臨床微生物標本采集規(guī)范課件

臨床微生物標本

采集規(guī)范臨床微生物標本

采集規(guī)范1世界人口死因感染性疾?。?5％

抗生素時代，感染仍是人類健康的主要“殺手”臨床微生物標本采集規(guī)范課件2高死亡率原因新現傳染?。航?0年，已有近30種新的病原生物，其中包括HIV、SARS、禽流感和各種新型肝炎病毒等引起的各種疾病。再現傳染?。阂酝驯徽J為得到很好控制的傳染病，如結核、登革熱等的流行和傳播又重新抬頭。高死亡率原因新現傳染?。航?0年，已有近30種新的病原生物，3低免疫人群急劇上升：艾滋病、移植醫(yī)學國際間交通的快速便捷使得當今疾病傳播無國界的概念。氣候變暖，人口快速增長，都市化進程加快，伴隨人口密度和人口流動增加，清潔水源不足和衛(wèi)生設施的不完善，以及生態(tài)破壞造成人與媒介生物接觸機會增多（動物微生物向人類的襲擊）等。人類還沒有足夠的能力戰(zhàn)勝病原體。病原生物的抗藥性產生的速度已超過新型抗生素發(fā)明的速度（細菌耐藥性的快速發(fā)展)。低免疫人群急劇上升：艾滋病、移植醫(yī)學國際間交通的快速便捷使得4

提高感染樣本送檢率加強細菌耐藥監(jiān)測

關注細菌性疾病的病原學診斷，已成為臨床工作者、臨床微生物與微生態(tài)工作者、藥學家和從事感染控制的工作者共同關注的熱門焦點。提高感染樣本送檢率5成功治療感染癥的因素?成功分離病原菌–標本收集、運送、保存–標本處理方法–檢驗醫(yī)師專業(yè)知識?醫(yī)師判讀病原菌培養(yǎng)結果?選擇適當治療方法成功治療感染癥的因素6臨床醫(yī)生要合理用好兩種數據1.本地區(qū)、本單位病原流行病學資料，指導經驗用藥。（微生物室、院感科、臨床科室）2.藥敏試驗報告，糾正經驗用藥。重視病原學檢查,盡可能在應用抗菌藥物之前留取標本送檢。以提高病原學診斷率,為選藥和調整藥物提供依據。臨床醫(yī)生要合理用好兩種數據1.本地區(qū)、本單位病原流行病學資7“正確的微生物學檢驗始自正確的標本采取。臨床醫(yī)師、護師及檢驗技師都必須通曉其要領?！?/p>

著名的臨床微生物檢驗專著ManualofClinicalMicrobiology的主編PatrickMurray“正確的微生物學檢驗始自正確的標本采取。臨床醫(yī)師、護師及8標本采集和運送是細菌培養(yǎng)成功的最最重要的關鍵但由于標本的采集和運送常由護士或醫(yī)生或病人自己完成，所以也是最不容易做好的事情，而且不知道問題所在之處，造成的后果是:

臨床醫(yī)生最不能接受的問題:陽性率低標本采集和運送是細菌培養(yǎng)成功的最最重要的關鍵9國內微生物標本的采集目前存在的問題：

標本送檢率低從全國來看，抗感染治療前，送檢相關標本可能只占應送標本的一半左右，與抗菌藥物應用率之高形成鮮明的反差。一些醫(yī)師在經驗性治療受挫后方送標本，此時已失去陽性培養(yǎng)的機會。標本有缺陷正確收集各種臨床標本，關注特檢標本采樣與送檢的方法和條件，是完成病原學診斷的先決條件。國內微生物標本的采集目前存在的問題：10微生物讓人類步步為營， 我們應該追求： “準確的病原學診斷” “針對性病原學治療”

正確的微生物標本采集和運送，是準確的病原學診斷的前提！微生物讓人類步步為營，11標本規(guī)范化采集的重要性正確采集、處理與運送細菌培養(yǎng)的標本直接關系到致病菌培養(yǎng)的正確性與陽性率的高低，是臨床細菌檢驗成功的關鍵。標本質量的好壞直接影響診斷結果的正誤，不當的標本可導致假陰性、假陽性結果的出現，因此標本采集與處理的規(guī)范化是準確、及時地向臨床提供重要的臨床感染信息的基礎。好的微生物檢驗標本可提升實驗室工作效率及病患照顧質量，降低醫(yī)療成本。標本規(guī)范化采集的重要性正確采集、處理與運送細菌培養(yǎng)的標本直接12如何提高細菌陽性檢出率標本采集時機標本采集方法標本的質與量標本的運送與保存鏡檢篩選合格標本高質量、多種分離培養(yǎng)基培養(yǎng)環(huán)境合理的收費制度如何提高細菌陽性檢出率標本采集時機13微生物樣本采樣基本原則

