外科學(xué)教學(xué)課件：顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高Increasedintracranialpressure

神經(jīng)外科的主要工作，就是以“顱內(nèi)壓增高”為軸心來進(jìn)行的（除了功能神經(jīng)外科）。所以，顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科最基本的問題！第一節(jié)概述顱腔的內(nèi)容物有哪些?

顱腦三種內(nèi)容物:腦組織腦脊液血液一、顱內(nèi)壓的生理1、成人的顱腔是由顱骨構(gòu)成的不可改變的半密閉體腔，其內(nèi)有三種內(nèi)容物：血液、腦脊液和腦組織。三者的體積與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持穩(wěn)定的壓力。2、正常成人的顱內(nèi)壓為0.7-2.0Kpa，兒童的顱內(nèi)壓0.5-1.0Kpa.3、正常顱內(nèi)壓有小的波動，有呼吸波和脈搏波。4、正常顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)（Monroe—kelli原理），主要是通過調(diào)節(jié)腦脊液和腦血流量來實(shí)現(xiàn)此功能。5、顱內(nèi)壓持續(xù)地超過2Kpa時(shí)稱為顱內(nèi)壓增高。8顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀測到的顱內(nèi)壓波形9顱腔內(nèi)三種內(nèi)容物的比例及體積/壓力曲線10二、顱內(nèi)壓增高的原因

1、顱腔容積變小大范圍的顱骨凹陷性骨折、狹顱癥、顱底凹陷癥。2、腦體積的增大各種原因引起的腦水腫。3、顱腔內(nèi)腦脊液的增多各種原因引起的腦積水。4、腦血流量的增多惡性高血壓、顱內(nèi)動靜脈畸形和顱內(nèi)靜脈回流障礙。5、顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫和肉芽腫。11彌漫性顱內(nèi)壓增高1原因：顱腔狹小，或腦實(shí)質(zhì)體積增大2特點(diǎn)：顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差。3例如：彌漫性腦水腫，交通性腦積水局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓有局限的擴(kuò)張性病變，病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠(yuǎn)處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展快，癥狀和體征嚴(yán)重，生命體征變化劇烈，如急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫，高血壓腦出血等。亞急性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。亞急性顱內(nèi)壓增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥慢性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時(shí)好時(shí)壞。多見于生長緩慢的顱內(nèi)壓良性腫瘤、慢性硬膜下血腫等。八大類疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧1顱腦損傷常見原因：顱內(nèi)血管損傷而發(fā)生的顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷伴有的腦水腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。2顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)腫瘤出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80%以上。一般腫瘤體積愈大，顱內(nèi)壓增高愈明顯。但腫瘤大小并非是影響顱內(nèi)壓增高的程度的唯一因素，腫瘤的部位、性質(zhì)和生長速度也有重要影響例如腦室或中線部位的腫瘤，顱前窩和顱中窩底部或位于大腦半球凸面的腫瘤3顱內(nèi)感染腦膿腫化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎晚期4腦血管疾病腦出血，顱內(nèi)動脈瘤、動-靜脈畸形破裂發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，由于腦脊液循環(huán)和吸收障礙形成腦積水，而發(fā)生顱內(nèi)壓增高5腦寄生蟲病1腦內(nèi)多發(fā)性囊蟲結(jié)節(jié)可引起彌漫性腦水腫2單個(gè)或數(shù)個(gè)囊蟲在腦室系統(tǒng)內(nèi)阻塞導(dǎo)水管或第四腦室，產(chǎn)生梗阻性腦積水3葡萄狀囊蟲體分布在顱底腦池時(shí)引起粘連性蛛網(wǎng)膜炎，使腦脊液循環(huán)受阻6顱腦先天性疾病1嬰兒先天性腦積水2顱底凹陷和先天性小腦扁體下疝畸形3狹顱癥7良性顱內(nèi)壓增高1腦蛛網(wǎng)膜炎，比較多見2顱內(nèi)靜脈竇（上矢狀竇或橫竇）血栓形成3其它代謝性疾病、維生素A攝入過多、藥物過敏、病毒感染引起的中毒性腦病顱內(nèi)靜脈竇栓塞-顱內(nèi)壓增高病例8腦缺氧心跳驟停呼吸道梗阻腦缺氧心跳驟停呼吸道梗阻臨床表現(xiàn)1頭痛2嘔吐3視乳頭水腫4意識障礙及生命體征變化5其他癥狀和體征三主征三、影響顱內(nèi)壓增高的因素1、年齡2、病變發(fā)展的速度3、病變的部位4、伴發(fā)腦水腫的程度5、全身狀況33四、顱內(nèi)壓增高的后果

