流行病學(xué)：實習(xí)4 暴發(fā)調(diào)查

實習(xí)4暴發(fā)調(diào)查----上海市1988年甲肝暴發(fā)調(diào)查14九月20231【目的】通過對暴發(fā)流行實例的討論，掌握疾病暴發(fā)流行的調(diào)查分析方法?！緯r間】4小時【內(nèi)容】1.暴發(fā)調(diào)查學(xué)習(xí)要點2.實例：上海市1988年甲肝暴發(fā)調(diào)查

14九月20232概念暴發(fā)（outbreak）：在一個局部地區(qū)或集體單位的人群中，短時間內(nèi)突然發(fā)生許多臨床癥狀相似的病人。暴發(fā)調(diào)查：就是對疾病暴發(fā)的時間、地點、人群和發(fā)病因素進行全面調(diào)查了解，并制定有效防治措施，以控制暴發(fā)、消除疫情。14九月20233暴發(fā)調(diào)查的特點調(diào)查開始時沒有關(guān)于致病因素或傳播方式的明確假設(shè)；調(diào)查開始時首先要保護人群的健康；邊調(diào)查邊采取措施：一旦掌握了足夠的資料就應(yīng)采取防治措施，而不必等待問題完全闡明。14九月20234暴發(fā)調(diào)查的任務(wù)：迅速查明暴發(fā)原因，采取緊急措施，以達到及時消滅暴發(fā)的目的。暴發(fā)調(diào)查過程：就是及時查明暴發(fā)的原因、確定擬采取措施的區(qū)域和對象、監(jiān)測控制措施實施效果的過程。14九月202356怎樣開展暴發(fā)調(diào)查？

—暴發(fā)調(diào)查的十個步驟調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋Time7調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋調(diào)查前的準備Time8去現(xiàn)場前要做好充分的準備向當(dāng)?shù)亓私馇闆r，明確聯(lián)系單位（報告單位和發(fā)生地的單位，如：醫(yī)療機構(gòu)、CDC、學(xué)校等）的地址，聯(lián)系人姓名、固定電話、手機號、傳真號、電子信箱等閱讀相關(guān)疾病資料和發(fā)表的研究，準備流調(diào)表、診斷標準、應(yīng)急手冊等準備必要的物資和設(shè)備：①確定防護級別,準備好防護用品,第一時間采樣；②常規(guī)采樣的器械、消毒的器械、通訊工具組織調(diào)查隊：流行病學(xué)專業(yè)、臨床專業(yè)醫(yī)師、檢驗專業(yè)人員等組成交通、住宿費用等9調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋證實暴發(fā)的存在Time10證實暴發(fā)存在觀察的病例數(shù)超過了預(yù)期或基線嗎？存在任何可能導(dǎo)致虛報的因素嗎？確定是單一疾病嗎？值得花時間或精力調(diào)查嗎？11調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋核實診斷Time12核實診斷：疾病是否如報告所述？目的：排除診斷錯誤和實驗室錯誤方法：訪視病例、查閱病歷，收集病例的臨床癥狀和體征查閱實驗室檢測結(jié)果，收集標本采集、運輸、檢測指標和結(jié)果，以及質(zhì)量控制方法等信息13調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋病例定義、病例搜索及個案訪談Time病例定義一個統(tǒng)一的標準是確定被調(diào)查對象是否納入病例的依據(jù)是統(tǒng)計發(fā)病人數(shù)的流行病學(xué)工具不同于臨床診斷標準15病例定義主要內(nèi)容疾病識別指標：臨床癥狀和體征多數(shù)具有的癥狀或體征，或該病特異性的癥狀或體征實驗室何種標本？何種方法？何種病原體檢測結(jié)果陽性流行病學(xué)指標：時間：首例病例發(fā)病前1-2個疾病平均潛伏期地區(qū)：除暴發(fā)涉及的地區(qū)外，周圍地區(qū)發(fā)病無明顯升高人群：暴發(fā)地區(qū)的所有人群其他限定條件：如之前是健康人，排除已知疾病等菌痢暴發(fā)調(diào)查的病例定義腹瀉或嘔吐疑似病例Suspect腹瀉≥3次/天+嘔吐或發(fā)熱>38℃可能病例Probable疑似或可能病例+志賀氏菌培養(yǎng)陽性確診病例Confirmed非病例17不同調(diào)查階段應(yīng)用不同級別的病例定義疑似病例有少數(shù)或非典型的臨床表現(xiàn)，敏感性高多用于調(diào)查初始階段，描述疫情分布特征可能病例有疾病典型臨床表現(xiàn)，無實驗室陽性結(jié)果確診病例疑似或可能病例+實驗室陽性結(jié)果，特異性高可能或確診病例多用于分析流行病學(xué)研究18病例搜索為查明疫情波及范圍，主動、系統(tǒng)搜索病例不同暴發(fā)疫情病例搜索的方法不同已知暴露人群病例均參加一次聚餐對聚餐人員全部調(diào)查局限某特定人群學(xué)校、工廠查閱缺課、校醫(yī)就診登記問卷全部調(diào)查社區(qū)病例某縣傷寒暴發(fā)醫(yī)療機構(gòu):查閱記錄訪談醫(yī)生詢問病例病例跨地區(qū)分布商業(yè)化食品三鹿奶粉事件媒體公告病原體獨特亞型、生化或脈沖場凝膠電泳技術(shù)（PFGE）分析病原體DNA指紋圖譜個案流行病學(xué)調(diào)查的方式調(diào)查方式自填式面訪：面對面訪談或電話調(diào)查調(diào)查要求使用統(tǒng)一問卷采取相同調(diào)查方式保證調(diào)查問卷的質(zhì)量20選擇特殊病例進行訪談特殊病例時間:最早或最晚發(fā)病年齡:較大或較小職業(yè):食品從業(yè)人員住址:居住在中毒發(fā)生地以外晚餐時間