1.及時采集微生物標本作病原學檢查

2.在抗菌藥物使用前采集標本

3.采樣時嚴格執(zhí)行無菌操作

4.采樣后立即送檢甚至床旁接種尤其是厭氧培養(yǎng)

5.棉拭子標本宜用運送培養(yǎng)基

6.混有正常菌群污染標本，不可置肉湯培養(yǎng)

7.標本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑

8.送檢標本應注明來源和檢驗目的微生物樣本采樣基本原則

1.及時采集微生物標本作病原學檢查

14標本收集部位

非無菌部位無菌部位眼血液耳脊髓液呼吸道胸膜液腸胃道腹膜液泌尿道關節(jié)液皮膚毛發(fā)標本收集部位

非無菌部位15一、血培養(yǎng)標本采集規(guī)范一、血培養(yǎng)標本采集規(guī)范16相似規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數?國內多數三甲綜合醫(yī)院2～10瓶/天?復旦大學中山醫(yī)院20～50瓶/天?香港瑪麗醫(yī)院200瓶/天?臺灣大學醫(yī)院300瓶/天?我院約10～20瓶/天相似規(guī)模醫(yī)院的血培養(yǎng)數17（一）血培養(yǎng)檢測采血指征臨床上疑為敗血癥、膿毒血癥或其他血液感染的患者1.發(fā)熱（≥38℃）或低溫（≤36℃）

2.寒戰(zhàn)

3.白細胞增多（>10×109/L，特別有“核左移”未成熟的或桿狀核白細胞增多）

4.粒細胞減少（成熟的多核白細胞<1×109/L）

5.血小板減少

6．皮膚粘膜出血

7．昏迷，休克

8．多器官衰竭9.CRP升高在評估可疑新生兒敗血癥時，除發(fā)熱或低燒外，很少培養(yǎng)出細菌，應該補充尿液和腦脊液培養(yǎng)。

對入院危重感染患者未進行系統(tǒng)性抗菌藥物治療之前，應及時采集血培養(yǎng)。（一）血培養(yǎng)檢測采血指征18（二）血培養(yǎng)檢測消毒程序

1.皮膚消毒程序：嚴格執(zhí)行三步法（防止皮膚寄生菌污染）

（1）用75%酒精擦拭靜脈穿刺部位待30s以上；

（2）然后用1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏作用60秒，從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達3cm以上；（3）最后用75%酒精脫碘，待酒精揮發(fā)干燥后采血。

新生兒及對碘過敏的患者，只能用75%酒精消毒60s，待穿刺部位酒精揮發(fā)干燥后穿刺采血。

2.培養(yǎng)瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用無菌紗布或無菌棉簽清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。

臨床微生物標本采集規(guī)范課件19要求：嚴格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手按壓靜脈，除非帶有無菌手套。不推薦采血和接種血培養(yǎng)瓶更換注射器針頭，采用真空采血裝置能降低污染率。說明：無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常是≤3%。研究表明，經過專門培訓的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污染率為3%，而未經培訓的住院醫(yī)生和護士污染率則達11%。因此對臨床護士就血培養(yǎng)標本采集進行專門的、嚴格的培訓是非常必要的。要求：20（三）血培養(yǎng)標本采集和運送1.采集時間要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的患者，在考慮使用抗菌藥物之前，應立即采集血培養(yǎng)標本。必須同時或間隔短時間內采集2套（每套包括1只普通血培養(yǎng)瓶及1只厭氧血培養(yǎng)瓶）以上血培養(yǎng)標本。說明：實驗數據表明細菌入血后約1小時，寒戰(zhàn)和發(fā)燒開始出現2小時內，此時為采集血培養(yǎng)標本進行病原菌培養(yǎng)的最佳時機。在不同的時間點采血只有在以下情況才有必要：疑似感染性心內膜炎或其他血管內（如導管相關性感染）感染患者的連續(xù)性菌血癥。（三）血培養(yǎng)標本采集和運送21你認為對嗎？

