危重病人的液體管理及安全性課件

重癥病人的液體管理寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU馬希剛9/14/202311重癥病人的液體管理寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU8/5/20231前言液體治療

是向靜脈內(nèi)輸入電解質(zhì)液、血液、血液制品、代血漿制劑、營養(yǎng)物質(zhì)等，使人體體液容量、成分、滲透濃度維持或恢復(fù)正常，機(jī)體需要的營養(yǎng)物質(zhì)得到補(bǔ)充，疾病得以治療。維持體液容量、成分及滲透濃度平衡9/14/202321前言液體治療維持體液容量、成分及滲透濃度平衡8/5/20前言具備的條件熟知體液的生理知識了解各種輸液劑的適應(yīng)癥、禁忌癥及輸液時的注意事項熟悉靜脈穿刺置管技術(shù)熟悉液體治療的常用監(jiān)測技術(shù)熟悉輸液劑的各種治療目的熟悉各種儀器9/14/202331前言具備的條件8/5/202331前言正常人體體液臨床所面臨的問題合適的液體治療和管理液體管理的安全性9/14/202341前言正常人體體液8/5/202341總體液量占體重50%-70%M60%W50%9/14/202351總體液量占體重50%-70%8/5/202351體液的分布和組成細(xì)胞外液（extracellulerfluid，ECF）

20%

細(xì)胞內(nèi)液（intracellulerfluid，ICF）30%-40%9/14/202361體液的分布和組成細(xì)胞外液（extracellulerflui細(xì)胞外液組織間液14%-15%血管內(nèi)液（血漿）4%-5%細(xì)胞分泌液（第三間隙液）1%-2%血管外功能性細(xì)胞外液：組織間液中可與血漿交換的部分。與血漿共同維持循環(huán)容量的穩(wěn)定9/14/202371細(xì)胞外液組織間液14%-15%細(xì)胞外液

消化道內(nèi)液

細(xì)胞分泌液各種體腔內(nèi)的液體(第三間隙液）腦脊液9/14/202381細(xì)胞外液消化道內(nèi)液8/5/2細(xì)胞外液第三間隙異常（體液轉(zhuǎn)移）

在急性胃擴(kuò)張、腸梗阻、腹膜炎、胸腔積液時，大量分泌液淤積在消化道、胸、腹嚴(yán)重挫傷、擠壓傷、沖擊傷、骨折和嚴(yán)重休克時毛細(xì)血管通透性增加，組織間隙中也可有大量體液淤積細(xì)胞分泌液的淤積、增多組織間隙的淤積嚴(yán)重脫水低血容量脫水9/14/202391細(xì)胞外液第三間隙異常（體液轉(zhuǎn)移）細(xì)胞分泌液的淤積、增多組織間第三間隙異常的特點這些液體仍在體內(nèi)而未喪失至體外，但不能參與細(xì)胞內(nèi)、外液體的交換，屬于相對非功能性細(xì)胞外液當(dāng)病因祛除后，部分第三間隙淤積的體液可被重新吸收至血管內(nèi)，出現(xiàn)回吸收或重新分布過程，血管內(nèi)有效容量增加9/14/2023101第三間隙異常的特點這些液體仍在體內(nèi)而未喪失至體外，但不能參與電解質(zhì)含量細(xì)胞內(nèi)液陽離子K+Mg++

陰離子磷酸根

蛋白質(zhì)離子

細(xì)胞外液陽離子Na+

陰離子CL-HCO3-

組織間液和血漿的成分相似，蛋白含量略低細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液之間的液體交換：依靠毛細(xì)血管的膠體壓和靜水壓差來完成9/14/2023111電解質(zhì)含量細(xì)胞內(nèi)液陽離子K+Mg++8/5/2023水的出入正常人每日水的攝入和排出量

攝入（ml）排出（ml）飲水1000-1300尿量1000-1500食物水700-900皮膚蒸發(fā)500氧化水300呼吸蒸發(fā)350糞便水150合計2000-25002000-25009/14/2023121水的出入正常人每日水的攝入和排出量8/5/2023121水的出入內(nèi)生水（氧化水）：食物或組織中糖、蛋白質(zhì)和脂肪氧化后產(chǎn)生的水正常240-300ml發(fā)熱、寒戰(zhàn)、創(chuàng)傷后500-600ml不顯性失水：肺和皮膚蒸發(fā)的水分量最低需水量：最低限度的尿量與不顯性失水量之和減去內(nèi)生水量9/14/2023131水的出入內(nèi)生水（氧化水）：食物或組織中糖、蛋白質(zhì)和脂肪氧化后機(jī)體對水、鈉的調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（保留鈉）抗利尿激素（ADH）（保留水）交感神經(jīng)系統(tǒng)（血管收縮和舒張）腎臟是水鈉排出的主要器官9/14/2023141機(jī)體對水、鈉的調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（保留鈉）8/液體正平衡液體正平衡（Positivefluidbalance）入量大于各種途徑排出液體量（包括非顯性失水、各種引流及尿量）的總和9/14/2023151液體正平衡液體正平衡（Positivefluidbala液體正平衡產(chǎn)生機(jī)制毛細(xì)血管滲漏綜合征（Thecapillaryleaksyndrome,CLS）各種炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子引起的全身毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害和毛細(xì)血管通透性增加局部的水腫和滲出血管內(nèi)液體和血漿蛋白滲漏至組織間隙表現(xiàn)為低血容量、低白蛋白血癥、全身水腫及體重增加

