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文檔簡介

膿毒癥與多器官功能

障礙綜合征中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李小剛膿毒癥與多器官功能

障礙綜合征中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李小剛1幾個(gè)概念感染:指微生物在體內(nèi)存在或浸入正常組織,并在體內(nèi)繁殖和產(chǎn)生炎性病灶。菌血癥:指循環(huán)血液中存在活體細(xì)菌,其主要診斷依據(jù)是陽性血培養(yǎng)。病毒血癥,真菌血癥等。敗血癥:泛指血液中存在微生物或其他毒素。幾個(gè)概念感染:2多器官衰竭:嚴(yán)重的致病因子作用下,2個(gè)或2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫地發(fā)生功能衰竭。多器官功能障礙綜合征:嚴(yán)重的致病因子作用下,2個(gè)或2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫地發(fā)生功能全身炎癥反應(yīng)綜合征膿毒癥多器官衰竭:嚴(yán)重的致病因子作用下,2個(gè)或2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)3膿毒癥

全球性的威脅和挑戰(zhàn),患病率約為人口的3‰,全球總病例數(shù)約1800萬/年,相當(dāng)于丹麥、芬蘭、愛爾蘭和挪威人口的總和;美國患病人數(shù)為75萬/年;歐洲為13.5萬/年。全世界死亡人數(shù)超過1.4萬/天;美國21.5萬/年,并成為美國非心臟ICU死亡的主因。尚有相當(dāng)?shù)乃劳霾±龥]有計(jì)算在內(nèi),而歸咎于原發(fā)病。膿毒癥

全球性的威脅和挑戰(zhàn),患病率約為人口的3‰,全球總4在美國平均治療費(fèi)用約$2.2萬/例,年耗資近$200億;歐洲年耗資近$100億;截至1995年,總研發(fā)費(fèi)用已經(jīng)超過$10億。發(fā)病人數(shù)正以年1.5%的比例增長;過去10年間,增加病例139%,且有繼續(xù)增加的趨勢(shì)。在美國平均治療費(fèi)用約$2.2萬/例,年耗資近$200億;歐洲5發(fā)病機(jī)制膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感染、外科大手術(shù)患者常見的并發(fā)癥,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征(MODS),是臨床危重患者的最主要死亡原因之一。發(fā)病機(jī)制膿毒癥(Sepsis)是嚴(yán)重創(chuàng)(燒、戰(zhàn))傷、休克、感6膿毒癥與多器官功能(2學(xué)時(shí))課件7膿毒癥與多器官功能(2學(xué)時(shí))課件8常見的炎癥介質(zhì)腫瘤壞死因子(TNF-a)白介素(IL)-1、白介素(IL)-2、白介素(IL)-6、血小板活化因子(PAF)常見的炎癥介質(zhì)9炎癥介質(zhì)“瀑布”效應(yīng)

炎癥介質(zhì)作用于靶細(xì)胞后可導(dǎo)致更多級(jí)別的新的介質(zhì)釋放。炎癥介質(zhì)“瀑布”效應(yīng)10SIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)局部炎癥反應(yīng):炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度對(duì)等,僅形成局部反應(yīng)。有限的全身反應(yīng):炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)程度加重形成全身反應(yīng),但仍能保持平衡失控的全身反應(yīng):炎癥反應(yīng)和抗炎癥反應(yīng)不能保持平衡,形成過度炎癥反應(yīng)即SIRS過度免疫抑制:過量炎性介質(zhì)導(dǎo)致免疫功能降低對(duì)感染易感性增加引起全身感染加重。免疫失衡:即失代償性炎癥反應(yīng)綜合征,造成免疫失衡,導(dǎo)致MODSSIRS是機(jī)體對(duì)各種刺激失控反應(yīng)局部炎癥反應(yīng):炎癥反應(yīng)和抗11代償性抗炎反應(yīng)綜合征

(CARS)

感染或創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對(duì)感染易感性增加的過于強(qiáng)烈的內(nèi)源性抗炎反應(yīng)。

代償性抗炎反應(yīng)綜合征

(CARS)

感染或創(chuàng)12常見的抗炎介質(zhì)白介素(IL)-4白介素(IL)-10白介素(IL)-13作用:抑制多種細(xì)胞因子的產(chǎn)生常見的抗炎介質(zhì)白介素(IL)-413膿毒癥的臨床特征⑴衰竭的器官不是來自直接的損傷⑵從原發(fā)損傷到發(fā)生器官衰竭有時(shí)間間隔⑶并非都有細(xì)菌學(xué)證據(jù)⑷部分病人無法找到病灶⑸明確并治療感染未必能提高病人的存活率膿毒癥的臨床特征⑴衰竭的器官不是來自直接的損傷14臨床表現(xiàn)1、高動(dòng)力型循環(huán)低阻原發(fā),高排繼發(fā)2、高分解代謝基礎(chǔ)代謝率增高→消耗;糖利用下降→血糖增高;蛋白質(zhì)消耗增加→體重下降;芳香族氨基酸利用下降→腦損害3、高度氧供依賴增加氧供不能滿足氧耗臨床表現(xiàn)1、高動(dòng)力型循環(huán)15膿毒癥的概念