4月18日4月19日病例數(shù)資料來源：EIS案例分析Oswego教堂晚餐食物中毒案例21調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋描述三間分布特征Time時間分布繪制流行曲線（直方圖----發(fā)病時間-病例數(shù)）時間間隔相等，一般為1/3至1/8平均潛伏期，病例數(shù)多時間隔可以短些X軸首例和末例前后各1-2個平均潛伏期，如暴發(fā)未結(jié)束，末例后不留空白時間段標記重要的信息：聚餐、維修管道、暴雨、調(diào)查時間、采取的控制措施等推算潛伏期和可能暴露時間判斷流行模式（類型）22幾種典型的流行曲線同源點源持續(xù)源點源+二代增殖型Propagated人-人人-媒介-人人-水-人環(huán)境因素

快速上升快速下降<1.5平均潛伏期點源

Apointsourcepatternresultsfromasinglebriefexposure

高峰持續(xù)時間較短可疑暴露時間病原已知，可根據(jù)疾病的潛伏期推測可疑暴露時間最長潛伏期最短潛伏期平均潛伏期點源+二代病例

Secondarycasesafterapointsource

Casesofgastroenteritisassociatedwithoysterconsumption–Maryland,November3-19,1993持續(xù)同源

Inacontinuouscommonsourcetheexposureislonger

快速上升平臺1原發(fā)病例過后，包括了病原體的幾代病例；2、開始階段病例數(shù)較少，然后病例緩慢增加；3、在暴發(fā)初始階每代病例之間間隔時間相等，具有明顯的周期性；4、暴發(fā)高峰過后，由于易感人群的減少導(dǎo)致曲線快速下降14九月202328增殖模式：蔓延模式，連鎖模式，Apropagatedoutbreakpatternoftenindicatesperson-to-persontransmission較大范圍的暴發(fā)也許沒有周期性

