三級綜合醫(yī)院等級評審標準幾點體會山大二院

三級綜合醫(yī)院等級評審標準幾點體會(山大二院)吉林省三級綜合醫(yī)院等級評審標準解讀醫(yī)院感染工作包括兩個方面的內容：一、醫(yī)院感染管理60分二、感染性疾病管理20分醫(yī)院感染管理的標準依據(jù)法律、法規(guī)、規(guī)范標準和相關的規(guī)范性文件，總共有37個。一個法律、一個法規(guī)、四個規(guī)范。還有29個標準和標準性文件、省里有兩個規(guī)范。我省標準主要是依據(jù)國家的法律、法規(guī)制定。同時參照衛(wèi)生部有些醫(yī)院評價標準，還結合我省的實際情況。一、醫(yī)院感染管理部分。包括9個方面，評價要點9個。1.醫(yī)院感染控制活動與醫(yī)院的功能與臨床工作相匹配，并且要求國家的法律法規(guī)相符合。2.醫(yī)院感染的培訓和教育。3.醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范的落實。4.醫(yī)務人員衛(wèi)生規(guī)范落實。5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制和管理。6.通過醫(yī)院感染監(jiān)測信息來指導臨床合理應用抗菌藥物。7.消毒隔離工作要符合國家兩個規(guī)范。一個是消毒技術規(guī)范；另一個是醫(yī)院隔離技術規(guī)范。8.醫(yī)院重點部門和重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染管理。9.醫(yī)院廢物和污水管理。（一）醫(yī)院感染管理分以下幾個方面，第一個評價標準里有三個要素，這三個要素，1.包括醫(yī)院感染工作情況；2.醫(yī)院感染組織機構建設和醫(yī)院感染部門人員配制；3.管理人員的業(yè)務水平。如何檢查。檢查醫(yī)院管理部門、檢查醫(yī)院感染管理有沒有組織機構，包括三級網絡。一級醫(yī)院感染管理委員會、二級醫(yī)院感染管理科、三級是臨床科室醫(yī)院感染管理小組。有這三級組織之后，我們要開展工作。1個是召開不同級別的會議。例如：醫(yī)院感染委員會，要定期召開會議。我省規(guī)定要求，每個季度或每年至少召開兩次全體委員會議，委員每次參加會議人數(shù)不少于3/4，每個季度一次。剩下兩次要部分人員參加，有特殊情況委員會要隨時召開會議。會議要有記錄，要有就簽到，會議內容，記錄要清楚，要有工作持續(xù)改進。醫(yī)院感染管理部門也可隨時召開醫(yī)院感染專題會議。這個會議什么樣人參加，及時什么科室及哪些內容。選一定人員參加會議。會議也要有簽到，會議記錄，整個內容開會后要有落實。醫(yī)院感染部門檢查會議就這么多，然后醫(yī)院感染部門要有制度存檔，最好裝訂成冊，制度應該有哪些，沒有具體提出來。例如：醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度。一系列消毒隔離制度，例如：換藥室、治療室、重點部門的消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理制度，這些制度要跟國家法律、法規(guī)相一致。還要隨著國家法律法規(guī)的變化，你的制度要不斷更新，有的醫(yī)院檢查時看到還是按著原來醫(yī)院感染規(guī)范制定的，這樣的制度檢查時發(fā)現(xiàn)是要扣分的，這是醫(yī)院感染管理制度制定的情況。2個方面是要看醫(yī)院管理部門人員組成，醫(yī)院管理辦法規(guī)定。醫(yī)院200—250張床位實際使用。要配備1個專業(yè)人員。至少一名臨床醫(yī)生。3.醫(yī)院感染管理人員不能兼管其它工作。例如有的人兼健康教育、計劃教育、防護管理等。4.考核醫(yī)院感染專職人員掌握專業(yè)知識情況，包括醫(yī)院感染管理的相關法律、法規(guī)，還有醫(yī)院感染的基礎知識、醫(yī)院感染控制技術。（二）對全院醫(yī)務人員提供醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育：要有計劃。計劃要分層次的。醫(yī)生有醫(yī)生的計劃、護士有護士的計劃，護理人員有護理人員的計劃，后勤的有后勤的計劃。檢查時要看培訓記錄、培訓內容、培訓簽到。這個培訓簽到醫(yī)生和護士在培訓部門有，看簽到記錄，要有全員培訓2次。醫(yī)務人員相關知識知曉率≥90%，怎么才能做到，這個培訓不一定都是專題講座，可采取多種形式，科室放光碟或三級講座，培訓相關科室的一部分人，例如，專職醫(yī)生、專職護士，在由他們下去培訓科里的人，這樣有可能達到知曉率。還隨時抽查醫(yī)務人員掌握醫(yī)院感染知識情況、下療區(qū)，隨機問醫(yī)務人員，感染管理專職人員必須經省級以上醫(yī)院感染培訓，要求有培訓證書或醫(yī)學繼續(xù)教育學分證。（三）講《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》3.1醫(yī)院感染暴發(fā)事件掌握情況，查看醫(yī)院感染部門了解在2年內是否發(fā)生一定數(shù)量的醫(yī)院感染暴發(fā)事件，如果發(fā)生過查看相關資料，處理程序是否正確，如果沒有發(fā)生，考核醫(yī)院專職人員，關于醫(yī)院感染暴發(fā)事件處理程序包括發(fā)現(xiàn)后如何上報，報給誰，怎么去處理這個事件的整個過程。同時隨機抽查兩名醫(yī)生，回答醫(yī)院感染暴發(fā)