為了提高病人血培養(yǎng)的陽性率，最好的抽血時間是：A.發(fā)熱開始時

B.寒戰(zhàn)開始時

C.發(fā)熱最高峰時

D.寒戰(zhàn)結束時

E.預計寒戰(zhàn)發(fā)熱前

你認為對嗎？

為了提高病人血培養(yǎng)的陽性率，最好的抽血時間是：22細菌量體溫時間上升幅度細菌量體溫時間上升幅度232.采集部位要求：從兩側上肢靜脈采血，“雙瓶雙側”采血培養(yǎng)。至少做到“雙側雙瓶”。必要時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。說明：不建議采集（1）動脈血，因其診斷價值沒有比靜脈血更大；（2）靜脈留置導管，因其常伴有高污染率。如果必須從留置導管內采血，也應同時從外周靜脈采集另外一個血培養(yǎng)標本，以幫助陽性結果的判讀。2.采集部位24所謂“雙瓶雙側”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。（通常是雙臂）所謂“雙側雙瓶”，是指從一個部位采血接種一個需氧瓶，再從另一部位采血接種另一個厭氧瓶。一次靜脈采血注入到多個培養(yǎng)瓶中應視為單個血培養(yǎng)。所謂“雙瓶雙側”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)瓶，253.采集次數要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時采集2~3套（不同部位）血培養(yǎng)標本。（即雙瓶雙臂同時采集血培養(yǎng)標本。）嬰幼兒患者，推薦同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標本。說明：除特殊情況之外，在采取血培養(yǎng)后的2至5天內，無需重復采取血培養(yǎng)。因為抗菌治療的2至5天內，血液中的細菌不會立即消失。研究證明，血培養(yǎng)只做1套的檢出率為65%，做2套和3套的檢出率分別為80%和96%。單瓶的血培養(yǎng)檢出率不高，而且結果很難做出臨床解釋。3.采集次數264.采血量要求：成年患者推薦的采血量為每套不少于10ml，每瓶不少于5ml。嬰幼兒患者推薦的采血量為每瓶不少于2ml。說明：血標本采集的量是影響檢出率的最重要的因素。成人血培養(yǎng)采血量在2~30ml之間，病原菌檢出率與采血量成正比例增長。每增加1ml的血液，病原菌的檢出率增加3.2%。兒童患者因為血液中病原菌濃度較高，血培養(yǎng)量無需等同于成人。對血液病患者或者血容量相對較低的患者建議使用兒童瓶來減少血液的采集量增加病原菌的檢出率。4.采血量27菌血癥病人血中細菌濃度成年病人:鏈球菌心內膜炎1to30organisms/ml葡萄球菌心內膜炎1to20organisms/ml革蘭氏陰性菌血癥少于1to10organisms/ml革蘭氏陽性菌血癥1to300organisms/ml幼兒病人:革蘭氏陰性菌血癥5to1000organisms/ml75%幼兒菌血癥病人血液有＞100organisms/ml所以采血量一定要足夠！菌血癥病人血中細菌濃度285.血液標本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配要求：一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)血培養(yǎng)的組合。說明：采用一對需氧瓶+厭氧瓶組合，比采用二個需氧瓶的組合可檢出能更多的葡萄球菌、腸桿菌科細菌和厭氧菌。而且，采兩瓶可以保證足夠的采血量。當被用來做培養(yǎng)的采血量少于推薦值時，血必須首先接種需氧瓶，然后將剩余的血液接種入厭氧瓶。因為多數菌血癥是由需氧和兼性需氧細菌造成的，而這些細菌從需氧瓶中更好的被分離。

5.血液標本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配29由于嬰幼兒患者厭氧菌所致菌血癥比較罕見，嬰幼兒血培養(yǎng)可以僅用需氧瓶，為提高檢出率、區(qū)分污染菌，應采用兩只需氧瓶為一組血培養(yǎng)。仍然采用雙側雙瓶的采血方式。真菌血培養(yǎng)采用需氧血培養(yǎng)瓶采集標本。采用中和/滅活抗菌藥物的血培養(yǎng)瓶可提高真菌的檢出率。自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)不能用于雙相真菌的檢測。由于嬰幼兒患者厭氧菌所致菌血癥比較罕見，嬰幼兒血培養(yǎng)可以僅用306.血培養(yǎng)標本的運送要求：（1）采集后的血培養(yǎng)瓶應在1小時之內送往實驗室。（2）血培養(yǎng)瓶在接種前和接種后均不得冷藏和冷凍。說明：血培養(yǎng)瓶冷藏或冷凍會將一些微生物殺滅，將裝著液體的容器冰凍也會使容器破裂。6.血培養(yǎng)標本的運送317.血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期要求：自動化血培養(yǎng)儀的標準血培養(yǎng)周期為5天。說明：有研究表明，95%-97%的有臨床價值的細菌會在3-4天內被自動血培養(yǎng)系統(tǒng)檢出，目前仍推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當延長培養(yǎng)時間。如臨床懷疑布魯菌感染，可延長培養(yǎng)至28天等。7.血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期32血培養(yǎng)假陽性的危害1、增加患者抗生素用量，破壞其微生態(tài)環(huán)境2、延長了住院天數3、延誤病情診斷4、增加經濟負擔

防止皮膚寄生菌或環(huán)境微生物污染血培養(yǎng)假陽性的危害33二、下呼吸道（痰培養(yǎng)）

標本采集規(guī)范二、下呼吸道（痰培養(yǎng)）

標本采集規(guī)范34病原體種類繁多而復雜

使下呼吸道感染病原診斷成為難題細菌（包括放線菌與奴卡菌，厭氧菌與分枝桿菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原體、衣原體與立克次體原蟲寄生蟲病原體種類繁多而復雜

