安全記錄臺賬匯編

事 故 調(diào) 查 報 告 表事 故 調(diào) 查 報 告 表事故名稱事故日期：事故地點：調(diào)查時間： 事故編號：事件描述（包括傷害/財產(chǎn)損失/環(huán)境污染）：種類（打？或？）未遂事故輕微事故一般事故上報事故急救人身傷害火災(zāi)/爆炸設(shè)備事故應(yīng)急措施（當(dāng)事人姓名和行為/醫(yī)療保險項目/公眾保護措施等）：事故原因：事故損失（直接的和間接的）：調(diào)查小組成員：防止事件再次發(fā)生的糾正措施責(zé)任人目標(biāo)日期完成日期編制：審核：批準(zhǔn)：日期：事故臺帳年度序號部門發(fā)生日期事故類別發(fā)生事故概況“四不放過”處理結(jié)果備注編制:事故“四不放過”處理記錄部門發(fā)生時間 事故類別事故簡述事故原因責(zé)任人及責(zé)任責(zé)任人處理防范措施相關(guān)人員教育

年度員工培訓(xùn)計劃廳P培訓(xùn)主要內(nèi)容培訓(xùn)方■式培訓(xùn)對象計劃培訓(xùn)時間備注編制：審核：批準(zhǔn)：日期:

員工三級安全教育卡姓名出生年月性別健康狀況從何處來入廠時間工種學(xué)歷廠級培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學(xué)時，考試成績：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：車間級培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學(xué)時，考試成績：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：班組級培訓(xùn)教育內(nèi)容：教育時間：從年月日至年月日共學(xué)時，考試成績：受教育者簽字：教育負(fù)責(zé)人簽字：受教育者個人意見受教育者簽字：年月日教育主管部門意見主管部門領(lǐng)導(dǎo)簽字：年月日

安全培訓(xùn)教育記錄表時間：培訓(xùn)題目受培訓(xùn)人員地點：培訓(xùn)方式參加培訓(xùn)人員簽到（共人）培訓(xùn)內(nèi)容記錄記錄人：效果評價培訓(xùn)考核方式：注：培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)注明所用學(xué)時

員工培訓(xùn)檔案表員工姓名性別出生年月崗位學(xué)歷職稱培訓(xùn)日期經(jīng)加培訓(xùn)內(nèi)容學(xué)時主辦單位考核成與安全管理人員培訓(xùn)教育臺帳廳P姓名職務(wù)/崗位發(fā)證機關(guān)證件編號首次取得時間第一次復(fù)審第二次復(fù)審第三次復(fù)審備注安全生產(chǎn)會議記錄宏儀名稱會議名后云議時向主持人記錄人會議地點與會單位及人員主要內(nèi)容召集人簽字安全生產(chǎn)會議簽到表

會議時間會議地點姓名部門職務(wù)聯(lián)系電話管理制度評審表評審日期地點主持人評審目的:評審依據(jù):評審范圍:參加評審部門、人員:管理評審會議主要內(nèi)容:評審綜述:總經(jīng)理決策:管理評審結(jié)論:編制：審核：批準(zhǔn)：日期:管理制度修訂審批表文件名稱原版本號文件編號現(xiàn)版本號歸口部門經(jīng)辦人更改方式

更改內(nèi)容：（可附頁）發(fā)放范圍：會簽：審核意見：批準(zhǔn)意見：部門負(fù)責(zé)人：主管領(lǐng)導(dǎo)：日期：日期：文件發(fā)放記錄文件名稱文件編號版本號受控號收文部門或人員份數(shù)簽收收文日期備注

自評計劃共2頁第1頁爻考評力名稱聯(lián)系地址電話傳真考評類型■自評□第次抽查□升級考評□擴大考評范圍考評目的確認(rèn)安全標(biāo)準(zhǔn)化工作是否符合《危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化通用規(guī)范》要求，并確認(rèn)其有效性?？荚u范圍生產(chǎn)經(jīng)營與服務(wù)活動及現(xiàn)場考評準(zhǔn)則■危險化學(xué)品從業(yè)單位安全標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范■適用于受考評方的法律法規(guī)及相關(guān)要求■受考評方的安全標(biāo)準(zhǔn)化文件考評組長考評員 專家考評分組考評日期年月日至年月日共天。計劃確認(rèn)工作語百■漢語□英語□其它保密要求考評計劃共2頁第2頁日期/時間組別部門/活動涉及要素