Onsetofcoughillnessmeetingthepertussiscasedefinition*byweekofonset–Massachusetts,September1-December15,1992.增殖模式1：人-人篩查病例接種疫苗學(xué)校開學(xué)注：CFETP開展的案例增殖模式2：人-蚊-人SecondgenerationOf130casesFirstgenerationOf54casesPrimarycaseControlActionSeptember

October

數(shù)據(jù)來源CFETP6期：2007年廣東某鎮(zhèn)登革熱病例發(fā)病時間曲線增殖模式3：人-水-人數(shù)據(jù)來源CFETP9期：2010年貴州某鄉(xiāng)甲肝暴發(fā)流行曲線NumberofcasesRainfallintheweek(mm)WeekofhospitalizationMar|Apr|May|Jun|Jul|Aug|Sep|Oct|Nov環(huán)境因素的傳播模式（重復(fù)同源暴發(fā)）

EnvironmentallyspreaddiseaseDataSource:Casesofleptospirosisandrainfallindexbyweek,

Salvador,Brazil,March10–November2,1996.地點分布：地圖

Epidemiologicdatabyplace:Maps地圖是最好的描述和解釋疾病地點分布特征的方式常用：點圖和面積圖繪制要求需要刻度（比例尺）標記方向（指北）標點地圖

SpotMaps標明病例的準確位置與其他病例的關(guān)系與可能暴露的關(guān)系受影響的家庭、學(xué)校、工廠、村、鎮(zhèn)等標記無人居住區(qū)人口密度較為均勻的情況下適用可以顯示豐富的背景信息：河流、公路、高山?jīng)]有考慮到人口分母的影響，無法判斷病例多的原因發(fā)病多人口多兩者皆有14九月202336

講臺3.133.133.133.133.113.13后門前門校名：螺嶺小學(xué)三級一班一代二代三代某小學(xué)某班流感病例座位分布圖等值區(qū)域地圖：面積地圖

PatchorAreaMaps(choropleth)計算率分子來自同一地區(qū)分母來自分子所在的地區(qū)同一顏色由淺入深表示率的變化不能標注病例準確的位置不能表達詳細的地理信息不能表達同一區(qū)域內(nèi)的差異混淆視覺夸大了區(qū)域大、人口少地區(qū)病例數(shù)較少，且人口較少島外發(fā)病率0.79/10萬發(fā)病率1/10萬0.0to0.91.0to1.58.0to8.58.6andabove島內(nèi)發(fā)病率8.4/10萬某市副傷寒流行面積地圖人群分布影響易感性和暴露機會患者特征：年齡、性別、民族和醫(yī)療狀況暴露信息：職業(yè)、休閑、吸煙和藥物作用情況14九月20233940調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋假設(shè)形成Time41在流行病調(diào)查中怎樣提出假設(shè)？假設(shè)是從事實、數(shù)據(jù)和信息中產(chǎn)生的可測試的推斷假設(shè)的質(zhì)量取決于數(shù)據(jù)的寬度和準確性

調(diào)查的成功取決于假設(shè)的質(zhì)量42提出假設(shè)---可解釋大部分病例病例臨床表現(xiàn)三間分布的特征特殊病例的訪談食品和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)現(xiàn)場調(diào)查可能的致病因子傳播途徑發(fā)病危險因素污染來源43調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋假設(shè)驗證Time目的是什么

Whatisthequestion使用比較組

Usecomparisongroup回顧性隊列研究

Cohortstudies

病例-對照研究

Case-controlstudies考慮因果關(guān)系

Considercausation設(shè)計分析性流行病學(xué)研究來驗證假設(shè)45調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋重新調(diào)查并再驗證假設(shè)Time46WellADeadfishEnvironmentalEvaluationWellAResidence47實驗室檢測結(jié)果標本份數(shù)檢測結(jié)果