膿毒癥(Sepsis)

—感染(確定或高度疑似)+全身炎癥反應(yīng)綜合征

嚴(yán)重膿毒癥(SevereSepsis)

—膿毒癥+急性器官功能不全

膿毒性休克(Septicshock)

—膿毒癥+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓

膿毒癥的概念16★膿毒癥是由于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致,并不是細(xì)菌或毒素直接作用的結(jié)果★膿毒癥可以不依賴細(xì)菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展★細(xì)菌和毒素僅起到觸發(fā)膿毒癥的作用★膿毒癥的發(fā)展與否及輕重程度則完全取決于機(jī)體的反應(yīng)★膿毒癥是由于機(jī)體過度炎癥反應(yīng)或炎癥失控所致,并不是細(xì)菌或毒17多器官功能障礙綜合征(MODS)

MultipleOrganDysfunctionSyndromeMODS是嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克及重癥胰腺炎等急性病理損害,導(dǎo)致2個(gè)或2個(gè)以上器官同時(shí)或序貫性繼發(fā)功能障礙或衰竭,不能維持其自身生理功能,從而影響全身內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。受損器官包括肺、腎、肝、胃腸、心、腦、凝血及代謝功能等。

多器官功能障礙綜合征(MODS)

MultipleOr18MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素繼發(fā)受損器官可在遠(yuǎn)隔原發(fā)傷部位致病因素與發(fā)生MODS必須間隔一定時(shí)間(>24h)MODS診斷要點(diǎn)急性原發(fā)致病因素19呈序貫性器官受累機(jī)體原有器官功能基本健康功能損害是可逆性—發(fā)病機(jī)制阻斷、及時(shí)救治器官功能可望恢復(fù)呈序貫性器官受累20診斷MODS需要排除的情況多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失代償晚期,如腦出血+糖尿病腎衰+哮喘呼衰等不是多個(gè)器官功能障礙的簡單相加器官障礙所造成的相鄰系統(tǒng)器官并發(fā)癥,如心衰引起的腎衰,呼衰引起的肺性腦病診斷MODS需要排除的情況多病因所致的慢性疾病器官功能障礙失21膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)

綜合征的治療糾正缺氧鼻導(dǎo)管、面罩、機(jī)械通氣糾正休克或低血壓6小時(shí)內(nèi):CVP8~12cmH2OMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg·hSvO2≥70%膿毒癥與全身炎癥反應(yīng)

綜合征的治療糾正缺氧22快速補(bǔ)液試驗(yàn)30分鐘內(nèi)輸注500~100ml晶體液300~500ml膠體液補(bǔ)液后立即評(píng)估;可重復(fù)進(jìn)行??焖傺a(bǔ)液試驗(yàn)23及時(shí)有效地控制感染微創(chuàng)手術(shù)保持引流通暢及時(shí)有效地控制感染24抗生素治療盡早使用:1小時(shí)內(nèi)降階梯應(yīng)用抗生素:經(jīng)驗(yàn)用藥;聯(lián)合用藥及時(shí)調(diào)整抗生素及時(shí)停藥抗生素治療25

維持電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定避免大量輸血及輸液

控制原發(fā)病膿毒癥與多器官功能(2學(xué)時(shí))課件26血管活性藥物及時(shí)正確使用首選去甲腎上腺素和多巴胺多巴胺沒有保護(hù)腎功能的作用血管活性藥物27血糖控制適當(dāng)?shù)母哐牵槐苊庋遣▌?dòng)皮質(zhì)激素嚴(yán)格掌握適應(yīng)證:各種治療后血壓仍不升;腎上腺皮質(zhì)功能不全;正在使用皮質(zhì)激素預(yù)防應(yīng)激性潰瘍常規(guī)應(yīng)用;適時(shí)停藥膿毒癥與多器官功能(2學(xué)時(shí))課件28抗凝有爭議碳酸氫鈉的應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃嶂卸緦?duì)機(jī)體有利使用時(shí)機(jī):血pH≤7.15抗凝29對(duì)抗炎癥介質(zhì)藥物:血必凈、烏斯他丁減少或清除炎癥介質(zhì):血液灌洗其他:細(xì)胞因子單克隆抗體、血栓素梅抑制劑、氧自由基清除劑等對(duì)抗炎癥介質(zhì)藥物:血必凈、烏斯他丁30加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)和支持肺:VT(潮氣量)、肺順應(yīng)性、氣道阻力、V/Q(肺通氣/肺灌注)、VO2-DO2腎:尿量、Cr、BUN肝:AST、ALT、白蛋白腦:意識(shí)、呼吸類型、瞳孔加強(qiáng)器官功能監(jiān)測(cè)和支持肺:VT(潮氣量)、肺順應(yīng)性、氣道阻力31消化:pHi、血D-乳酸血液:PLT、APTT、KPTT心:

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