使下呼吸道感染病原診斷成為難題細菌（包35我國痰培養(yǎng)現狀標本送檢率低苛養(yǎng)菌檢出率極低結果重復性差報告速度慢感染菌與污染菌不易區(qū)分藥敏結果與治療反應存在差距我國痰培養(yǎng)現狀標本送檢率低36標本采集方法醫(yī)師或護士直視下采集標本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液臨床上約半數咳痰標本不合格！咳痰標本標本采集方法咳痰標本37咳痰途經口咽部不可避免地受到污染唾液中口咽部定植菌的濃度可達108～109/ml。研究顯示，國內常規(guī)痰標本中約半數存在唾液嚴重污染現象。咳痰途經口咽部不可避免地受到污染38合格標本的判斷標準外觀：觀察顏色、粘度、有無血絲或膿。若標本為水狀且很明顯是唾液，則應拒收。為了判定是否來自下呼吸道的痰，需檢查是否為合格的痰標本。白細胞＞25個/低倍鏡視野、鱗狀上皮細胞＜10個/低倍鏡視野為合格標本。采集合格標本對細菌的診斷極為重要。合格痰液標本不合格痰液標本合格標本的判斷標準合格痰液標本不合格痰液標本39（一）采集指征凡是發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性，并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕羅音，外周白細胞總數及中性粒細胞比例明顯增高，X線檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液，甚至出現感染性休克和呼吸衰竭等患者，應采集痰液或下呼吸道標本。對可疑烈性呼吸道傳染?。ㄈ鏢ARS、肺炭疽、肺鼠疫等）患者采集檢驗標本時必須注意生物安全防護。（一）采集指征40（二）采集方法自然咳痰法以晨痰為佳。用清水反復漱口，用力咳出呼吸道深部的痰，痰液直接吐入無菌容器中，盡快送檢。否則有的細菌（如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）在外界可能死亡。不能及時送檢的標本，室溫保存≤2h。要求采到肺深部的痰液，不要唾液。（二）采集方法41在抗生素應用前采集痰標本;標本采集后1～2h內必須立即進行實驗室處理；咳痰標本應用最早且廣泛，但也是最受爭議的標本;取標本前應摘去牙托，清潔口腔如刷牙和漱口;深咳，采集標本過程中要有專業(yè)的醫(yī)務人員指導;對于細菌性肺炎，痰標本送檢每天1次，連續(xù)2～3天；不建議24h內多次采集，除非痰液外觀性狀改變；懷疑分枝桿菌感染者，應連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。在抗生素應用前采集痰標本;422.小兒取痰法

用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經壓舌刺激咳嗽時，可噴出肺部和氣管分泌物，粘在棉拭子上送檢。幼兒還可用手指輕叩胸骨柄上方，以誘發(fā)咳痰。3.支氣管鏡采集法

–-經支氣管鏡直接吸引

–-支氣管肺泡灌洗

–-防污染樣本毛刷2.小兒取痰法用彎壓舌板向后壓舌，用棉拭子深入咽部，小兒經43（三）注意事項1.痰標本不能及時送檢者，可暫存4℃冰箱。室溫下耽擱數小時，定植于口咽部的非致病菌過度生長而肺炎鏈球菌、葡萄球菌和流感嗜血桿菌檢出率則明顯降低。2.在臨床上咳痰仍是診斷肺部感染最常用的標本，但咳痰也最易被口咽部正常菌群污染。痰液標本的細菌學檢驗，必須區(qū)分是病原菌還是來自上呼吸道的正常菌群。經過洗滌處理的痰液或自氣管鏡采集及氣管穿刺所獲標本，結果比較可靠。

（三）注意事項443.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽性和革蘭陰性厭氧細菌，而且缺乏可靠的方法區(qū)分它們究竟是致病菌還是定植菌，因此不主張對咳痰標本進行厭氧菌培養(yǎng)。4.約有1/4～1/2肺部感染患者可能發(fā)生菌血癥，應同時做血培養(yǎng)。3.由于口腔和咽部存在大量的革蘭陽性和革蘭陰性厭氧細菌，而且45三、尿培養(yǎng)標本采集規(guī)范

尿路感染是指尿道內有大量微生物繁殖而引起的尿路炎癥。根據感染部位分為：

上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）男性可出現前列腺炎。三、尿培養(yǎng)標本采集規(guī)范