34（一）對腦血流的影響

1、正常成人腦只占體重的2%，血流量占整個(gè)心輸出量的20%。2、腦血流量=（平均動脈壓—顱內(nèi)壓）/腦血管阻力3、正常人的腦血管自主調(diào)節(jié)功能使腦血流量維持在恒定的水平。4、當(dāng)顱內(nèi)壓增高超過一定的水平時(shí)，腦血管自主調(diào)節(jié)功能喪失，腦灌注壓急劇下降，腦血流量急劇減少，直接威脅病人的生命。35（二）導(dǎo)致腦疝的形成

1、顱內(nèi)壓的急劇增高會導(dǎo)致各種急性腦疝的形成，直接威脅病人的生命。2、腦疝的詳述見下一節(jié)。36（三）引起急性應(yīng)激反應(yīng)

1、顱內(nèi)壓的急劇增高是一種嚴(yán)重的應(yīng)激源。2、機(jī)體在其作用下可產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)。3、體內(nèi)大量分泌的兒茶酚胺類激素和腎上腺皮質(zhì)激素作用于機(jī)體，可產(chǎn)生嚴(yán)重的危害反應(yīng)。37主要的應(yīng)激反應(yīng)1、應(yīng)激性胃腸出血2、神經(jīng)性肺水腫3、應(yīng)激性肝功能損害上述每一項(xiàng)均可加重已有的病情，使治療更加復(fù)雜化，可嚴(yán)重地影響病人的預(yù)后。4、Cushing反應(yīng)。38五、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)

（一）顱內(nèi)壓增高的“三主征”（二）顱內(nèi)壓增高的其他表現(xiàn)39（一）顱內(nèi)壓增高的“三主征”

1、頭痛2、惡心、嘔吐3、視乳頭水腫401、頭痛（1）是最常見的癥狀。（2）用力、咳嗽、彎腰、低頭等使顱內(nèi)壓增高的動作可使頭痛加重。（3）頭痛的原因在于增高的顱內(nèi)壓牽張硬腦膜，刺激三叉神經(jīng)的感覺支而引起頭痛。412、惡心、嘔吐

其機(jī)制不詳，與進(jìn)食無關(guān)，常呈噴射狀。423、視乳頭水腫（1）是顱內(nèi)壓增高的最重要的客觀體征。（2）原因：

a.腦脊液學(xué)說。

b.血液循環(huán)受阻學(xué)說。43正常眼底44視乳頭水腫的眼底45繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮的眼底46（二）顱內(nèi)壓增高的其他表現(xiàn)

1、一側(cè)或雙側(cè)的外展神經(jīng)功能障礙外展神經(jīng)是所有顱神經(jīng)中在顱內(nèi)行程最長的神經(jīng)，顱內(nèi)壓增高時(shí)腦組織的向下移位牽拉此神經(jīng)，使其功能出現(xiàn)障礙。最靈敏的表現(xiàn)是復(fù)視。2、陣發(fā)性眼前發(fā)黑、頭暈、猝倒。3、血壓增高、頭皮靜脈擴(kuò)張。4、小兒有頭圍增大、顱縫增寬。5、生命體征的改變：血壓升高；脈搏徐緩；呼吸深慢（Cushing反應(yīng)）47五、顱內(nèi)壓增高的類型（一）按病因分類1、彌漫性顱內(nèi)壓增高彌漫性腦水腫、腦積水為此種類型2、局灶性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)占位性病變都為此種類型（二）按發(fā)展的速度1、急性顱內(nèi)壓增高顱腦損傷、顱內(nèi)急性出血為此種類型2、亞急性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)惡性腫瘤、顱內(nèi)炎癥為此種類型3、慢性顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)良性腫瘤為此種類型48六、顱內(nèi)壓增高的診斷

1、是否有顱內(nèi)壓增高根據(jù)臨床表現(xiàn)一般不難診斷，確有困難時(shí)可根據(jù)腰椎穿刺結(jié)果來確診。但嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高時(shí)禁忌腰椎穿刺，因?yàn)榭烧T發(fā)腦疝。2、確定顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)臨床表現(xiàn)和簡單的輔助檢查一般可以明確。3、顱內(nèi)壓增高的原因是什么此步驟比較困難，一般需要借助于特殊檢查才能確定。49七、顱內(nèi)壓增高的治療