9/14/2023161液體正平衡產(chǎn)生機(jī)制毛細(xì)血管滲漏綜合征（Thecapilla液體正平衡產(chǎn)生機(jī)制第三間隙效應(yīng)（Thethirdspaceeffect）或細(xì)胞外液扣押（Sequestration）細(xì)胞外液量減少是體內(nèi)液體重新分布所致，由于SIRS及CLS，輸入的液體部分隔離在血管外，成為“無功能的細(xì)胞外液”9/14/2023171液體正平衡產(chǎn)生機(jī)制第三間隙效應(yīng)（Thethirdspac液體正平衡監(jiān)測方法

紅細(xì)胞比積（HCT）體重變化每小時尿量和尿比重9/14/2023181液體正平衡監(jiān)測方法紅細(xì)胞比積（HCT）8/5/202318液體負(fù)平衡液體負(fù)平衡（Negativefluidbalance）排尿明顯增加和水腫消退，尿量等液體出量明顯大于輸液量9/14/2023191液體負(fù)平衡液體負(fù)平衡（Negativefluidbala液體負(fù)平衡產(chǎn)生機(jī)制SIRS減弱或消失毛細(xì)血管通透性逐漸恢復(fù)正?？垩旱浇M織間液的細(xì)胞外液重吸收進(jìn)入循環(huán)9/14/2023201液體負(fù)平衡產(chǎn)生機(jī)制SIRS減弱或消失8/5/2023201液體負(fù)平衡意義負(fù)平衡期輸液主要是為了維持水電解質(zhì)平衡和靜脈給藥輸液量應(yīng)“入小于出”，使病人液體平衡逐漸恢復(fù)正常水平小劑量速尿靜脈注射來啟動負(fù)平衡的出現(xiàn)液體負(fù)平衡的及時出現(xiàn)提示病情逆轉(zhuǎn)、預(yù)后良好，液體負(fù)平衡延遲出現(xiàn)則意味著預(yù)后不良9/14/2023211液體負(fù)平衡意義負(fù)平衡期輸液主要是為了維持水電解質(zhì)平衡和靜脈給臨床問題

危重患者，存在生命器官功能不全，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡或大手術(shù)創(chuàng)傷時，如仍按生理需要量輸液，則必然導(dǎo)致低血容量、低組織灌注結(jié)果，器官衰竭發(fā)生率和手術(shù)死亡率升高9/14/2023221臨床問題危重患者，存在生命器官功能不全，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸臨床問題第三間隙效應(yīng)主要見于手術(shù)、外傷、燒傷、出血、感染及中毒等，表現(xiàn)為組織水腫及漿膜腔積液，紅細(xì)胞壓積可高達(dá)0.50~0.60以上，尿比重可高達(dá)1.030，體重持續(xù)上升臨床可有少尿、心率快、血壓低等血容量不足征象液體復(fù)蘇宜以大量平衡液，輸入血管內(nèi)液體可進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)繼續(xù)被扣押起來，這樣必然出現(xiàn)明顯的液體正平衡，最終水腫加重，體重增加9/14/2023231臨床問題第三間隙效應(yīng)主要見于手術(shù)、外傷、燒傷、出血、感染及中臨床問題此時并不意味著患者輸液太多，而僅僅表明SIRS效應(yīng)持續(xù)存在此時利尿不僅沒有明顯利尿作用，而且血液濃縮和低血容量未能及時糾正，延誤液體治療如發(fā)生心肺功能不全，主要是有效循環(huán)血量不足低血流灌注致組織缺氧后果9/14/2023241臨床問題此時并不意味著患者輸液太多，而僅僅表明SIRS效應(yīng)持臨床問題心衰和肺水腫最容易出現(xiàn)于機(jī)體正在由正平衡向負(fù)平衡過渡時，此時往往輸液速度未減慢若體重在小范圍內(nèi)波動或開始下降提示可能進(jìn)入正平衡期末，需用小劑量速尿靜脈注射來啟動負(fù)平衡的出現(xiàn)9/14/2023251臨床問題心衰和肺水腫最容易出現(xiàn)于機(jī)體正在由正平衡向負(fù)平衡過渡合適的液體治療和管理盡量減少液體正平衡量盡早促進(jìn)液體負(fù)平衡出現(xiàn)盡早判斷是否開始進(jìn)入負(fù)平衡期9/14/2023261合適的液體治療和管理盡量減少液體正平衡量8/5/202326液體治療的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量保證組織、器官必需的氧供和氧耗維持機(jī)體水、電解質(zhì)和酸堿代謝的平衡作為多數(shù)臨床治療用藥的載體9/14/2023271液體治療的目的維持機(jī)體有效循環(huán)血容量8/5/2023271液體治療的時機(jī)膿毒性休克患者進(jìn)行的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（earlygoaldirectedtherapy,EGDT）重癥胰腺炎的患者發(fā)病72h內(nèi)控制性血容量擴(kuò)充和防止體液潴留穿透傷等引起休克的患者，延遲液體復(fù)蘇