5.15.25.35.45.55.65.75.85.95.10制表：審批：日期:自評檢查表總頁/第頁自評員被自評單位時間要素號考核內(nèi)谷方法考核結(jié)果記錄判定安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項報告第份/共份

受考評方名稱受考評部門考評日期年月日考評組長考評員技術(shù)專豕不符合事實描述不符合項類別：□管理口現(xiàn)場口否決項上述發(fā)現(xiàn)不符合：不符合項現(xiàn)場確認(rèn)上述發(fā)現(xiàn)是否屬實：□是口否受考評方代表（簽字）：年月日不符合項整改要求□分析原因口采取糾正措施□采取預(yù)防措施對上述不符合項整改肩效性驗證：□考評組到現(xiàn)場驗證□考評組異地驗證不符合項驗證結(jié)論考評組意見：原因分析是否準(zhǔn)確口是口否，指出不準(zhǔn)確之處：糾正措施是否啟效口是口否，證據(jù)：整改是否啟效口是口否，證據(jù)：驗證人（簽字）：年月日安全標(biāo)準(zhǔn)化不符合項報告（續(xù)）不符合項分析整改表（受考評方填寫）

第份/共份不符合原因分析:簽名：年月日采取整改措施：簽名：年月日采取預(yù)防措施：簽名：年月日受考評方負(fù)責(zé)人意見：簽名：年月日證據(jù)資料共份頁適用安全生產(chǎn)法律法規(guī)及其他要求清單廳P法律法規(guī)及其他要求名稱施行日期頒布部門法規(guī)/標(biāo)準(zhǔn)編號相關(guān)條款說明適用部門法律法規(guī)符合性評價表序號法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)評價依據(jù)條款符合性評價相關(guān)方符合性情況評價時間作業(yè)活動清單部門：填寫人員：時間:廳P作業(yè)時間作業(yè)地點作業(yè)內(nèi)容作業(yè)人業(yè)務(wù)匯報人作業(yè)注息事項

工作危害分析表（JHA）部門：工作崗位：工作任務(wù)：分析人：分析日期：序號工作步驟危害或潛在事件（作業(yè)環(huán)境、人、物、管理）主要后果以往發(fā)生頻率及現(xiàn)有安全控制措施LSR建議改進措施偏差發(fā)生頻率管理措施員工勝任程度安全措施

主要設(shè)備清單廳P設(shè)備名稱型號規(guī)格材質(zhì)單位數(shù)量電機功率KW/臺制造廠家備注

安全檢查分析表（SCL）部門 區(qū)域 設(shè)備名稱及編號日期年 月 日分析人員：審核人：序號檢查項目標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生偏差的主要后果以往發(fā)生頻率及安全控制措施LSR建議改進安全措施發(fā)生頻率管理措施勝任程度/設(shè)備現(xiàn)狀安全設(shè)施

序號活動點、工序、部位中等、重大及不可容許危險源風(fēng)險降低前控制措施主管部門風(fēng)險降低后嚴(yán)重性s可能性L風(fēng)險值D嚴(yán)重性可能性剩余風(fēng)險SLD等級中等、重大及不可容許風(fēng)險控制清單（EIS)編制：審核：批準(zhǔn)：日期:承包商調(diào)查評價表承包商調(diào)查評價表部門：承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱承包商聯(lián)系人地址、電話1、承包條件：2、承包商能力：□具有營業(yè)執(zhí)照口具有相關(guān)資質(zhì)口具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：3、信譽、服務(wù)情況或以往服務(wù)情況：□良好口一般口差4、詢價情況：□適中口較圖口較低調(diào)查初步意見：口合格□基本合格口不合格調(diào)查人意見：簽名：日期：分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名：日期：合格承包商名錄年度NO廳P承包商名稱承包商提供服務(wù)名稱資質(zhì)情況聯(lián)系人聯(lián)系電話評價結(jié)果填寫人：批準(zhǔn)人：日期：供應(yīng)商調(diào)查評價表供應(yīng)商調(diào)查評價表部門：供應(yīng)商名稱供應(yīng)商產(chǎn)品名稱供應(yīng)商聯(lián)系人地址、電話1、生產(chǎn)供貨能力或外包條件：2、產(chǎn)品質(zhì)量保證能力：□具有營業(yè)執(zhí)照口具有產(chǎn)品檢測報告□具有質(zhì)量體系認(rèn)證證書其他：3、信譽、服務(wù)情況或以往供貨情況：□良好口一般口差4、詢價情況：□適中口較圖口較低調(diào)查初步意見：口合格□基本合格口不合格調(diào)查人意見：簽名：日期：分管領(lǐng)導(dǎo)審批意見：簽名：日期：合格供應(yīng)商名錄年NO廳P供應(yīng)商單位名稱供應(yīng)商產(chǎn)品名稱規(guī)格型號聯(lián)系人聯(lián)系電話評價結(jié)果批準(zhǔn)人：填寫人：日期：變更申請表變更名稱部門申請人姓名日期變更說明及其技術(shù)依據(jù)：風(fēng)險分析情況：基層領(lǐng)導(dǎo)意見：簽字：日期：審批部門意見：簽字：日期：主管領(lǐng)導(dǎo)簽字：簽字：日期：