（一）一般治療（二）降低顱內(nèi)壓的治療（三）針對病因的治療50（一）一般治療1、住院，嚴(yán)密觀察病情變化。2、疏通大便，防止用力大便時(shí)加重顱內(nèi)壓增高。3、不能進(jìn)食的病人應(yīng)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量不能過多，速度不能過快。4、發(fā)熱的病人應(yīng)及時(shí)降低體溫。5、暢通呼吸道。51（二）降低顱內(nèi)壓的治療1、利尿劑以甘露醇和速尿最為常用。2、糖皮質(zhì)激素以地塞米松最為常用。3、腦脊液外引流4、冬眠低溫療法。5、過度換氣。52（三）

針對病因的治療

1、腫瘤全切或部分切除。2、分流腦脊液。3、切除凹陷的顱骨，或者去骨瓣減壓，擴(kuò)大顱腔。53第三節(jié)腦疝54一、腦疝的概念

由于顱內(nèi)壓力梯度的存在，腦組織的一部分通過正常的或異常的通道移位到別的腔隙中壓迫重要結(jié)構(gòu)而引起的病理生理過程稱為腦疝。55二、解剖學(xué)基礎(chǔ)1、整個(gè)顱腔被大腦鐮和小腦幕分割為三個(gè)相通的腔隙。2、幕上兩腔通過鐮下孔互相交通，胼胝體從此孔中通過，大腦半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回正對此孔563、幕上下腔通過小腦幕裂孔互相交通，中腦和動眼神經(jīng)從此孔中通過，顳葉的鉤回和海馬正對此孔4、顱腔和椎管通過枕骨大孔互相交通，延髓從此孔中通過，小腦扁桃體正對此孔。與腦疝有關(guān)的病理生理基礎(chǔ)1、中腦內(nèi)的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的上行性激活系統(tǒng)維持意識的清醒，損傷后可導(dǎo)致昏迷。2、動眼神經(jīng)支配瞳孔的縮小，損傷后導(dǎo)致同側(cè)瞳孔擴(kuò)大，對光反應(yīng)消失。573、腦干的大腦角支配對側(cè)肢體的活動，損傷后引起偏癱。4、延髓內(nèi)有呼吸中樞，損傷后導(dǎo)致呼吸停止。三、臨床中有重要意義的腦疝（一）小腦幕裂孔疝（顳葉鉤回疝）（二）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）（三）大腦鐮下孔疝（扣帶回疝）58（一）小腦幕裂孔疝1、病因幕上的占位性病變，以顳葉的病變最為常見。592、臨床表現(xiàn)（1）非特異性表現(xiàn)主要為顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)和生命體征的改變。（2）特異性表現(xiàn)主要為中腦受壓、動眼神經(jīng)損害的表現(xiàn)小腦幕裂孔疝的特異性表現(xiàn)1、壓迫中腦的表現(xiàn)（1）昏迷因中腦的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行性激活系統(tǒng)受損所致。（2）肢體上運(yùn)動神經(jīng)元性癱瘓一般為對側(cè)，有時(shí)也可為同側(cè)，因中腦的大腦腳受壓所致。2、壓迫動眼神經(jīng)的表現(xiàn)（1）同側(cè)瞳孔縮小為早期的表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間很短，因動眼神經(jīng)受刺激所致。（2）同側(cè)瞳孔擴(kuò)大為后期的表現(xiàn)，因動眼神經(jīng)受壓麻痹所致。（3）雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大為腦疝晚期的表現(xiàn)，因中腦的動眼神經(jīng)核受壓所致。60（二）枕骨大孔疝1、病因主要為幕下的占位性病變。2、臨床表現(xiàn)（1）顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)（2）頸項(xiàng)疼痛因下疝的小腦扁桃體刺激頸神經(jīng)根所致。61（3）生命體征的改變血壓不穩(wěn)，呼吸節(jié)律改變，可在早期出現(xiàn)呼吸停止，為延髓的呼吸中樞受壓所致。小腦幕裂孔疝和枕骨大孔疝的鑒別意識改變瞳孔改變呼吸改變搶救效果小腦幕裂孔疝早期出現(xiàn)早期出現(xiàn)特征性的改變至晚期腦干