9/14/2023281液體治療的時機(jī)膿毒性休克患者進(jìn)行的早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（earl液體治療的目標(biāo)對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者需要根據(jù)不同的情況尋找最佳的平衡點要盡量避免早期大量液體復(fù)蘇所致的凝血功能障礙以及增加血液的進(jìn)一步丟失注意防止因為血壓過低引起繼發(fā)性腦損傷甚至死亡對于不同的創(chuàng)傷患者來說，液體復(fù)蘇的目標(biāo)是不一樣的

9/14/2023291液體治療的目標(biāo)對于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者需要根據(jù)不同的情況尋找最佳的液體治療的量對1000例急性肺損傷患者的隨機(jī)對照試驗中，限制性液體治療組和開放性液體治療組患者的60d病死率之間無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.3)但限制性液體治療組的肺功能以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能有明顯改善，鎮(zhèn)靜藥物使用量、機(jī)械通氣時間及ICU治療時間均較少兩組患者的液體治療量以及MAP、心輸出量等指標(biāo)有明顯的差異，但反映兩組患者的組織灌注的指標(biāo)（如ScvO2、SvO2及每小時尿量等）是一致的這提示我們在進(jìn)行液體復(fù)蘇的時候更應(yīng)該關(guān)注患者最終能否得到有效的灌注，而不是量的多少

9/14/2023301液體治療的量對1000例急性肺損傷患者的隨機(jī)對照試驗中，限制補(bǔ)液的選擇液體治療的選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型來進(jìn)行低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇在后續(xù)液體復(fù)蘇中,應(yīng)該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等9/14/2023311補(bǔ)液的選擇液體治療的選擇主要根據(jù)所丟失體液的類型來進(jìn)行8/5液體治療監(jiān)測目的了解液體治療期間輸液反應(yīng)評估療效防止各種輸液并發(fā)癥9/14/2023321液體治療監(jiān)測目的8/5/2023321液體治療監(jiān)測一般情況監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測血液成分監(jiān)測肝腎功能監(jiān)測9/14/2023331液體治療監(jiān)測一般情況監(jiān)測8/5/2023331液體治療監(jiān)測一般情況監(jiān)測神志體溫：細(xì)菌、熱源反應(yīng)呼吸表現(xiàn)：空氣栓塞、肺水腫輸液系統(tǒng)：輸液用容器、連接管、給藥裝置、水或電動輸液裝置、過濾器、穿刺針及接針部件9/14/2023341液體治療監(jiān)測一般情況監(jiān)測8/5/2023341液體治療監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測血壓脈搏CVP心排出量（CO）氧飽和度心電圖9/14/2023351液體治療監(jiān)測循環(huán)功能監(jiān)測8/5/2023351液體治療監(jiān)測血液成分監(jiān)測血細(xì)胞比容血漿滲透濃度電解質(zhì)血糖血乳酸血漿蛋白血氣9/14/2023361液體治療監(jiān)測血液成分監(jiān)測8/5/2023361液體治療監(jiān)測肝腎功能監(jiān)測尿常規(guī)血肌酐血清膽紅素轉(zhuǎn)氨酶9/14/2023371液體治療監(jiān)測肝腎功能監(jiān)測8/5/2023371液體治療護(hù)理與靜脈液體治療護(hù)理相關(guān)的生理、藥理和病理生理知識液體治療的護(hù)理技術(shù)與操作特殊病人的液體治療9/14/2023381液體治療護(hù)理與靜脈液體治療護(hù)理相關(guān)的生理、藥理和病理生理知識液體治療護(hù)理液體治療的護(hù)理技術(shù)與操作靜脈輸液步驟物品準(zhǔn)備、藥品準(zhǔn)備、病人準(zhǔn)備、輸注、更換輸液劑、經(jīng)靜脈輸液系統(tǒng)給藥、輸液完畢處理靜脈穿刺術(shù)靜脈液體治療并發(fā)癥與防治液體治療護(hù)理注意事項9/14/2023391液體治療護(hù)理