變更驗收表驗收義更的項目變更所在部門組織驗收部門日期驗收組成員姓名所屬部門職務(wù)驗收意見（附驗收報告）：驗收負(fù)責(zé)人簽字：主管部門/領(lǐng)導(dǎo)審查意見簽字：

企業(yè)安全費用提取、使用、結(jié)余表企業(yè)名稱（蓋章）：年月項目金額（萬元）一年初結(jié)余二本年提取三本年支出123456四年末結(jié)余提取基數(shù)（年度實際銷售收入）按規(guī)定提取金額提取標(biāo)準(zhǔn)注：年初結(jié)余+本年提取一本年支出二年末結(jié)余；提取基數(shù)X提取標(biāo)準(zhǔn)=本年提取；提取標(biāo)準(zhǔn)按照《高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費用財務(wù)管理暫行辦法》執(zhí)行。財務(wù)主管人（簽字）：主要負(fù)責(zé)人（簽字）安全費用使用臺賬年月NO.廳P項目費用（萬元）使用時間備注合計安全活動記錄

部門時間班組記錄人地點參加人員（簽字）主要內(nèi)容（可另附頁）參加領(lǐng)導(dǎo)（簽字）安全管理人員檢查（簽字）特種設(shè)備臺帳單位內(nèi)邪編會設(shè)備名稱規(guī)格型號注冊登記日期使用登記證編號檢驗日期下次檢驗日期目前使用狀態(tài)安裝位置數(shù)量編制：年月日

設(shè)備、設(shè)施安全檢查表廳P時間設(shè)備名稱存在問題檢查人整改措施整改人復(fù)查人備注危險化學(xué)品檔案危險化學(xué)品檔案原輔料、產(chǎn)品、中間產(chǎn)品（生產(chǎn)、使用單位）欄號12345678910序號化學(xué)品CAS號UN號是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號生產(chǎn)地點生產(chǎn)能力（噸）/年儲存地點最大儲量（噸）登記號商品名化學(xué)名俗名1氯氟菊酯氯富菊酯52315-07-82588否6190420052氯菊酯二氯苯醴菊酯52645-53-12902否61904502.5

儲存的危險化學(xué)品（儲存單位）欄號123456789序號化學(xué)品CAS號UN號是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號包裝方式儲存地點取大儲里（噸）登記號商品名化學(xué)名俗名1氯氟菊酯氯富菊酯52315-07-82588否6190452氯菊酯二氯苯醴菊酯52645-53-12902否619042.5危險化學(xué)品檔案經(jīng)營的危險化學(xué)品（經(jīng)營單位）欄號12345678910序號化學(xué)品CAS號UN號是否劇毒化學(xué)品危規(guī)號包裝方式儲存地點取大儲里（噸）經(jīng)營地點登記號商品名化學(xué)名俗名1氯氟菊酯氯富菊酯52315-07-82588否6190452氯菊酯二氯苯醴菊酯52645-53-12902否619042.5特種作業(yè)人員臺賬廳P姓名工種發(fā)證機關(guān)證件編號首次取得時間第一次復(fù)審第二次復(fù)審第三次復(fù)審備注安全檢查記錄表第頁/共頁檢查類別檢查日期組織部門檢查組長廳P檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及隱患責(zé)任部門/人員檢查組成員（簽字）記錄人時間注：檢查類別填寫綜合性檢查、專業(yè)性檢查、季節(jié)性檢查、節(jié)假日檢查、日常檢查等。隱患整改通知單序號部門隱患名稱整改措施費用萬元計劃完成時間責(zé)任人實際完成時間驗收人備注編制：批準(zhǔn)：年月日

