鼻腔及鼻竇惡性腫瘤病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策

鼻腔及鼻竇惡性腫瘤病人的護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策【概述】鼻腔及鼻竇惡性腫瘤(malignanttumorofnasalcavityandnasalsinuses)的發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1%?2%,占耳鼻咽喉部惡性腫瘤的25%?50%,發(fā)病年齡為40?60歲。在鼻腔及鼻竇惡性腫瘤中，原發(fā)于鼻竇者約占70%,其中以上頜竇癌最為多見(jiàn)，約占全部鼻竇腫瘤的80%?85%。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤大多為鱗癌，其次是腺癌，肉瘤和惡性黑素瘤等較少見(jiàn)。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤解剖部位隱蔽，早期癥狀少，且常伴有慢性炎癥，早期不易確診。鼻腔、鼻竇與眼眶、顱腦相鄰，晚期腫瘤常侵犯鄰近組織，難以判斷原發(fā)部位，診斷棘手，且預(yù)后較差。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的治療方式有手術(shù)、放射治療和化學(xué)治療，應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型、部位、累及范圍、分期和病人的全身情況選擇合適的治療方式。【護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策】一、術(shù)前護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策難點(diǎn)1術(shù)前護(hù)理評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)解析：腫瘤病人因腫瘤消耗，術(shù)前全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，且很多病人存在全身多系統(tǒng)疾病，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前對(duì)病人的評(píng)估應(yīng)結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、重要器官功能評(píng)估及.遵醫(yī)囑使用能通過(guò)血-腦屏障的抗生素，限制飲水量，給予甘露醇靜脈快速滴入降顱內(nèi)壓治療。.高熱病人給予物理或藥物降溫，并注意保暖，必要時(shí)行血培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。.懷疑腦脊液鼻漏時(shí)的飲食要求見(jiàn)第二章第二節(jié)的相關(guān)內(nèi)容。難點(diǎn)8眼部癥狀判斷及護(hù)理解析：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤侵及眶底，破壞和損傷眶骨板和篩板，術(shù)中有可能損傷眶紙板或視神經(jīng)。術(shù)后應(yīng)觀察病人眼部癥狀及視力情況。對(duì)策：.向主管醫(yī)生了解術(shù)中情況、有無(wú)視神經(jīng)受損、眶內(nèi)容物處理等，以便術(shù)后觀察病人眼部癥狀。.觀察病人術(shù)側(cè)眼部癥狀。觀察眼部有無(wú)腫脹、疼痛、溢淚，眶周有無(wú)青紫，檢查眼球運(yùn)動(dòng)情況，眼球有無(wú)下陷、突出，詢問(wèn)病人有無(wú)視力下降、視力模糊、復(fù)視等。發(fā)現(xiàn)眼部異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。.眶周青紫、眼瞼腫脹者，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)冰敷眼部以減輕腫脹，眶內(nèi)滴入抗生素眼藥水。.眼球外突者，眼部用藥后給予生理鹽水紗布覆蓋或戴護(hù)眼罩，保護(hù)眼角膜。保持病室光線柔和，避免聲光刺激。保護(hù)眼部不受外力碰撞，避免異物刺人。不要揉搓眼部，用濕紙巾輕輕拭去眼部分泌物。.術(shù)后出現(xiàn)視力進(jìn)行性下降、復(fù)視等，考慮出現(xiàn)眶內(nèi)血腫,應(yīng)盡早抽出鼻腔填塞物，必要時(shí)手術(shù)探查，行眶內(nèi)減壓術(shù)。.