尿路感染是指尿道內有大量微生物繁46（一）尿培養(yǎng)標本送檢指征1.有典型的尿路感染癥狀；2.有肉眼膿尿或血尿；3.尿常規(guī)檢查白細胞或亞硝酸鹽陽性；4.有不明原因的發(fā)熱，無其他局部癥狀；5.留置導尿管的患者出現發(fā)熱；6.膀胱排空功能受損；7.泌尿系統(tǒng)疾病手術前；8.有尿路感染癥狀者，前次培養(yǎng)結果陰性或抗菌治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱。9.抗生素停藥后，感染癥狀再次出現。（一）尿培養(yǎng)標本送檢指征47正常人尿液是無菌的，而尿液細菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染。正常人外尿道有大腸桿菌、葡萄球菌等存在。而這些細菌又是尿路感染中常見的病原菌。因此要作好尿液細菌學檢查，首先應注意標本收集問題。尿液經尿道排出時會受到尿道內正常菌群的污染,但定量培養(yǎng)時計數不會超過103CFU/ml,泌尿系感染時定量培養(yǎng)在104～105CFU/ml。另外,由于絕大多數的泌尿系感染是由腸桿菌科細菌引起,而此類細菌的硝酸鹽還原實驗為陽性,故可參考尿檢查常規(guī)中的硝酸鹽還原實驗來推斷是否有細菌感染。正常人尿液是無菌的，而尿液細菌培養(yǎng)最大的問題是雜菌污染48（二）尿培養(yǎng)標本采集方法標本采集應在使用抗生素之前，避免消毒劑污染標本。1．清潔中段尿留取清晨清潔中段尿標本，先用肥皂水仔細清洗會陰部，再用清水沖洗尿道口周圍；將前段尿排去，留取中段尿10ml左右于無菌容器內，立即加蓋送檢，2h內接種。該方法簡單、易行，是最常用的尿標本收集方法，但是容易受到會陰部細菌污染。2．恥骨上膀胱穿刺使用無菌注射器直接從恥骨上經皮膚消毒穿入膀胱吸取尿液，是評估膀胱內細菌感染的“金標準”方法，主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標本困難的嬰兒尿標本的采集。（二）尿培養(yǎng)標本采集方法493．直接導尿按常規(guī)方法對會陰局部進行消毒后，用導尿管直接經尿道插入膀胱，獲取膀胱尿液，可減少尿液標本污染，準確地反映膀胱感染情況。但有可能下尿道細菌進入膀胱，導致繼發(fā)感染，一般不提倡使用。4．小兒收集包無自控能力的小兒可用收集包收集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產生假陽性，所以只有在檢驗結果為陰性時才有意義。如果檢驗結果為陽性，應結合臨床進行分析，必要時可使用膀胱上穿刺或導尿法留取標本進行復檢。5．留置導尿管收集尿液用導尿管導取10-15ml尿液置滅菌容器內送檢。長期留置導尿管者，應在更換新導尿管后留取尿標本。留置導尿患者應消毒導尿管外部及尿管口，采取無菌操作方法，用注射器通過導尿管吸取尿液。注意防止混入消毒劑，不能從尿液收集袋中采集尿液。3．直接導尿按常規(guī)方法對會陰局部進行消毒后，用導尿管直接50（三）采集時間和標本運送

1.應選擇在抗菌藥物應用前或停用抗菌藥物5天后采集尿液。2.通常采集清晨第1次尿液送檢，確保尿液在膀胱內停留4h以上，使細菌有足夠時間繁殖。囑患者睡前少飲水以免尿液稀釋。3.懷疑沙門菌感染時應在發(fā)病2周左右采集尿液培養(yǎng)。4.對無癥狀的患者應連續(xù)采集3天晨尿送檢。5.懷疑結核分枝桿菌感染時，患者應停藥1-2天后采集晨尿或24h尿的沉渣部分10-15ml送檢。6.標本采集后應立即送檢、及時接種，室溫下保存時間不得超過2h（夏季保存時間應適當縮短或冷藏保存），冷藏保存標本必須在6h內進行接種，但冷藏保存的標本不能用于淋病奈瑟菌培養(yǎng)。（三）采集時間和標本運送51（四）注意事項1.由于自然排尿收集的標本很難避免會陰部及下尿道細菌污染，所以需要定量接種、合理評價才能判斷培養(yǎng)的細菌是否與尿路感染有關。尿標本菌落計數中革蘭陰性桿菌數>105CFU/ml或革蘭陽性球菌數>104CFU/ml時有臨床診斷意義。（不是絕對的，受多因素影響，綜合判斷）2.尿液標本的采集和培養(yǎng)中的問題是污染雜菌，故應嚴格進行無菌操作。3.尿標本采集后應立即送檢，以免污染，尿液中不得加防腐劑和消毒劑。（四）注意事項524.除非是流行病學調查，長期留置導尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒有臨床意義，大量病原菌常可在這類患者中檢出，導尿管留置時間延長易導致與引起患者尿道感染不一致的微生物定植生長；5.不可從集尿袋的下端管口留取標本，集尿袋內的尿液也不能用于培養(yǎng)，可能會引起污染；6.臨床常讓患者留取清潔中段尿，應該在醫(yī)護人員監(jiān)督指導下讓患者正確的留取清潔中段尿；7.由于種種原因，患者常常不能正確地留取清潔中段尿，實驗室只是針對尿液標本培養(yǎng)的結果進行評估，或常常由于分析前尿液標本污染了多種細菌無法正確解釋的結果，可能延誤了臨床的正確診斷和治療。4.除非是流行病學調查，長期留置導尿管患者常規(guī)尿培養(yǎng)沒有臨床53下列因素可使尿液中細菌數量減少，判斷結果時應注意