隱患治理臺帳年月序號部門隱患名稱隱患等級費用（力兀）資金來源項目負(fù)責(zé)人完成時間隱患治理后的評估備注計劃實際計劃實際編制：年月日

安全標(biāo)識一覽表廳P標(biāo)志名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝位置備注編制：年月日

安全設(shè)施登記、維護保養(yǎng)及檢測臺帳廳P安全設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安全設(shè)施編號生產(chǎn)單位檢驗檢測檢查日期下次檢驗檢測檢查日期目前使用狀態(tài)安裝位置類別編制：年月日監(jiān)視測量設(shè)備臺帳廳P設(shè)備名稱型號規(guī)格測量范圍精度校準(zhǔn)日期數(shù)量備注編制：年月日安全獎懲臺帳年度NO.時間被獎懲部門或個人主要先進事跡或存在問題獎懲意見獎懲情況審批人備注記錄人:第聯(lián)第聯(lián)進入受限空間作業(yè)許可證進入受限空間作業(yè)許可證動火作業(yè)許可證（級）第聯(lián)記小編P申請單位 申請人用火裝置、設(shè)施部位及內(nèi)容用火人特殊工種類別及編號監(jiān)火人監(jiān)火人員工種采樣檢測時間采樣點分析結(jié)果分析人用火時間年 月 日時分至年 月 日時分序號用火主要安全措施確認(rèn)人簽字1用火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達到用火條件2斷開與用火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊3用火點周圍（最小半徑15米）的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進行隔離。4罐區(qū)內(nèi)用火點同一圍堰內(nèi)和防火間距內(nèi)的油罐不得進行脫水作業(yè)5高處作業(yè)應(yīng)米取防火花飛濺措施6清除用火點周圍易燃物7電焊回路線應(yīng)接在焊件上，把線不得穿過下水井或與其他設(shè)備搭接8乙快氣瓶（禁止臥放）、氧氣瓶與火源間的距離不得少于 10米9現(xiàn)場配備消防蒸汽帶（）根，滅火器（）臺，鐵鍬（）把，石棉布（）塊10其他安全措施：危險、有害因素識別：申請用火基層單位意見：年月日生產(chǎn)相關(guān)單位意見：年月日安全部門意見：年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見：年月日完工驗收年月日時分 簽名

編R施工單位所屬單位設(shè)施名稱原后介質(zhì)主要危險因素作業(yè)內(nèi)容填寫人作業(yè)人監(jiān)護人采樣分析數(shù)據(jù)分析項目氧含量可燃?xì)夥治鋈朔治鼋Y(jié)果采樣時間開工時間年月日時分序號主要安全措施確認(rèn)人簽名1作業(yè)前對進入受限空間危險性進行分析2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，并落實拆裝置板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時采用強制通風(fēng)或佩戴空氣呼吸器，但設(shè)備內(nèi)缺氧時，嚴(yán)禁用通氧氣的方法補充氧。5相關(guān)設(shè)備進行處理，帶攪拌機的設(shè)備應(yīng)切斷電源，掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護。6檢查受限空間內(nèi)部，具備作業(yè)條件，清罐時應(yīng)用防爆工具7檢查受限空間進出口通道，不得有阻礙人員進出的障礙物8盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間，應(yīng)分析可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危害因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護措施：消防器材（）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他補充措施危害識別施工作業(yè)負(fù)責(zé)人意見年月日基層單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人意見年月日基層單位領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日領(lǐng)導(dǎo)審批意見年月日完工驗收：年月 日時分簽名：臨時用電作業(yè)許可證第聯(lián)編R申請作業(yè)單位工程名稱施工單位施工地點用電設(shè)備及功率電源接入點工作電壓臨時用電人電工證號臨時用電時間從年月日時分至年月日時分序號主要安全 措施確認(rèn)人簽名1安裝臨時線路人員持有電工作業(yè)操作證2在防爆場所使用的