原發(fā)閉角型青光眼臨床路徑解析 課件

原發(fā)性閉角型青光眼臨床路徑解析（2016版）陳奕輝COMPANYLOGO原發(fā)性閉角型青光眼臨床路徑解析（2016版）陳奕輝COMPA第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）（一）適用對象第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）原發(fā)性房角關(guān)閉所導(dǎo)致的急性或慢性眼壓升高，伴有或不伴有青光眼性視盤改變和視野損害。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將PACG分為急性和慢性兩種類型。（二）診斷依據(jù)第一診斷為原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）（二）診斷依據(jù)原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）（二）診斷依據(jù)原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）（二）診斷依據(jù)原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）（二）診斷依據(jù)原發(fā)性慢性閉角型青光眼分為早期、進(jìn)展期和晚期。完全失明的患眼為絕對期。原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）（二）診斷依據(jù)原發(fā)性激發(fā)試驗(yàn)：閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)以房角關(guān)閉及眼壓升高兩項(xiàng)指標(biāo)為判斷標(biāo)準(zhǔn)，從而決定是否對閉角型青光眼的高危眼進(jìn)行及時處理。激發(fā)試驗(yàn)陽性可作為診斷依據(jù)，激發(fā)試驗(yàn)陰性不能排除PACG。（二）診斷依據(jù)激發(fā)試驗(yàn)：閉角型青光眼激發(fā)試驗(yàn)以房角關(guān)閉及眼壓升高兩項(xiàng)指標(biāo)為周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍累計(jì)<180°、無視盤改變和視野損害者，可選擇激光或手術(shù)方式行周邊虹膜切開或切除術(shù)。（三）治療方案選擇周邊虹膜切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連濾過性手術(shù)的適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍>180°、藥物無法控制的眼壓或視神經(jīng)損傷較重者，應(yīng)選擇濾過性手術(shù)，推薦復(fù)合式小梁切除術(shù)。（三）治療方案選擇濾過性手術(shù)的適應(yīng)證：急性或慢性前房角關(guān)閉、前房角粘連閉合范圍對于房角關(guān)閉>180°,但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高，行濾過手術(shù)具有嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的患者，可采取激光周邊虹膜切開術(shù);術(shù)后眼壓仍高的患者可采用藥物治療。（三）治療方案選擇對于房角關(guān)閉>180°,但仍有部分開放區(qū)，眼壓升高，行濾過手急性前房角關(guān)閉發(fā)作時，應(yīng)給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅速降低眼壓。若眼壓無法控制或無下降趨勢，可在手術(shù)前急診進(jìn)行前房穿刺術(shù)以降低眼壓。（三）治療方案選擇急性前房角關(guān)閉發(fā)作時，應(yīng)給予局部和全身降眼壓藥物治療，迅速降原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無任何青光眼體征的對側(cè)眼，存在前房角關(guān)閉的可能時，應(yīng)采用激光或手術(shù)方式行預(yù)防性周邊虹膜切開或切除術(shù)。如存在非瞳孔阻滯因素，可進(jìn)行激光周邊虹膜成形術(shù)。（三）治療方案選擇原發(fā)性急性或慢性閉角型青光眼尚無任何青光眼體征的對側(cè)眼，存在濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征：符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)障患者，白內(nèi)障手術(shù)指征參照白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證。（三）治療方案選擇濾過性手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)指征：符合濾過性手術(shù)指征的白內(nèi)單純白內(nèi)障手術(shù)的指征：符合白內(nèi)障手術(shù)指征又需要做虹膜周邊切除術(shù)的青光眼患者可采用單純白內(nèi)障摘除術(shù)來治療。（三）治療方案選擇單純白內(nèi)障手術(shù)的指征：符合白內(nèi)障手術(shù)指征又需要做虹膜周邊切除1.第一診斷必須符合原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性急性閉角型青光眼（H40.201）/原發(fā)性慢性閉角型青光眼（H40.202）。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在門診隨診或住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合原發(fā)性閉角型青光眼（H40.2）/原發(fā)性1.必要的檢查項(xiàng)目眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、視盤情況，前房角鏡檢查。2.根據(jù)病情選擇A超和B超、UBM、視野。矯正視力，角膜厚度、角膜內(nèi)皮、A超生物測量、眼前段、眼底彩照、OCT（五）檢查項(xiàng)目1.必要的檢查項(xiàng)目眼部常規(guī)檢查：視力、眼壓、前房、晶體、1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.選用抗菌藥物滴眼液，預(yù)防性用藥時間可1～3天。（六）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（七）手術(shù)治療。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）等；2.胸部X線片（目前只有全麻患者做胸部X線片）、心電圖。3.根據(jù)患者病情進(jìn)行：前節(jié)OCT，眼底立體照相。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀明顯緩解。2.病情穩(wěn)定。（九）標(biāo)準(zhǔn)住院日。標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天。（七）手術(shù)治療。

反思我院一病例：反思我院一病例：

兇險的并發(fā)癥：高眼壓（常見白內(nèi)障術(shù)后、青光眼術(shù)后，視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后）：眼脹、頭疼、惡心嘔吐，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜下出血，虹膜萎縮排除其他原因后，一般首選前房放液配合降眼壓藥物治療，注意術(shù)后體位問題兇險的并發(fā)癥：

兇險的并發(fā)癥：眶蜂窩組織炎：敗血癥、顱內(nèi)感染，危及生命注意知情告知病情的兇險，注意體溫、血象變化，必要時及時轉(zhuǎn)診兇險的并發(fā)癥：

兇險的并發(fā)癥：術(shù)后眼內(nèi)炎：綠膿桿菌感染，24小時內(nèi)可致盲兇險的并發(fā)癥：

兇險的并發(fā)癥：視網(wǎng)膜動脈阻塞：視網(wǎng)膜缺血90min出現(xiàn)不可逆損害兇險的并發(fā)癥：

醫(yī)療工作如履薄冰