術(shù)后出現(xiàn)眶內(nèi)并發(fā)癥，應(yīng)立即請(qǐng)眼科會(huì)診，加強(qiáng)抗感染治療，并給予糖皮質(zhì)激素減輕水腫，維生素B、維生素B2營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。.視力障礙者應(yīng)專人護(hù)理，防止墜床、跌倒、燙傷等不良事件發(fā)生。點(diǎn)9口腔功能及言語(yǔ)恢復(fù)訓(xùn)練解析：如果手術(shù)中切除硬腭，術(shù)后則因腭部缺損，口鼻貫通，口腔共鳴破壞，出現(xiàn)開(kāi)放性鼻音或鼻漏氣現(xiàn)象，造成病人言語(yǔ)不清。同時(shí)手術(shù)中不同程度的咀嚼肌切除，易導(dǎo)致術(shù)后張口受限,伴咀嚼、吞咽、舌運(yùn)動(dòng)功能下降。術(shù)后若不及時(shí)鍛煉可能導(dǎo)致永久性張口受限和言語(yǔ)障礙。因此應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后的功能鍛煉，向病人及家屬講明功能鍛煉的重要性，增強(qiáng)病人的自我康復(fù)意識(shí)，提高生活質(zhì)量。對(duì)策：.堅(jiān)持進(jìn)行張口訓(xùn)練，防止術(shù)后翼腭窩瘢痕攣縮引起的張口困難和吐字不清。.教會(huì)病人張口訓(xùn)練的具體方法：使用壓舌板或?qū)④浤救鞒蓭讉€(gè)大小不等的楔形備用，在病人拆除鼻面部敷料和拆線后（一般為術(shù)后6?8天），將最小的軟木塞放在健側(cè)上下牙列之間,向內(nèi)楔人，至病人感覺(jué)不適但無(wú)明顯疼痛為宜，約半小時(shí)后取出，休息半小時(shí)再次放入，如此反復(fù)即可。隨著張口度的增加，逐步更換稍大的軟木塞，反復(fù)訓(xùn)練，至病人張口基本正常，以便術(shù)后到口腔科行頜骨修復(fù)體制作。.指導(dǎo)病人按時(shí)行鼓腮、叩齒、彈舌、咽津等，以鍛煉舌、牙齒、咬肌、咀嚼肌、題肌、頰部肌肉的功能及吞咽功能。.戴義齒的病人，觀察牙托是否在位、有無(wú)松動(dòng)，保持口腔清潔衛(wèi)生，教會(huì)病人及家屬清洗義齒的方法。.言語(yǔ)功能鍛煉：指導(dǎo)病人正確呼吸。先深吸一口氣，再屏氣，然后用力呼出，并同時(shí)進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，由單音到多音，由短句到長(zhǎng)句，逐漸提高語(yǔ)音清晰度。【知識(shí)拓展】鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的年齡、性別相關(guān)性病理學(xué)特征鼻腔及鼻竇惡性腫瘤病人的年齡分布有明顯的特征性。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的高發(fā)年齡集中在41?60歲，該年齡段排列前五位的病理類型依次為蜂狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、黑色素痛、腺癌、乳頭狀痛惡變。研究發(fā)現(xiàn)，青少年組和中青年組均以橫紋肌肉痛、喚神經(jīng)母細(xì)胞癌等間葉組織來(lái)源的惡性腫瘤多見(jiàn)，而中老年組以上皮組織來(lái)源的鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌等為主。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤的發(fā)病率不僅存在年齡差異，而且也存在性別差異，男性明顯高于女性。男性病人中位列前五位的鼻腔及鼻竇惡性腫痛的病理類型分別為鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腺癌，神經(jīng)內(nèi)分泌癌與橫紋肌肉瘤并列第五；女性高發(fā)病理類型的前五位依次為鱗狀細(xì)胞癌、腺樣囊性癌、黑色素瘤、橫紋肌肉瘤、腺癌。與疾病相關(guān)的特殊檢查，明確病人目前全身狀況對(duì)擬行手術(shù)的影響。同時(shí)做好病人的安全評(píng)估，進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)，確保手術(shù)順利安全。對(duì)策：.入院評(píng)估時(shí)了解病人是否合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等的基礎(chǔ)疾病，病人目前的用藥、治療情況等，并將所了解到的第一手資料匯報(bào)主管醫(yī)生。.