高血壓規(guī)范化管理及有關(guān)要求課件

高血壓規(guī)范化管理及有關(guān)要求

北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

高血壓規(guī)范化管理及有關(guān)要求

北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會

規(guī)范化管理的意義必要性：中國目前有超過2.6億非傳染疾病患者，非傳染疾病占人群死因構(gòu)成的

85%，疾病負(fù)擔(dān)的69%.加強(qiáng)非傳染性疾病防治已刻不容緩可行性：慢性病可防、可治

規(guī)范化管理的意義

規(guī)范化管理依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》

（2011年版）北京市社區(qū)慢性病管理手冊（2011年版）

規(guī)范化管理依據(jù)

服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)35歲以上高血壓患者和高危人群

服務(wù)對象

服務(wù)內(nèi)容患者篩查隨訪評估分類干預(yù)

非藥物干預(yù)健康體檢轉(zhuǎn)診

服務(wù)內(nèi)容

患者篩查篩查途徑：1.建健康檔案

2.門診就診

3.體檢（老年人健康體檢）

4.家庭醫(yī)生式服務(wù)（簽約服務(wù)）

5.慢病管理科

6.團(tuán)隊服務(wù)

7.其他途徑流行病調(diào)查、基線調(diào)查等

患者篩查篩查途徑

患者篩查篩查方式

1.為轄區(qū)內(nèi)35歲以上居民首診測量血壓

2.第一次發(fā)現(xiàn)血壓≥140/90mmHg

的居民*去除可能引起血壓升高的因素預(yù)約復(fù)查*非同日３次血壓高于正常初步診斷高血壓

*必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果

*對確診的高血壓患者納入健康管理

患者篩查篩查方式

高血壓篩查流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg告訴居民要保證每年至少測量1次血壓若正常，即收縮壓<140mmHg且舒張壓<90mmHg若高于正常，即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg納入高血壓患者管理有必要時建議轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況若確診高血壓去除可能引起血壓升高的原因,復(fù)查非同日三次血壓高危人群建議其至少每半年測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)高血壓篩查流程圖轄區(qū)內(nèi)35歲及以上

高危人群管理

至少半年測一次血壓

應(yīng)結(jié)合其不同的危險因素進(jìn)行有針對性的生活方式指導(dǎo)

高危人群管理

隨訪評估

隨訪次數(shù)：對原發(fā)性高血壓患者

：

每年要提供至少4次面對面的隨訪（每季一次）轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果血壓控制不滿意：

2周內(nèi)隨訪

隨訪評估隨訪次數(shù)：

隨訪評估

隨訪內(nèi)容

1.測量血壓并評估是否存在危機(jī)情況（高血壓常見急癥）

2.詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀

3.測量體重、心率、計算體重指數(shù)（BMI）

4.詢問患者疾病情況（心腦血管、糖尿?。?/p>

5.詢問患者生活方式（吸煙、飲酒、攝鹽等）

6.了解患者服藥情況

7.輔助檢查

隨訪評估隨訪內(nèi)容

分類干預(yù)血壓控制滿意：無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。

分類干預(yù)

分類干預(yù)第一次血壓控制不滿意：

血壓≥140和（或）≥

90mmHg、或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合服藥依從性、必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物

2周內(nèi)隨訪

分類干預(yù)第一次血

分類干預(yù)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意：或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

分類干預(yù)

非藥物干預(yù)控制體重健康飲食膳食限鹽戒煙限酒自我檢測

非藥物干預(yù)控制體重

健康體檢健康體檢每年一次健康體檢項目:見健康體檢表依據(jù)：《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》

（2011年版）

健康體檢

患者轉(zhuǎn)診初診轉(zhuǎn)診指征隨診轉(zhuǎn)診指征

患者轉(zhuǎn)診

服務(wù)要求患者管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，保證管理的連續(xù)性隨訪包括：門診就診、電話追蹤、家庭訪視發(fā)揮中醫(yī)藥在慢病規(guī)范化管理中的作用隨訪后填寫隨訪表，并存入健康檔案年度評估

