妊娠期間注意事項

宮頸妊娠1編輯ppt子宮頸妊娠的概念子宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠，是指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，位于子宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以下。雖罕見，一旦發(fā)病，則病情危重、處理也較困難。2編輯ppt3編輯ppt發(fā)病率宮頸妊娠是一種罕見的異位妊娠,其發(fā)生率為自然妊娠數(shù)的1/8628，常誤診為宮內(nèi)孕流產(chǎn)。文獻(xiàn)報道宮頸妊娠的發(fā)病率差異很大。1966年國外文獻(xiàn)報道為1:18000，1979年報道為1:7040，1983年提出發(fā)病率增加到1:2500。國內(nèi)宮頸妊娠的報道近年逐漸增多，但絕大多數(shù)仍限于個案報道。1995年姚玉蘭等報道該院(上海)的發(fā)病率為1:4352妊娠數(shù)，占同期異位妊娠數(shù)的2%。1996年提出該院的發(fā)病率為1:1446。從國內(nèi)外的文獻(xiàn)來看，宮頸妊娠的發(fā)病率有上升的趨勢。但宮頸妊娠母體病死率明顯下降，1911年母體國外文獻(xiàn)報道病死率為45%，1945年報道為30%?，F(xiàn)在由于異位妊娠的早期診斷、治療、麻醉和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，宮頸妊娠的母體死亡病例只是偶有所聞。

4編輯ppt宮頸妊娠病因至今不明。目前認(rèn)為主要原因：（1）受精卵運(yùn)行過快或子宮內(nèi)膜與孕卵發(fā)育不同步，影響孕卵正常著床

（2）宮腔內(nèi)膜面瘢痕形成或粘連，孕卵運(yùn)行延緩至宮頸著床

（3）子宮發(fā)育不良、內(nèi)分泌失調(diào)、子宮畸形或子宮肌瘤致宮腔變形。危險因素：既往宮腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)、使用宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜炎、子宮肌瘤及Asherman綜合征(宮腔粘連綜合征)。5編輯ppt臨床表現(xiàn)有停經(jīng)史、早孕反應(yīng)、陰道流血或血性分泌物，其中出血特點為反復(fù)發(fā)作，可突然大量流血而危及生命，陰道出血一般不伴有腹痛。出血可無腹痛，因胚胎附著部位胎盤絨毛分離出血時血液直接外流，不刺激宮縮，故出血為無痛性，但有時亦可因?qū)m頸迅速擴(kuò)張，宮頸膨大伴輕微下腹墜痛及腰痛。主要體征為宮頸管明顯膨大。血hCG可增高。但較正常相應(yīng)孕周低，可能為胚胎組織在宮頸管發(fā)育受限，大多發(fā)生早期流產(chǎn)6編輯ppt子宮頸妊娠具有的特征無痛性陰道出血因?qū)m頸管內(nèi)缺乏平滑肌纖維組織，無收縮力，停經(jīng)后常表現(xiàn)為無痛性陰道出血，逐漸增加，重者出現(xiàn)休克甚至危機(jī)生命?！魧m頸異常膨大7編輯ppt臨床診斷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)后陰道流血，無痙攣性的腹痛；②宮頸變軟及不成比例地增大，或?qū)m頸和宮體形成葫蘆狀；宮體大小及硬度正常。③妊娠產(chǎn)物完全在子宮頸管內(nèi)，宮腔內(nèi)不見孕囊；④宮頸外口開放，內(nèi)口關(guān)閉。⑤血hCG可增高。但較正常相應(yīng)孕周低，可能為胚胎組織在宮頸管發(fā)育受限，大多發(fā)生早期流產(chǎn)所致。

8編輯ppt超聲診斷B超診斷宮頸妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：①子宮外形呈燒瓶狀，宮頸明顯大于宮體；②宮體正常大小，位于頂端，可見條樣宮腔波，子宮內(nèi)口關(guān)閉；子宮腔內(nèi)有彌漫性無定形回聲，無妊娠產(chǎn)物；③宮頸明顯增大，宮頸內(nèi)口到外口部位膨隆腫大，宮頸管內(nèi)回聲紊亂，宮頸管內(nèi)可見多個不均勻區(qū)域或胚囊胚芽；行陰道B超檢查有利于早期診斷。