協(xié)助完成術(shù)前的各項(xiàng)檢查，了解病人疾病進(jìn)展及全身狀況,做好病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)。.應(yīng)做好各項(xiàng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，如血壓、血糖的監(jiān)測(cè)，并指導(dǎo)病人規(guī)范用藥，將血壓、血糖控制在理想范圍。同時(shí)協(xié)助醫(yī)生糾正病人的低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、貧血、脫水等。.對(duì)于高齡者、兒童或視力障礙的病人，入院后做好跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估，并做好相應(yīng)的健康宣教，降低發(fā)生外傷的風(fēng)險(xiǎn)。難點(diǎn)2口腔清潔的維護(hù)解析：根據(jù)鼻腔及鼻竇惡性腫瘤侵及范圍決定手術(shù)方式，包括鼻內(nèi)人路、鼻側(cè)切開(kāi)人路、經(jīng)口入路、面中掀翻入路、上頜骨切開(kāi)入路、顱面聯(lián)合入路等，這些徑路均對(duì)口腔清潔度有較高的要求。部分病人術(shù)前因張口困難導(dǎo)致進(jìn)食少，口腔清潔存在問(wèn)題，為了避免術(shù)后因口腔清潔問(wèn)題導(dǎo)致傷口感染，術(shù)前加強(qiáng)口腔護(hù)理非常重要。對(duì)策：.入院后評(píng)估病人有無(wú)張口受限、口腔清潔狀況等。.加強(qiáng)健康教育，讓病人認(rèn)識(shí)到口腔清潔的重要性，不僅提高病人自身的舒適度，同時(shí)降低術(shù)后的感染率。.根據(jù)病人口腔情況選擇合適的漱口液及口腔護(hù)理方法。.對(duì)于張口受限無(wú)法配合完成口腔護(hù)理的病人，應(yīng)采取口腔沖洗法保持口腔清潔。具體方法：使用20mL注射器抽取0.9%生理鹽水10mL,緩慢由口角向口腔內(nèi)注射，邊沖洗邊吸引，及時(shí)吸凈口腔內(nèi)液體，沖洗液應(yīng)避開(kāi)舌根及咽后壁，以免病人發(fā)生誤吸及嗆咳等不適。反復(fù)多次沖洗直至口腔無(wú)食物殘?jiān)鼮橹埂?術(shù)前已戴義齒的病人，每晚睡前取下義齒，清洗干凈后浸泡于冷開(kāi)水中。難點(diǎn)3腫瘤侵犯范圍的評(píng)估及觀察解析：當(dāng)腫瘤侵人鼻腔或鼻竇時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的鼻腔或鼻竇癥狀。術(shù)前的鼻竇CT掃描可明確腫瘤的大小及范圍，有利于確定手術(shù)方式。于護(hù)理而言，了解腫瘤侵犯范圍，有利于有針對(duì)性地重點(diǎn)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。對(duì)策：.與主管醫(yī)生共同查房，及時(shí)溝通，了解病人目前的病情,掌握病人病情變化。.觀察記錄病人生命體征、意識(shí)、瞳孔，以及有無(wú)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等。對(duì)于有牙痛、牙齒麻木感的病人，指導(dǎo)其進(jìn)軟食，避免過(guò)度咀嚼，防止疼痛加重或牙脫落。疼痛劇烈的病人在排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)高壓等情況下，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物。.掌握腫瘤侵犯范圍所致臨床表現(xiàn)及病情觀察重點(diǎn)。(1)鼻腔及鼻竇惡性腫瘤早期多表現(xiàn)為單側(cè)鼻塞，初為間歇性，后為持續(xù)性，病人有黏膿液、涕血、鼻出血、頭痛、嗅覺(jué)喪失等。(2)腫瘤向面部或眶底發(fā)展，侵犯眶下神經(jīng)可出現(xiàn)單側(cè)面頰部脹痛感或麻木感。腫瘤壓迫或侵犯面頰部軟組織可出現(xiàn)面頰部隆起或發(fā)生痿管、潰爛。(3)腫瘤壓迫鼻淚管，向上壓迫和破壞眶底、侵入顱內(nèi)可出現(xiàn)眼部癥狀如溢淚、復(fù)視、眼球向上移位、眼肌麻痹、眼球運(yùn)動(dòng)受限、眶下緣變鈍或飽滿。視力很少受影響。(4)腫瘤位于上頜竇底時(shí)，壓迫上牙槽神經(jīng)或向下侵及牙槽可出現(xiàn)單側(cè)上磨牙疼痛或松動(dòng)。腫瘤向下發(fā)展壓迫或破壞硬腭和牙槽可出現(xiàn)硬腭隆起或潰爛，牙槽變形、增厚和牙齒松動(dòng)。