①使用抗生素治療，細菌生長受到抑制；②尿液稀釋，尿比重＜1.003，營養(yǎng)成分減少，細菌生長遲緩；③尿PH＜5.0或＞8.5，細菌生長受阻；④尿頻時，膀胱內細菌停留時間短，菌落數減少；⑤尿道口消毒液混入標本中，影響細菌繁殖，菌落數減少；⑥不同種類的細菌生長速度不同、營養(yǎng)要求不同，菌落計數有所不同。下列因素可使尿液中細菌數量減少，判斷結果時應注意

①使用抗生54四、大便培養(yǎng)標本采集規(guī)范

四、大便培養(yǎng)標本采集規(guī)范55（一）采集時間腹瀉患者應在急性期，并盡可能在使用抗生素之前采集新鮮糞便；傷寒患者在發(fā)病2周以后。（二）采集方法1．自然排便采集法自然排便后，挑取有膿血或黏液部位的糞便2-3g，液狀糞便取絮狀物盛于無菌的容器內或置于保存液或增菌液中送檢。2．直腸拭子采集法對不易獲得糞便或排便困難的患者及嬰幼兒，可采用直腸拭子法采集標本，其方法是將拭子前端用甘油濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕在直腸內旋轉，擦取直腸表面粘液后取出，盛入無菌試管或保存液中送檢。（一）采集時間56（三）實驗室檢查

腸道細菌大多為革蘭陰性桿菌，且因糞便標本中有各種正常菌群，形態(tài)上區(qū)分困難，因此一般不做直接涂片檢查。只有當臨床懷疑腸道菌群失調或檢查霍亂弧菌、結核分枝桿菌、疑似葡萄球菌或難辯梭菌引起的偽膜性腸炎以及真菌性腹瀉時，才做直接涂片檢查。疑似葡萄球菌引起的抗菌素相關性腸炎，可取水樣便或腸黏膜樣物涂片，革蘭染色后鏡檢，見革蘭陰性桿菌明顯減少，革蘭陽性球菌大量散在或成堆（葡萄狀）排列，可提示腸道菌群失調。（三）實驗室檢查57（四）注意事項在腹瀉發(fā)病的正確時間收集標本，病人應盡量在急性期（3d）內和用藥前采集標本，以提高檢出率。大便標本中含有很多雜菌，糞便標本的采集須注意防止外界臟物污染，盡量采用無菌容器。為提高陽性檢出率，要采集新鮮標本，立即送檢。（四）注意事項在腹瀉發(fā)病的正確時間收集標本，病人應盡量在急性58五、生殖道標本采集規(guī)范