9編輯pptB超聲像圖10編輯ppt鑒別診斷不全流產(chǎn)難免流產(chǎn)先兆流產(chǎn)子宮粘膜下肌瘤宮頸肌瘤或?qū)m頸惡性腫瘤宮頸流產(chǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕處妊娠應(yīng)與鑒別11編輯ppt宮頸流產(chǎn)與宮腔流產(chǎn)的鑒別當(dāng)宮腔內(nèi)流產(chǎn)物下降到宮頸管處，二者容易相混淆孕囊留滯于宮頸內(nèi)應(yīng)與宮頸妊娠流產(chǎn)鑒別①其超聲鑒別要點是:。在宮腔內(nèi)可見到回聲雜亂的包塊,宮頸內(nèi)口開大直接與宮腔相通。由于彩超可顯示妊娠囊周圍的滋養(yǎng)細(xì)胞血流,宮頸妊娠時,胎盤植入在宮頸肌層,故在宮頸包塊內(nèi)可見到豐富的低阻血流,而孕囊留滯于宮頸內(nèi)時,局部包塊內(nèi)血流不豐富,這可作為與宮頸妊娠鑒別診斷的重要征象。②宮腔流產(chǎn)時孕囊留滯于宮頸內(nèi)時,子宮體比宮頸妊娠時要大,流血時伴有陣發(fā)性腹痛；而宮頸流產(chǎn)時一般不伴有陣發(fā)性腹痛或僅伴有輕微下腹痛。只要把頸管內(nèi)的胎盤取出，流血即可停止。

12編輯ppt剖宮產(chǎn)術(shù)后切口處瘢痕妊娠鑒別

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）為胚胎附著于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕的微小縫隙上，是少見的妊娠類型。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP的發(fā)生率呈上升趨勢，CSP的早期臨床表現(xiàn)無特異性，常導(dǎo)致誤診、誤治，清宮時發(fā)生大出血，危及患者的生命或喪失生育功能

13編輯ppt臨床診斷無特異性臨床表現(xiàn)以下幾點有助于臨床早期診斷：①患者有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)后陰道出血或腹痛：③陰道超聲提示；④婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大；⑤血HCG升高。

14編輯pptB超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)1997年Godin等提出了B超聲像圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：

