急診急性消化道出血

病例簡(jiǎn)介(jiǎnjiè)：入院情況患者劉x男性歲因“”入院(rùyuàn)。查體：主要化驗(yàn)指標(biāo)：第二頁(yè)，共二十六頁(yè)。急診胃鏡檢查(jiǎnchá)：動(dòng)脈出血可能第三頁(yè)，共二十六頁(yè)。病情(bìngqíng)變化：癥狀(zhèngzhuàng);查體：化驗(yàn)指標(biāo);全院會(huì)診后決定(juédìng)行選擇性血管造影栓塞第四頁(yè)，共二十六頁(yè)。搶救(qiǎngjiù)成功復(fù)查(fùchá)胃鏡第五頁(yè)，共二十六頁(yè)。急性(jíxìng)上消化道出血急診診治急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等病變引起(yǐnqǐ)的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。臨床工作中大多數(shù)（80％~90％）急性上消化道出血是非靜脈曲張性出血，其中最常見(jiàn)的病因包括胃十二指腸消化性潰瘍（20％~50％），胃十二指腸糜爛（8％~15％），糜爛性食管炎（5％~15％），賁門(mén)黏膜撕裂（8％~15％），動(dòng)靜脈畸形/GAVE（5％），其他原因有Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等。急性上消化道出血成年人每年發(fā)病率為100/10萬(wàn)~180/10萬(wàn)，大多數(shù)急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首診于急診科。第六頁(yè)，共二十六頁(yè)。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)。危險(xiǎn)性急性(jíxìng)上消化道出血危險(xiǎn)性急性上消化道出血，指在24小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功能障礙。這類(lèi)危險(xiǎn)性出血臨床所占有的比例大約有15%~20%。預(yù)測(cè)指標(biāo)：鼻胃管抽出物可見(jiàn)紅細(xì)胞、心動(dòng)過(guò)速、血紅蛋白＜80g/L。低危因素：尿素氮＜18.2mg/dl；血紅蛋白男性＞13.0g/dl，女性＞12.0g/dl；收縮壓≥110mmHg；脈搏＜100次/min；不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病。高危因素：年齡＞60歲；休克、體位性低血壓；意識(shí)障礙加重；急性消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）、惡性腫瘤出血、合并凝血功能障礙的出血及慢性肝病出血等。病因：嚴(yán)重的消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血和侵蝕(qīnshí)大血管的惡性腫瘤出血，此外還見(jiàn)于并發(fā)慢性肝病及抗凝藥物應(yīng)用等其他原因所致凝血功能障礙的患者。凝血功能障礙是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素第八頁(yè)，共二十六頁(yè)。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。大量(dàliàng)嘔血與黑便

第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)。對(duì)緊急評(píng)估中發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應(yīng)常規(guī)采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O）、監(jiān)護(hù)（monitoring，M）和建立靜脈通路(tōnglù)（intravenous，I）的處理。對(duì)嚴(yán)重出血的患者，應(yīng)當(dāng)開(kāi)放兩條甚至兩條以上的通暢的靜脈通路(tōnglù)，必要時(shí)采用中心靜脈穿刺置管，并積極配血，開(kāi)始液體復(fù)蘇。意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者均需留置尿管，記錄每小時(shí)尿量。所有急性上消化道大出血患者均需絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙的患者要將頭偏向一側(cè)，避免嘔血誤吸。意識(shí)清楚、能夠配合的患者可留置胃管并沖洗，對(duì)判斷活動(dòng)性出血有幫助，但對(duì)肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管時(shí)應(yīng)慎重，避免操作加重出血。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。容量復(fù)蘇(fùsū)，輸血，限制性液體復(fù)蘇(fùsū)輸血(shūxuè)指標(biāo)：第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)。藥物(yàowù)治療方案嚴(yán)重急性上消化道出血用藥方案：靜脈應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑+生長(zhǎng)抑素，當(dāng)高度(gāodù)懷疑靜脈曲張出血事加用血管升壓素+抗生素第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)。內(nèi)鏡治療(zhìliáo)：盡早進(jìn)行，盡可能創(chuàng)造條件進(jìn)行第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)。介入(jièrù)治療：第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)。外科(wàikē)治療：第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)。三次(sāncì)評(píng)估多器官功能障礙評(píng)估（心血管、呼吸、中樞、凝血、肝臟、腎臟、胃腸功能等）再出血(chūxiě)預(yù)后第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)?；仡?huígù)本病例是否消化道出血是否急性危險(xiǎn)分層（高低危）緊急評(píng)估(pínɡɡū)緊急處置二次評(píng)估（病情程度，是否存在活動(dòng)性出血）臨床治療（治療方式選擇）三次評(píng)估第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)。第二十五頁(yè)，共二十六頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)急性上消化道出血急診診治。患者劉x男性歲。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類(lèi)。危險(xiǎn)性急性上消化道出血，指在24小時(shí)內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂(wěn