五、生殖道標本采集規(guī)范59（一）送檢指征

1.男性泌尿系統(tǒng)表現尿急、尿頻、尿痛尿道分泌物增多會陰部疼痛及陰囊疼痛性功能障礙泌尿生殖器畸形和缺損（一）送檢指征

1.男性泌尿系統(tǒng)表現602.女性泌尿系統(tǒng)表現

分泌物增多及性狀異常尿道口搔癢及膿性分泌物流暢下腹疼痛月經失調陰道出血外陰搔癢外陰或陰道疼痛性功能障礙臨床微生物標本采集規(guī)范課件61（二）標本采集生殖器官標本包括子宮頸、陰道、前列腺；男性及女性外生殖器的分泌物及經血等。應根據感染的部位和可能的病原體決定用于病原學診斷的標本種類、采集部位和采集方法等。陰道、子宮頸及前列腺等分泌物應由醫(yī)師采集，收集于無菌試管內送檢。（二）標本采集62尿道分泌物1.女性尿道：患者排尿1小時后采集，首先拭去尿道口的滲出物；再用拭子通過陰道，靠著恥骨聯合，按摩尿道，采集分泌物；如未獲得分泌物，清洗外尿道，用滅菌紗布或棉球擦拭，用泌尿生殖道拭子插入尿道2－4cm，旋轉拭子2秒。2.男性尿道：用泌尿生殖道拭子插入尿道腔2－4cm，旋轉拭子，至少停留20秒，而使之容易吸收。尿道分泌物63陰道分泌物擦除過多的分泌物和排出液，用無菌棉拭子采取陰道口內4厘米內側壁或后穹窿處分泌物，如果需要涂片，需再用一個拭子。男性前列腺：用前列腺按摩法采集前列腺液。清洗尿道口，沖洗尿道膀胱，從肛門用手指按摩前列腺，使前列腺液溢出，用無菌容器收集。無肉眼可見膿液時，可用滅菌拭子輕輕伸入前尿道內，旋轉拭子采集標本。陰道分泌物64（三）注意事項1.生殖器是開放性器官，標本采集過程中應嚴格遵循無菌操作規(guī)程以減少雜菌污染。2.由于陰道正常菌群的存在而使細菌的分離鑒定受到干擾，所以在采集女性生殖道標本時應注意盡量減少或避免正常菌群的污染。3.疑有宮腔感染，如遇產婦需行剖宮產，待胎兒娩出后取宮腔分泌物，并同時取嬰兒耳拭子一同送檢。4.沙眼衣原體和病毒均在宿主細胞內繁殖，取材時拭子應在病變部位（移行上皮處稍內）停留十幾秒鐘，并采集盡可能多的上皮細胞。（三）注意事項655.生殖道感染厭氧菌也較多見，疑有厭氧菌感染時，標本采集和運送應避免與氧氣接觸，最佳方法是床邊采樣，直接接種至厭氧裝置內。6.淋病奈瑟菌檢查時，取材的深度一定要夠，因為淋球菌好發(fā)于柱狀上皮細胞而不是復層鱗狀上皮細胞。不論男女尿道及子宮頸均需用拭子插入尿道及子宮頸3cm深轉動并停留10-30s取樣送檢。7.淋病奈瑟菌抵抗力低，對外環(huán)境變化頗為敏感，對寒冷和干燥抵抗力很弱。因此，為了保證培養(yǎng)有足夠的成功率，取材后要盡快送檢，立即接種，標本離體時間越短越好。臨床微生物標本采集規(guī)范課件66六、化膿和創(chuàng)傷標本采集規(guī)范六、化膿和創(chuàng)傷標本采集規(guī)范67組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分為兩類：①內源性：感染源是炎癥局部周圍器官中的正常菌群，由于損傷等因素進入無菌狀態(tài)的組織內，發(fā)生感染。②外源性：感染源是存在于人體外部自然界的微生物，由于外傷和直接接觸通過人體表面進入人體，造成感染。膿液的細菌學檢查對于確定感染的種類（結核性或非結核性等）、提供藥物敏感結果和指導臨床治療有重要的意義。組織或器官的化膿性感染，其病原菌的來源可分為兩類：68（一）標本采集1．開放性感染和已潰破的化膿灶標本采集前先用滅菌生理鹽水拭去表面滲出物，盡可能用抽吸或將拭子深入傷口，緊貼傷口前沿取樣，從膿腫底部或膿腫壁取樣，效果最好。慢性感染，污染嚴重，很難分離到致病菌，可取感染部位下的組織，研磨成組織勻漿接種于適宜的培養(yǎng)基。2．封閉性膿腫局部消毒后用針及注射器抽吸膿腫壁，將所有物質置于無菌試管內送檢，疑為厭氧菌感染時立即作床邊接種或置于厭氧轉運裝置送檢（針頭插一橡皮塞隔絕空氣）。但取樣時，可能會帶入與感染過程無關的定植細菌。3．大面積創(chuàng)傷感染：可取感染組織塊或沾有膿汁的內層敷料送檢。（一）標本采集69（二）注意事項細菌對干燥敏感或只能采集少量標本時，用棉拭子采集標本后立即放入液體培養(yǎng)基內，或采標本前先將棉拭子沾少許肉湯以保持標本濕度。對于不能立即送檢的標本，應放4℃保存，培養(yǎng)淋病奈瑟菌和腦膜炎奈瑟菌的標本除外。盡可能在用藥前采集標本。采樣前病灶局部應避免用抗菌藥物或消毒劑。革蘭染色對標本進行評估。涂片中如出現上皮細胞提示標本已被污染。沒有上皮細胞而有白細胞說明標本采集正確。有的創(chuàng)傷均可有細菌污染，但不一定發(fā)生感染，因此對分離到的細菌要根據創(chuàng)傷的情況、菌量和種數，收集標本的處理過程、機體免疫力及抗生素的使用情況等多種因素來分析判斷。臨床微生物標本采集規(guī)范課件70七、穿刺液標本采集規(guī)范

七、穿刺液標本采集規(guī)范71穿刺液主要包括:腦脊液膽汁胸水腹水心包液關節(jié)液鞘膜液在正常人體中，上述體液均是無菌的。有感染的情況下檢出的細菌，在排除污染后應視為病原菌，及時給予正確的治療，使病人早日恢復健康。穿刺液主要包括:72（一）腦脊液1.采集時間：懷疑為腦膜炎的病人，應立即采集腦脊液，最好在使用抗菌藥物以前采集標本。2.采集方法：用腰穿方法采集腦脊液3～5ml，分裝到3個無菌試管中，每個試管1～2ml。第一管用于細菌培養(yǎng)!也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶,用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。（一）腦脊液733.標本運送和保存：腦膜炎奈瑟菌離體后會迅速自溶,肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌也很容易死亡,因此,標本應立即送檢,并注意保溫、防干燥。切不可置冰箱保存,否則會影響檢出率。腦脊液標本送檢的理想時間為15分鐘內，半小時送檢是可接受的，如果送檢時間超過1小時，則會影響結果。如不能及時送檢，可使用血培養(yǎng)瓶（懷疑腦膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌感染時，請勿使用血培養(yǎng)瓶）3.標本運送和保存：腦膜炎奈瑟菌離體后會迅速自溶,肺炎鏈球菌74新型隱球菌墨汁負染色左圖：低倍鏡；右圖：高倍鏡新型隱球菌墨汁負染色75