(1)宮內(nèi)無妊娠囊；

(2)宮頸管內(nèi)無妊娠囊；

(3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育；

(4)孕囊與膀胱之間的子宮肌壁菲薄。15編輯ppt16編輯ppt宮頸妊娠的治療方法

方法手術(shù)（宮腔鏡腹腔鏡子宮切除）介入治療藥物（MTX米非司酮天花粉氯化鉀）17編輯ppt宮頸妊娠治療措施一流血量多或大出血的處理

◆備血→刮除宮頸管內(nèi)胚胎組織→紗條填塞創(chuàng)面止血◆有條件者可選用

①宮腔鏡下吸取胚胎組織，創(chuàng)面以電凝止血

②子宮動脈栓塞，如發(fā)生失血性休克，應(yīng)先搶救休克，再采用上述方法，必要時切除子宮挽挽救患者生命二流血量少或無流血

◆首選MTX全身聯(lián)合局部用藥，方案見“輸卵管妊娠”，待

?-HCG值明顯下降后再行刮宮術(shù)，否則刮宮時仍有大出血可能。

18編輯ppt內(nèi)窺鏡手術(shù)——宮腔鏡1996年Stephaine等首次報道官腔鏡電切術(shù)切除妊娠組織，成功治愈1例官頸妊娠.宮頸妊娠的宮腔鏡特征是官腔空虛，孕囊附著于宮頸內(nèi)口以下、頸管內(nèi)。宮腔鏡直視下可準(zhǔn)確切除妊娠組織，能較完整地將胚胎切凈，同時對出血部位在直視下電凝止血，出血較少。單純宮腔鏡手術(shù)有一定的局限性，只適用于4～6孕周左右、陰道出血量不多、血HCG值不高者。19編輯ppt內(nèi)窺鏡手術(shù)——腹腔鏡腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎，聯(lián)合宮腔鏡切除異位妊娠物的方法治療宮頸妊娠效果顯著。該方法可治愈達(dá)9孕周的宮頸妊娠。20編輯ppt宮頸管搔刮術(shù)聯(lián)合紗條填塞術(shù)或Foley導(dǎo)管壓迫早期宮頸妊娠或MTX藥物治療后，刮出或吸出宮頸妊娠組織.術(shù)后局部紗條填塞或Foley導(dǎo)管壓迫宮頸止血。21編輯ppt經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)治療宮頸妊娠栓塞雙側(cè)的子宮動脈，從而達(dá)到止血的效果。栓塞劑——明膠海綿顆粒。還可由雙側(cè)子宮動脈各注入MTX50mg-100mg，用藥后再行子宮動脈栓塞。MTX殺胚作用24小時內(nèi)達(dá)高峰，1周左右胚胎缺血壞死因此，栓塞后1周進(jìn)行刮宮術(shù)北京大學(xué)第三醫(yī)院有類似報道明膠海綿血栓形成2w后血栓吸收動脈再通22編輯ppt子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤治療有胎心宮頸妊娠1例

廣州醫(yī)學(xué)院附屬廣州市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科研究所患者28歲，停經(jīng)62d，少許陰道流血10d，無腹痛。超聲見：宮頸內(nèi)部見類圓形孕囊回聲38mm×23mm，胚胎長9mm，胎心博動，血β-hCG88168IU／L子宮動脈插管灌注MTX100mg+雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)術(shù)后2d超聲宮頸內(nèi)孕囊28mm×13mm，無胎心，血β－h(huán)CG56188IU／L術(shù)后1w、2w、3w分別MTX50mg／m2im。術(shù)后一直陰道流血<月經(jīng)量，予對癥抗炎、止血治療。術(shù)后7周β－h(huán)CG2IU／L，查體見宮頸外口脫出組織物，病理報告壞死蛻膜組織。術(shù)后8周超聲見子宮頸回聲恢復(fù)正常，陰道無流血。

23編輯ppt射頻消融術(shù)治療宮頸妊娠的可行性探討

張水蓉（荊州市中心醫(yī)院,湖北,434020）

中華實用中西醫(yī)雜志2006年VOL.(19)NO.13射頻消融術(shù)（RFA）機(jī)理——熱效應(yīng)，產(chǎn)生組織熱損傷、炎癥反應(yīng)，殺傷胚胎組織。方法：5例宮頸妊娠（停經(jīng)34～63天），采用RFA治療，電極貼靠妊娠組織，從宮頸內(nèi)口向外口多點燒灼，至全部妊娠組織發(fā)白凝固或局部汽化后再用刮匙狀電極把壞死組織搔刮出宮頸外。結(jié)果：5例均成功。1、術(shù)中能很快止血。2、術(shù)后1周B超：宮頸內(nèi)無殘留組織。3、無一例術(shù)后大出血。4、HCG轉(zhuǎn)陰時間為13～20天。5、術(shù)后1月左右有正常月經(jīng)來潮。24編輯ppt早期診斷和減少刮宮術(shù)出血多采用(即兩種或兩種以上)的方法聯(lián)合治療。妊娠時間長(>9周)、妊娠組織體積大(平均直徑>5cm)、血HCG高者，采用動脈栓塞術(shù)+刮宮術(shù)+MTX（局部/全身應(yīng)用）治療，保守治療成功的關(guān)鍵25編輯ppt病例

（一）患者，女性，35歲，主因“停經(jīng)44日，下腹間斷性輕微墜痛2日伴陰道少量出血”就診。以“停經(jīng)出血待查”收入院平素月經(jīng)規(guī)律5/37天，LMP：2010.10.20。2010.12.2日尿HCG（+），要求終止妊娠。B超提示：宮體大小96mm×78mm×59mm,外形不規(guī)則，宮腔下段宮頸內(nèi)口處見大小

52mm×40mm×59mm囊實性包塊，內(nèi)見不規(guī)則散在無回聲區(qū)，CDFI未見血流型號，未見孕囊回聲。

?-HCG14276miu/ml,PRG1.6ng/ml.26編輯ppt病例

（二）患者一般情況好，既往體健。2006年于我院