;③腰麻尖硬度未能穿透硬脊膜;④腦脊液回流困難;⑤穿刺針損傷神經(jīng)根;⑥穿刺技術(shù)不熟練,判斷不準(zhǔn)確○硬膜外阻滯的失敗率低于腰麻,但比單純硬膜外阻滯的失敗率高。其原因:①硬膜外導(dǎo)管置管困難,CSEA時(shí)一般在腰麻后3-4min完成硬膜外腔置管,否則可岀現(xiàn)單側(cè)阻滯、腰麻平面不夠或過高;②硬膜外導(dǎo)管誤入血管刂?jǐn)嘌榛蛴材ね庾铚?根據(jù)情況進(jìn)行處理,或改用其它麻醉方法。麻醉風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥5)阻滯平面異常廣泛CSEA的阻滯更膜外阻滯范圍廣,其原因:①硬膜外腔局麻藥經(jīng)硬脊膜破損處滲入蛛網(wǎng)膜下腔②硬膜外腔壓力變化,負(fù)壓消失,促使腦脊液中局麻藥擴(kuò)散:③硬膜外腔注入局麻藥液,容積增大,擠壓硬脊膜,使腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔壓力增加,促使局麻藥向頭端擴(kuò)散,阻滯平面可增加3~4個(gè)節(jié)段④腦脊液從硬脊膜針孔溢岀,使硬膜外腔的局麻藥稀釋,容量增加和阻滯平面升高⑤局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔因體位改變而向上擴(kuò)散:⑥為補(bǔ)救腰麻平面不足,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管盲目注入局麻藥因此,CSEA期間要加強(qiáng)麻醉管理,合理應(yīng)用局麻藥,密切生命體征監(jiān)測(cè)必要時(shí)加快血容量補(bǔ)充和適當(dāng)應(yīng)用升壓藥物)阻滯平面異常廣泛6(三)全脊麻硬膜外導(dǎo)管誤腔是引起全脊麻的主要原因其可能途徑①硬膜外導(dǎo)管經(jīng)腰麻穿刺孔誤入蛛網(wǎng)膜下腔;②腰麻后將硬膜外穿刺針適當(dāng)旋轉(zhuǎn)后置管,以偏離硬膜外穿刺點(diǎn),硬膜外腔鏡檢査發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)者硬脊膜損傷發(fā)生率由一般3%升至17%;③使用頂端封閉的硬膜外導(dǎo)管,可能僅導(dǎo)管未端或一個(gè)側(cè)孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,回抽試驗(yàn)無腦脊液,注藥后岀現(xiàn)全脊麻○因此,硬膜外腔注藥時(shí)要堅(jiān)持試注試驗(yàn)劑量和分次注藥的方法,密切監(jiān)測(cè)麻醉平面動(dòng)態(tài)和仔細(xì)觀測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)變化,旦發(fā)生全脊麻要立即進(jìn)行救治。(三)全脊麻7(四)循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要與麻醉平面蛛網(wǎng)膜下腔注入局麻藥后,阻滯平面出現(xiàn)較快和過高時(shí),交感神經(jīng)病人心血管功能難以底血壓,據(jù)報(bào)道心跳驟停的發(fā)星率為004-1萬腰麻面過高,尤其是肋間肌和膈肌出現(xiàn)麻痹時(shí)病人出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制甚或呼吸停止況多數(shù)發(fā)生在腰麻作用開但麻醉醫(yī)師沒及時(shí)發(fā)現(xiàn)所致。對(duì)老年人、身體狀況不佳或有相對(duì)血容量不足者后果更為嚴(yán)重O在cSEA操作過程中一定要加強(qiáng)輸液,注意生命體征監(jiān)理應(yīng)用局麻藥劑量,及時(shí)調(diào)控腰麻平面,若硬膜外置管困難,應(yīng)及時(shí)拔除聯(lián)合穿刺針。(四)循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥8(五)腦膜炎OCSEA后腦膜發(fā)生率為1/20000,分為細(xì)菌性和無菌性兩類,細(xì)i膜炎由于皮膚消毒不徹底,細(xì)菌經(jīng)過血流或如腰穿釷套入硬膜頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽性白含量增加。重在預(yù)防,要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,出現(xiàn)難解釋的頭痛,應(yīng)謹(jǐn)惕腦膜○值得提出的是局麻藥有抗菌功能,利多卡比卡因和丁卡因等對(duì)細(xì)長(zhǎng)都麻同種局麻藥也隨藥物濃度增2%和5%利綠膿桿菌和白色念珠25%和0.5%布比卡因也使細(xì)菌計(jì)數(shù)減少60%,24小時(shí)減少99%,故常見(五)腦膜炎9六)