（二）膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關節(jié)液及鞘膜液等）1.采集時間懷疑感染存在，應盡早采集標本，一般在患者使用抗菌藥物之前或停止用藥后2-3天采集。2.采集方法①無菌操作穿刺抽取標本或外科手術采集標本。②標本采集量應＞1ml。胸腔積液、腹水可抽取10ml,心包液、關節(jié)液等可抽取2～5ml。③標本采集后注入無菌小瓶或無菌試管中送檢也可將抽取液直接注入血培養(yǎng)瓶，用血培養(yǎng)儀培養(yǎng)。為防止穿刺液的凝固，應在無菌試管中預先加入滅菌肝素，再注入穿刺液。（二）膽汁及其它穿刺液（胸水、腹水、心包液、關節(jié)液及76八、眼、耳、鼻、咽拭子標本采集規(guī)范

八、眼、耳、鼻、咽拭子標本采集規(guī)范77正常眼部、中耳及鼻竇內是無菌的，而咽峽部有口腔的常在菌叢。耳、鼻、咽部的細菌感染病原菌多源于口腔，口腔中既有需氧菌也有厭氧菌，所以，其周圍組織器官的感染不僅考慮是需氧菌，也須檢查厭氧菌。正常眼部、中耳及鼻竇內是無菌的，而咽峽部有口腔的常78（一）標本采集1.眼結膜：分別用（無菌鹽水預濕）拭子繞每一個結膜?。徊杉昙唇臃N培養(yǎng)基；將拭子涂片在兩個玻片上染色。角膜刮擦：滴兩滴局部麻醉液；用無菌鏟刮擦膿腫或潰瘍，將刮擦物直接接種于培養(yǎng)基；將剩余材料涂于兩個干凈的玻片上染色。液體或抽吸物：備眼，用針頭抽吸液體。先用無菌生理鹽水沖洗眼部，然后用棉拭子拭干，再用無菌棉拭子采集分泌物。（一）標本采集792.耳

內耳：對復雜的、反復的或慢性頑固的中耳炎做鼓膜穿刺術，接觸耳鼓室先用肥皂水清洗耳道再用注射器收集液體；對破裂的鼓室，借助耳科診視器，用軟桿拭子收集液體。外耳：用濕拭子將耳道的任何碎屑或痂皮拭去；在外耳道用力旋轉拭子取樣。3．鼻或鼻咽分泌物直接用拭子涂抹病灶部位，切勿接觸周圍粘膜或皮膚，標本立即送檢。4．咽分泌物先用清水漱口，用壓舌板將舌向下向外壓，將咽拭子在咽后壁或懸雍垂后側涂抹數次，插入運送培養(yǎng)基。切勿接觸口腔和舌粘膜。

2.耳80（二）標本運送和保存標本采集時，無菌手續(xù)以稍蘸肉湯的拭子采集病變明顯處的膿液和分泌物。采取后拭子應置于運送培養(yǎng)基或培養(yǎng)拭子運送，以防干燥。立即送檢，如不能及時送檢，應置于４℃冰箱保存，超過48h不可使用。（二）標本運送和保存81九、導管標本采集規(guī)范

九、導管標本采集規(guī)范82血管內留置管道是現代醫(yī)護工作，尤其是ICU一個不可缺少的部分。目前使用的有外周靜脈導管和單腔、多腔的中心靜脈導管、隧道式的中心靜脈導管、漂浮式肺動脈導管、經外周靜脈置入中心靜脈的導管、外周動脈導管等。這些可留置的通道為醫(yī)療工作的液體、血液制品、營養(yǎng)物質、藥物的輸入、血流動力學監(jiān)測、采血及急救通道的維持提供了可靠途徑；但同時也帶來了各種并發(fā)癥，如導管相關的局部感染與菌血癥、血栓形成、血栓性脈管炎、膿性血栓脈管炎等。血管內留置管道是現代醫(yī)護工作，尤其是ICU一個不83血管導管培養(yǎng)?血管導管（intravascularcathetertips）及腹膜透析導管（peritonealdialysiscatheters）培養(yǎng)是偵測血流感染源方法之一?標準方法：經由導管抽取20