病人肛拭子9764份志賀陽性（5份福氏志賀菌2b）

水井A1

福氏志賀菌2b其余標本均未檢出志賀氏菌水井B、水塘水、桶裝純凈水食品從業(yè)人員肛拭子學(xué)生飯盒、學(xué)生水杯、學(xué)校食堂表面48調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋實施控制措施Time49如何控制本次暴發(fā)？如何防止該校再次發(fā)生類似暴發(fā)？如何防止在其他學(xué)校發(fā)生類似的暴發(fā)？該調(diào)查有什么啟示？實施控制和預(yù)防措施隔離留驗醫(yī)學(xué)觀察口服預(yù)防服藥應(yīng)急免疫預(yù)防接種藥敏試驗現(xiàn)場消毒終末消毒健康教育宣傳常用預(yù)防控制措施51調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋調(diào)查結(jié)果的交流與反饋Time調(diào)查結(jié)果的交流調(diào)查報告公告文章新聞發(fā)布會議報告匯報交流發(fā)表論文52事件由來或發(fā)生背景事件發(fā)生地的概況首例描述病例三間分布原因分析與判斷所采取的措施措施效果評價經(jīng)驗教訓(xùn)或建議課題：上海市1988年甲肝暴發(fā)調(diào)查1988年1月14日起，上海市去突然出現(xiàn)大量癥狀相似的病人癥狀體征：起病急，先有發(fā)熱、乏力，繼而納差、厭油、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等，90%出現(xiàn)尿色加深，皮膚黏膜黃染；實驗室結(jié)果：92.4%的病例血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶大于1000u，血液抗-HAVlgM陽性率為95.5%,發(fā)病1周內(nèi)糞便HAAg檢出率為68.2%,證實是甲型肝炎。14九月202353流行特征時間分布：1988年1月14日發(fā)病數(shù)快速上升，2月1日達到頂峰，流行曲線呈鋸齒狀，由三個流行高峰構(gòu)成，尖峰分別在1月20日、1月25日和2月1日，流行波持續(xù)30天，2月2日疫情迅速下降。甲肝潛伏期為30（15~50）天。541月20日1月25日2月1日1月14日流行特征以往甲肝流行：上海每年有春季發(fā)病高峰，一般2月中旬開始上升，3月份達到高峰，4月漸下降。本次大流行提前1個月，而且每日最高發(fā)病數(shù)比以往流行高峰每日病例數(shù)高53倍；地區(qū)分布：限于12個市區(qū)，11%的家庭出現(xiàn)急性甲肝病人人群分布：年齡---青壯年為主，20～29歲罹患率最高(8302.2/10萬),30～39歲次之(7924.5/10萬)，兩者合計占全市總病例數(shù)的83.5%性別---未見差異14九月202355問題1如果派你去現(xiàn)場調(diào)查處理疫情，你準備如何開展工作？14九月202356調(diào)查前的準備證實暴發(fā)存在核實診斷制定病例定義、病例搜索、個案訪談描述三間分布特征形成假設(shè)驗證假設(shè)重新調(diào)查并再次驗證假設(shè)實施控制措施調(diào)查結(jié)果進行交流和反饋Time問題2本次流行屬于蔓延流行嗎？為什么？本次流行不屬于蔓延流行，因為流行曲線呈鋸齒狀，有三個流行高峰，且流行波持續(xù)30天，而甲肝的平均潛伏期為30天，說明疫情沒有超過1.5倍潛伏期，本次流行類型應(yīng)屬于重復(fù)（間歇）同源暴發(fā)。14九月202357問題3請推算可能的暴露時間。14九月20235812.21←1.2012.26←1.251.2←2.11月14日由3個流行高峰時間分別倒推一個平均潛伏期（30天），即是可疑暴露時間問題4根據(jù)本次流行特征能否找出某些可疑因素，并提出初步的暴發(fā)原因，下一步應(yīng)重點調(diào)查哪些因素？

