中醫(yī)內(nèi)外合治難治性乳癰50例

中醫(yī)內(nèi)外合治難治性乳癰50例

中醫(yī)認為，諸多因素會導致乳房經(jīng)絡阻塞、營血不純、氣滯血凝、凝聚成塊、長期加熱、烹飪和腐敗。臨床中急性乳腺炎及漿細胞性乳腺炎均屬于此范疇,漿細胞性乳腺炎中醫(yī)亦稱粉刺性乳癰。乳癰早期若失治、誤治往往導致氣血凝滯,炎癥組織機化,欲消不消、欲膿不膿,形成“僵塊”而成為難治性乳癰。其共同特點是腫塊局限,韌硬不消,邊界不清,局部紅腫熱痛不顯,局部潰口可暫時假性愈合,但膿腔未凈,常反復發(fā)作,滲液流膿,經(jīng)久不愈,加之病程日久,耗傷正氣,患者常伴有全身乏力,面色少華,舌質(zhì)淡,苔薄,脈弱無力。西醫(yī)此時多采用抗炎及手術(shù)治療。但是抗生素治療效果不佳,膿腫切開引流術(shù)無法根治,還往往因膿腫范圍廣泛,反復多次行乳房手術(shù),而導致乳房明顯變形,甚至不得以行全乳切除術(shù)。這顯然會給患者造成嚴重的身心創(chuàng)傷。所以,本病是臨床醫(yī)生面臨的棘手問題。筆者查閱近10年相關(guān)乳癰治療報道,大部分學者均認為中藥內(nèi)服合多種中醫(yī)外治法(如托線、沖洗、敷貼、藥捻、墊棉、祛腐和生肌外用藥等)為治療乳癰的有效方法,但相對難治性乳癰尚未有特別報道。本文總結(jié)了2005年5月—2007年5月,本科診治50例難治性乳癰患者的中醫(yī)內(nèi)外合治的治療體會,針對性指出難治性乳癰的中醫(yī)內(nèi)外合治的有效方法。1臨床數(shù)據(jù)1.1活檢次數(shù)及病情50例均為女性;年齡20歲～58歲,平均33.15歲;病程1個月～5年,平均8.1個月;其中,38例曾多次行膿腫切開引流術(shù),病情反復發(fā)作;26例為哺乳期發(fā)病;36例使用抗生素治療無效。1.2乳房組織病理學48例為單側(cè)發(fā)病,2例為雙側(cè)發(fā)病,28例伴有先天性乳頭凹陷,局部無紅腫,無發(fā)熱,腫塊局限,質(zhì)地偏硬,邊界欠清,活動度較差,有或無輕微壓痛,多發(fā)于乳暈周圍,病變范圍較大,多數(shù)累及近1/3乳房,最大1例腫物為8cm×6cm,乳房明顯變形,乳房部不同象限多處膿腔、瘺口及疤痕,瘺口內(nèi)有少量或無明顯滲液,可見新生肉芽組織。伴有全身乏力,面色少華,舌質(zhì)淡,苔薄,脈弱無力。1.3病理診斷36例為慢性肉芽腫性乳腺炎,14例為漿細胞性乳腺炎。2治療方法2.1回乳回乳哺乳期仍有多量乳汁者予以麥芽120g,山楂60g,五味子15g,代茶飲(每日服2000mL以上)以回乳;術(shù)前以益氣養(yǎng)血和營托毒為法,以托里消毒散加減,基本方:黨參、北芪、白術(shù)、穿山甲、甘草、赤芍、丹參、絲瓜絡、皂角刺,蒲公英等;術(shù)后以扶正益氣健脾養(yǎng)血為主,基本方:北芪、黨參、當歸、丹參、茯苓、懷山藥、白術(shù)等,均為每日1劑。2.2肉芽組織的切除膿腔內(nèi)仍有多量膿液者,不適宜即行手術(shù),予以行火針洞式烙口引流術(shù),外插升丹提膿藥捻,外敷土黃連液,每日換藥1次,待膿腔縮小、滲液少量后行膿腔清除術(shù)+乳房整形術(shù)。切口的選擇:以瘺口或原疤痕為中心行梭形切口,需將表皮潰爛、新生肉芽組織一并切除,切口設計不宜強求乳暈切口,因手術(shù)范圍較大,創(chuàng)面暴露困難,切口大小以徹底清除病灶為原則。手術(shù)范圍:將皮膚潰瘍、瘺道、壞死組織及其周圍變硬的肉芽組織徹底清除,直達正常腺體,乳頭后主導管若有粉刺樣物需一并切除,但注意盡量保留乳頭后正常乳腺組織,避免乳頭壞死。術(shù)中止血要徹底:因慢性炎癥組織質(zhì)地脆,血運豐富,創(chuàng)面滲血多,切割組織時電刀調(diào)至“混切”,出血點電凝止血。術(shù)畢創(chuàng)面用土黃連液浸泡5min,生理鹽水沖洗。乳房整形:將臨近正常腺體行帶蒂旋轉(zhuǎn)、縫合固定以填充缺損、保證外形。