服務(wù)要求患者管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，保證管理的

高血壓患者隨訪流程圖

高血壓患者隨訪流程圖

考核指標(biāo)患者健康管理率患者規(guī)范管理率管理人群控制率

考核指標(biāo)患者健康管理率考核操作

核對管理數(shù)據(jù)抽取健康管理檔案查看管理底冊核查真實(shí)性核查規(guī)范性

整理核查記錄、按標(biāo)準(zhǔn)評分考核操作核對管理數(shù)據(jù)抽取健康管理檔案查看管理底冊核查真實(shí)性居民健康檔案管理，老年人、高血壓/糖尿病患者健康管理個人核查表電話核查失訪不失訪不真實(shí)真實(shí)不合格合格血壓血糖控制血壓血糖未控制考核流程居民健康檔案管理，老年人、高血壓/糖尿病患者健康管理個人核查

核查真實(shí)性您知道自己/核查對象患有什么慢性病嗎？①高血壓②高血壓和糖尿?、鄄恢滥?核查對象2012年接受過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等組織的全面健康體檢嗎？①接受過②沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到3.5）③沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）④記不清/不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）體檢服務(wù)是免費(fèi)的嗎？①是②不是沒做體檢的原因是①沒接到通知②沒時間③沒必要④其他

核查真實(shí)性您知道

核查真實(shí)性您/核查對象2012年接受過醫(yī)生的面對面隨訪管理嗎？（與檔案記錄不符，為不真實(shí)）①接受過②沒有，與記錄相符（跳轉(zhuǎn)到4）③沒有，與記錄不符（視為不真實(shí)）④不知道（結(jié)束問卷，作為失訪）您/核查對象知道提供隨訪的醫(yī)生嗎？①知道②不知道③隨訪醫(yī)生不固定與最近1次隨訪記錄不符的服務(wù)（可多選。根據(jù)檔案記錄核實(shí)，其中有1項與記錄不符，即為不真實(shí)）①隨訪方式②血壓情況③生活方式和健康指導(dǎo)④用藥情況⑥不了解（結(jié)束問卷，作為失訪）

核查規(guī)范性健康管理檔案的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）”進(jìn)行調(diào)整①是②否（視為不合格）2012年健康體檢記錄（可多選，除①以外，出現(xiàn)下列任何一種情況均為不合格）①有②有，未測量血壓③有，未測量空腹血糖④有，現(xiàn)存主要健康問題未填寫⑤有，健康評價錯誤⑥有，危險因素控制不正確⑦2012年沒有體檢（最近一次體檢的時間：）2012年記錄中面對面隨訪次數(shù)①4次及以上②3次及以下③沒有至少每3個月1次隨訪（視為不合格）④沒有隨訪（視為不合格）

核查規(guī)范性健康管理檔案的形式是否符合國家標(biāo)準(zhǔn)，或根據(jù)“國家

核查規(guī)范性最近1次面對面隨訪記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，3項及以上空項、漏項或錯項，或血壓值未填為不合格。）①隨訪日期②隨訪方式③癥狀④血壓⑤生活方式指導(dǎo)⑥服藥依從性⑦此次隨訪分類⑧用藥情況⑨下次隨訪日期⑩隨訪醫(yī)生簽名隨訪記錄中，血壓控制不滿意的患者是否按國家規(guī)范的要求調(diào)整用藥，或進(jìn)行轉(zhuǎn)診？①是②否（視為不合格）高血壓患者健康管理檔案是否合格①合格②不合格最近一次隨訪血壓是否達(dá)標(biāo)①是②否

核查規(guī)范性最近高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理高血壓患者健康管理指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)60％指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)40％高血壓患者健康管理指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)60％指標(biāo)值標(biāo)準(zhǔn)40％常見問題本底數(shù)據(jù)不清、欠準(zhǔn)確健康檔案、患者隨訪服務(wù)記錄表格不規(guī)范未按要求進(jìn)行隨訪管理（門診與電話、四次與每季、未進(jìn)行血壓、血糖的檢查）隨訪表填寫不規(guī)范（漏項、斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)）常見問題本底數(shù)據(jù)不清、欠準(zhǔn)確常見問題慢病患者健康管理率偏低真實(shí)性與慢病患者規(guī)范管理率存在問題電子檔案與紙質(zhì)檔案的問題健康檔案記錄不全常見問題慢病患者健康管理率偏低建議選擇依從性好