(5)當(dāng)腫瘤穿破上頜竇后外壁侵人翼腭窩、顆下窩、顆窩、翼內(nèi)肌時(shí)可出現(xiàn)頑固性“蝶腭神經(jīng)痛”和張口困難。(6)腫瘤侵犯咽鼓管可出現(xiàn)耳部癥狀，如耳悶、聽(tīng)力減退等。（7）腫瘤侵犯頸下窩抵達(dá)顱中窩底和顱前窩底，出現(xiàn)題部隆起、頭痛、耳痛、內(nèi)眥部隆起。晚期因腫瘤侵犯眶內(nèi)或顱底而常有難以忍受的疼痛。（8）后組篩竇腫瘤侵入球后、眶尖，出現(xiàn)眶尖綜合征，表現(xiàn)為突眼、眼眶深部疼痛、眶周皮膚麻木、動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓、上瞼下垂、視力減退甚至失明。二、術(shù)后護(hù)理難點(diǎn)及對(duì)策臨床病例病人，女，69歲，因“鼻腔、鼻竇、外鼻腫瘤放療后復(fù)發(fā)”住院，病人消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況差，在全麻下行“右側(cè)上頜骨全切十外鼻、鼻腔、鼻竇、硬腭腫瘤切除十股外側(cè)游離皮瓣修復(fù)+氣管切開(kāi)術(shù)”。術(shù)后第1天，病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，半臥位休息，口唇、面色紅潤(rùn)，無(wú)氣緊，面部、右頜下及大腿傷口對(duì)合好，無(wú)紅腫、無(wú)滲出，胃管、氣管套管固定通暢，給予抗感染、止血、化痰、抗血栓、營(yíng)養(yǎng)支持治療等，加強(qiáng)口腔護(hù)理、呼吸道管理、管道護(hù)理，鼻飼流質(zhì)飲食。難點(diǎn)4持續(xù)低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的糾正解析：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤病人由于腫瘤侵犯伴有牙痛、張口困難等癥狀導(dǎo)致術(shù)前便存在食物攝入不足問(wèn)題，加之術(shù)后鼻面部傷口疼痛、腫脹，特別是經(jīng)口腔入路病人伴有咀嚼困難、吞咽困難等癥狀，導(dǎo)致病人營(yíng)養(yǎng)狀況低下，從而延緩病人康復(fù)，延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，并增加住院費(fèi)用。對(duì)策：.評(píng)估病人精神狀態(tài)，詢問(wèn)病人有無(wú)消化道不適癥狀，及時(shí)關(guān)注各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。.圍術(shù)期使用NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，動(dòng)態(tài)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。.根據(jù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，聯(lián)合主管醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師共同擬訂飲食計(jì)劃。為病人創(chuàng)造良好的就餐環(huán)境，提供形式多樣的營(yíng)養(yǎng)餐，鼓勵(lì)病人經(jīng)口進(jìn)食。飲食以清淡溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)飲食為主。術(shù)后敷料拆除、傷口疼痛及腫脹減輕后，可逐漸過(guò)渡至軟食，最后普食。.因傷口腫脹導(dǎo)致張口受限、進(jìn)食困難者，應(yīng)協(xié)助其從健側(cè)進(jìn)食流質(zhì)飲食，最好選用吸管吸入。.安置鼻飼管者，由營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)師配置營(yíng)養(yǎng)餐，經(jīng)鼻飼管管飼流質(zhì)飲食。.經(jīng)口不能滿足病人營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)，遵醫(yī)囑進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，如氨基酸、脂肪乳、卡文或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液等。.對(duì)存在胃腸道不適如惡心、嘔吐的病人，遵醫(yī)囑使用止吐藥物或保胃藥物。.進(jìn)食后加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。