59HA主要傳播途徑飲用水污染調(diào)查：對12個市區(qū)的6個自來水廠1987年1-12月的管網(wǎng)水和出廠水樣4353份進行調(diào)查，結(jié)果：①渾濁度、細菌總數(shù)、大腸桿菌及余氯量等符合果膠衛(wèi)生要求；②各水廠供水范圍與地區(qū)罹病率無明顯差別；市區(qū)居民普遍無飲生水習(xí)慣；③市區(qū)各大專院校和軍區(qū)指戰(zhàn)員共飲上述水廠的自來水，其罹病率平均為0.48%，與往年相仿，且低于市區(qū)居民。14九月202360問題5根據(jù)上述調(diào)查，你認為此次是否可能為水型暴發(fā)流行，為什么？根據(jù)上述分析，基本可以排除飲水污染引起本次流行。問題6你認為此次流行是否與食物有關(guān)，為什么？能引起如此大面積短時期內(nèi)發(fā)病的食物可能有什么特點？由于疾病分布廣泛（波及全市12個區(qū)），說明可疑暴露因素的分布也廣泛，考慮是在全市集中上市、供應(yīng)量大、銷售量大、覆蓋面廣的食物。14九月202361市場供應(yīng)的食品調(diào)查：新疆的伽師瓜、江蘇的甘蔗飲食店的涮羊肉各地的螺螄、白蟹啟東的毛蚶：87年12月20日、12月25日、88年1月2日毛蚶集中上市、供應(yīng)量大14九月202362量不大、覆蓋面小、上市時間參差不齊問題7根據(jù)所給資料，請問對于進食伽師瓜和螺螄與此次甲肝暴發(fā)的研究屬于哪種流行病學(xué)研究方法？屬于1：1配比病例對照研究問題8完成表4-1表4-2危險度的估計。問題9由以上資料分析結(jié)果，請推斷食用伽師瓜和螺螄與此次甲肝暴發(fā)是否有關(guān)？14九月20236314九月202364對照病例合計食未食食162125287未食118803921合計2809281208表4-1進食伽師瓜與甲肝的關(guān)系χ2=0.202，p>0.05，OR=0.944(0.734,1.214)說明進食伽師瓜與甲肝沒有關(guān)聯(lián)14九月202365對照病例合計食未食食87142229未食136843979合計2239851208表4-2進食螺螄與甲肝的關(guān)系χ2=0.129，p>0.05，OR=0.958(0.758,1.211)說明進食螺螄與甲肝沒有關(guān)聯(lián)問題10關(guān)于進食毛蚶與甲肝發(fā)病的關(guān)系，采用哪種流行病學(xué)研究方法？采用的是回顧性隊列研究問題11完成表4-3危險度的估計。問題12完成表4-4，表4-5內(nèi)各項計算。14九月20236614九月202367暴露發(fā)病未發(fā)病合計食83404487未食8460468合計91864955表4-3進食毛蚶與甲肝的關(guān)系χ2=65.09，p<0.01，RR=9.97(4.77,20.85)說明進食毛蚶者發(fā)生甲肝的危險是未食者的9.97倍。某廠955人1987年12月至1988年4月使用毛蚶史與發(fā)病的關(guān)系進行調(diào)查。14九月202368進食量（只）調(diào)查人數(shù)病例數(shù)罹患率（‰）RRAR(‰)AR%0~1~10~30~10941502581477943366.460.0166.7244.919.3826.0538.26053.6160.3238.50.0089.3396.1697.39合計16499557.6表4-4食毛蚶量與甲型肝炎發(fā)病關(guān)系分析：發(fā)病危險性與毛蚶進食量呈正比14九月202369食用方式調(diào)查人數(shù)病例數(shù)罹患率（‰）RRAR(‰)AR%不食煮食泡食腌食10946248211748046.464.5363.6244.9110.0825.9456.81058.1159.6357.20.0090.0896.1498.24合計16499557.6表4-5食毛蚶的不同方式與甲型肝炎發(fā)病關(guān)系問題13綜上所述，你認為造成本次疾病流行的因素是什么，如何判斷？流行曲線特