若有乳頭內(nèi)陷,于乳頭內(nèi)面基地部荷包縫合,使乳頭向外凸起。放置引流、加壓包扎:放置負壓引流球,待引流液量連續(xù)3天少于5mL可予以拔除引流管,傷口繼續(xù)加壓包扎直至拔管后創(chuàng)面無積液為止。3綜合評估結(jié)果外形評估方法:詢問患者對乳房的自我評估;用視診與觸診對術(shù)后乳房的變化進行定性評估;結(jié)合前二者評估進行綜合評估。綜合評估結(jié)果為滿意、一般、差。滿意:治療前后乳房形態(tài)基本無變形,與對側(cè)基本對稱;一般:治療前后乳房形態(tài)有變形,與對側(cè)不對稱,但無令人厭惡感;差:治療前后乳房形態(tài)明顯變形,與對側(cè)明顯不對稱,令人生厭。結(jié)果50例均獲治愈,術(shù)后隨訪2～24個月,均未復發(fā),全部治愈?；颊咦晕以u估結(jié)果為滿意38例,一般12例,差0例。有效率100%。4體驗4.1益氣養(yǎng)血,和營托毒難治性乳癰多因病程日久,正氣不足,導致余毒未清,氣血凝滯,阻于乳絡,久結(jié)成塊,瘡口膿水不斷,膿汁清稀,愈合緩慢或形成乳漏,全身乏力,面色少華,舌質(zhì)淡,苔薄,脈弱無力。治法應以益氣養(yǎng)血、和營托毒為法,以托里消毒散加減。若局部腫塊僵硬,輔以疏肝化瘀、軟堅散結(jié)之品,如柴胡、郁金、青皮、山慈菇、莪術(shù)、浙貝、桃仁、王不留行、牡蠣等;若慢性炎癥急性發(fā)作,以疏肝清熱、活血消腫為法,用藥如柴胡、黃芩、皂角刺、蒲公英、生地、連翹、金銀花、丹皮、赤芍、丹參、白花蛇舌草;若乳頭內(nèi)或膿液中有較多脂質(zhì)樣分泌物,加麥芽、山楂;若乳頭有血性溢液加茜草、仙鶴草、生地榆;若乳頭溢乳如水樣,加薏苡仁、茯苓。4.2火針洞式糊口引流技術(shù)其有手術(shù)簡單、不出血、痛苦小等優(yōu)點,其烙口內(nèi)壁產(chǎn)生焦痂附著,形成一個內(nèi)壁光滑的圓形通道,不留死腔,引流通暢,排膿效果好?；疳樁词嚼涌谝骷夹g(shù)操作的關(guān)鍵:①體位以充分暴露膿腔為度;②針具要求針尖鋒利,針體均勻圓滑,粗細適宜;③進針點應選在膿腔明顯波動的低垂位以利引流,并應盡量避開、遠離乳暈;④針體需加熱至紅透發(fā)亮才可進針,針速宜快,速進疾出,不轉(zhuǎn)針,不停留。4.3提炎治腐，規(guī)范藥絲升丹提膿條為本院自制提膿藥捻(制法:熟石膏、紅升丹各半,研細末,均勻撒在綿紙上,綿紙以米糊鋪之,卷緊制成長短、粗細不同規(guī)格藥捻)具有提膿祛腐生新作用,且配合使用刮匙騷刮徹底清除瘺管內(nèi)的腐爛組織,使腐肉脫落,膿水減少,傷口新鮮,肉芽生長。4.4傷口處理創(chuàng)面沖洗及外敷土黃連液以消炎殺菌、清熱解毒,若慢性炎癥急性發(fā)作期,局部皮膚潮紅,皮溫較高,則外敷金黃散以清熱解毒消癰。4.5手術(shù)可手術(shù)方式如局部無明顯炎癥表現(xiàn),腫物相對局限,創(chuàng)面滲液較少,乳頭無明顯溢液,則可以手術(shù);若慢性炎癥急性發(fā)作期,創(chuàng)面有較多膿液滲出,或者哺乳期擠壓乳房溢乳明顯者,均不宜手術(shù)。4.6實際肌肉切除一定要達到正常腺體組織,沿膿腔周圍0.5～1.0cm正常腺體切除,若有壞死、化膿組織殘留,必為復發(fā)的隱患,注意乳頭后粉刺樣分泌物亦需全部切除。4.7考慮自己帶蒂轉(zhuǎn)移肢體的處理過程,盡量利用金管帶蒂和其它第二面分離切緣周圍正常腺體,帶蒂轉(zhuǎn)移縫合以填充缺損,保證外形,避免局部明顯凹陷,影響外觀,但亦不能強求利用過多腺體,帶蒂轉(zhuǎn)移腺體組織需保證充足血供。對伴有乳頭凹陷者一并以荷包縫合矯正乳頭內(nèi)陷,結(jié)扎縫線要松緊適度,如過緊易乳頭缺血壞死,過松則乳頭可再度內(nèi)陷。縫合切除病灶區(qū)的空腔,不留死腔。4.8口營養(yǎng)的不愈因手術(shù)切除范圍大,加之使用電刀導致部分