難點(diǎn)5呼吸道梗阻的預(yù)防解析：全麻手術(shù)經(jīng)口氣管插管會(huì)對(duì)病人呼吸道黏膜造成不同程度的損傷，術(shù)后咽部、舌部、喉部水腫反應(yīng)重，甚至合并血腫，加之術(shù)后鼻腔填入膨脹海綿、止血紗條等使病人鼻腔通氣功能喪失?？谇弧⒀什坑胸S富的腺體，在填塞物刺激的情況下，會(huì)分泌大量唾液，加上術(shù)后排痰功能受限，分泌物易潴留在下咽部甚至喉腔，容易造成病人呼吸不暢甚至發(fā)生呼吸道梗阻。對(duì)策：.全麻術(shù)后未清醒前病人取平臥位休息，頭偏向一側(cè)，避免術(shù)后嘔吐造成誤吸。全麻清醒后病人取半臥位休息，以利于減輕鼻面部脹痛，同時(shí)有利于保持呼吸道通暢。.經(jīng)口吸氧2?3L/mir),心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，注意氧飽和度變化，觀察病人的口唇，面色，呼吸頻率、節(jié)律、動(dòng)度,注意有無(wú)缺氧表現(xiàn)。.對(duì)于老年病人，如有舌肌松軟，鼾聲明顯，配合醫(yī)生安置口咽通氣管，需要護(hù)士經(jīng)常檢查通氣管是否固定穩(wěn)妥、管道是否通暢。.鼓勵(lì)病人自行咳痰，對(duì)于咳痰困難者給予吸痰以保持呼吸道通暢。.持續(xù)經(jīng)口吸氧及張口呼吸會(huì)造成口咽干燥不適，指導(dǎo)病人多飲水，并給予濕紗布覆蓋口唇，加強(qiáng)氣道的濕化。.遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，減輕咽喉部不適癥狀。.行氣管切開(kāi)的病人，氣管切開(kāi)常規(guī)護(hù)理。氣管切開(kāi)護(hù)理見(jiàn)第四章第六節(jié)的相關(guān)內(nèi)容。難點(diǎn)6疼痛的評(píng)估及干預(yù)解析：手術(shù)造成組織和末梢神經(jīng)損傷，物理切割因素可引起炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)使血小板和局部肥大細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)緩激肽、5—羥色胺、組胺、白三烯等，這些介質(zhì)刺激痛覺(jué)神經(jīng)終末感受器而產(chǎn)生疼痛。術(shù)后鼻腔的填塞物加重局部的反應(yīng)性水腫,加之病人多存在緊張、焦慮等不良情緒，導(dǎo)致機(jī)體疼痛閾值降低,疼痛敏感性增加，過(guò)度的疼痛會(huì)給病人的身體及心理造成不良的影響，因此要重視對(duì)病人疼痛的評(píng)估和干預(yù)。對(duì)策：.全麻清醒后病人取斜坡臥位或半臥位，以減輕鼻腔填塞后造成的鼻額部脹痛，緩解面部充血，間斷給予鼻額部冷敷，減輕疼痛不適。.做好病人的健康宣教，告知病人術(shù)后鼻面部加壓包扎的重要性，不可自行拆除鼻面部敷料。.重視病人的主述，鼓勵(lì)病人充分表達(dá)疼痛的感受，并通過(guò)病人的表情或NRS疼痛評(píng)分法準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)分，在排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移、顱內(nèi)高壓的情況下，根據(jù)疼痛評(píng)分遵醫(yī)囑規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物,并觀察藥效和不良反應(yīng)。.為病人提供安靜、整潔、舒適的病房環(huán)境，通過(guò)交流、聽(tīng)音樂(lè)等手段來(lái)分散病人的注意力，降低疼痛程度。.注意保護(hù)鼻面部不受外力及物品碰撞，不要壓迫或推揉鼻部。.對(duì)于安置各引流管的病人，應(yīng)妥善固定各引流管，避免管道牽拉、扭曲、刺激加重疼痛。難點(diǎn)7腦脊液鼻漏與顱內(nèi)感染的觀察及護(hù)理解析：腦脊液鼻漏與顱內(nèi)感染是鼻腔及鼻竇惡性腫瘤術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥。腫瘤侵及腦膜甚至顱內(nèi)，破壞顱底骨質(zhì)，或與硬腦膜、鞍隔有粘連，切除腫瘤時(shí)易損傷腦膜，如術(shù)中處理不當(dāng)，術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致腦脊液鼻漏。腦脊液鼻漏逆行容易引起顱內(nèi)感染,加之術(shù)中手術(shù)徑路從鼻腔、唇下、篩竇等污染區(qū)進(jìn)入，雖經(jīng)術(shù)前消毒