循證醫(yī)學(xué)研究生課鄭磊貞20110618 課件

循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐概述

---治療性研究鄭磊貞上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院腫瘤中心循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐概述

---治療性研究1提綱1.循證醫(yī)學(xué)基本概況2.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)3.循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源和分級(jí)4.如何進(jìn)行循證臨床實(shí)踐5.案例分析提綱1.循證醫(yī)學(xué)基本概況2臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)臨床流行病(臨床科研設(shè)計(jì)、測(cè)量與評(píng)價(jià))應(yīng)用臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)(解決臨床問題)臨床醫(yī)師的課題總結(jié)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)3循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容證據(jù)的分析、評(píng)價(jià)有關(guān)病因和發(fā)病因素的研究有關(guān)診斷試驗(yàn)的研究有關(guān)預(yù)防和治療措施效果的研究有關(guān)預(yù)后估計(jì)的研究循證醫(yī)學(xué)的主要內(nèi)容證據(jù)的分析、評(píng)價(jià)4

循證醫(yī)學(xué)方法學(xué)研究“搞循證醫(yī)學(xué)的”

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)使用循證醫(yī)學(xué)研究生課鄭磊貞20110618課件51.循證醫(yī)學(xué)基本概況

循證醫(yī)學(xué)的基本概念為“謹(jǐn)慎的、明確的、確切的應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù);對(duì)患者的醫(yī)療做出決定。”循證醫(yī)學(xué)的定義:臨床實(shí)踐應(yīng)以科學(xué)證據(jù)為依據(jù),強(qiáng)調(diào)按證據(jù)做出醫(yī)療決策,而證據(jù)就是當(dāng)代科學(xué)研究的結(jié)果。Evidence-basedMedicine1.循證醫(yī)學(xué)基本概況循證醫(yī)學(xué)的基本概念為6循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史

50多年前,英國(guó)科學(xué)家首先開始了隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。六十年代,美國(guó)退伍軍人管理局協(xié)作組率先開始了治療高血壓的臨床試驗(yàn)。七十年代,歐美國(guó)家開始大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。八十年代中期,中國(guó)開始了大樣本抗高血壓臨床試驗(yàn)。1992年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志(JAMA)發(fā)表了循證醫(yī)學(xué)工作組對(duì)循證醫(yī)學(xué)論述的文章。1995年10月美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)》雜志。中國(guó)各學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)相繼成立了“循證醫(yī)學(xué)中心”。

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史50多年前,英國(guó)科學(xué)家首先7循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景

按傳統(tǒng)方法決定臨床診治有一定局限性。醫(yī)生繁忙的臨床工作與知識(shí)的快速更新形成日益尖銳的矛盾,使大量研究成果不能及時(shí)應(yīng)用到臨床一線的治療中。如何正確評(píng)價(jià)和選擇良銹不齊的大量文獻(xiàn)是基層醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)對(duì)平衡價(jià)格/效益的依據(jù)提出更高要求。臨床治療由單純的癥狀控制轉(zhuǎn)向?qū)膊☆A(yù)后的改善及生活質(zhì)量的重視。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)沖擊下,使一些醫(yī)生熱衷于使用沒有經(jīng)過科學(xué)驗(yàn)證的或無效的治療措施。循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的背景按傳統(tǒng)方法決定臨床診8循證醫(yī)學(xué)的目標(biāo)

循證醫(yī)學(xué)試圖通過宣教或其它形式使臨床醫(yī)師能更好地應(yīng)用當(dāng)前最新成果或最佳方案做出治療決策,改善患者預(yù)后。

基礎(chǔ)：掌握傳統(tǒng)技能和良好專業(yè)知識(shí)（能準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)患者所面臨的問題,了解解決這些問題所需的信息）先進(jìn)手段進(jìn)行高效檢索選擇最佳相關(guān)研究成果運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原則判斷信息的有效性,總結(jié)出文章的優(yōu)劣

引用最新最佳成果去解決醫(yī)療問題

循證醫(yī)學(xué)的目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)試圖通過宣教92.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)

既區(qū)別，又聯(lián)系2.循證醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)10經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)驗(yàn)室研究臨床試驗(yàn)收集證據(jù)不系統(tǒng)、不全面系統(tǒng)、全面評(píng)價(jià)證據(jù)不重視重視判效指標(biāo)中間指標(biāo)終點(diǎn)指標(biāo)診治依據(jù)基礎(chǔ)研究最佳臨床研究證據(jù)醫(yī)療模式疾病/醫(yī)生為中心患者為中心經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)(傳統(tǒng)醫(yī)學(xué))與循證醫(yī)學(xué)差異傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源實(shí)113.循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源和分級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查臨床對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究臨床觀察個(gè)案報(bào)道專家意見高質(zhì)量低質(zhì)量3.循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)來源和分級(jí)多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)高質(zhì)量12循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平分級(jí)及依據(jù)推薦分級(jí)證據(jù)水平治療、預(yù)防、病因的證據(jù)A1aRCTs的系統(tǒng)評(píng)價(jià)lb單項(xiàng)RCT（95%CI較窄）1c滿足下列要求：①用傳統(tǒng)方法治療，全部患者殘廢或治療失?。欢眯碌寞煼ê?，有部分患者存活或治愈(如結(jié)核病、腦膜炎的化學(xué)治療或心室嘶動(dòng)的除顫治療)：或②應(yīng)用傳統(tǒng)方法治療，許多患者死亡或治療失敗；而用新療法無死亡或治療失敗(如用青霉紊治療肺炎球菌感染)B2a隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)2b單項(xiàng)隊(duì)列研究(包括質(zhì)量較差的RCT，如隨訪率<80%)2c結(jié)局研究結(jié)局研究3a病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)3b單項(xiàng)病例對(duì)照研究C4病例系列分析及質(zhì)量較差的病例對(duì)照研究D5未經(jīng)臨床流行病學(xué)分析評(píng)價(jià)的專家意見循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平分級(jí)及依據(jù)推薦分級(jí)證據(jù)水平治療、預(yù)防、病因的13臨床研究結(jié)論的可靠性

級(jí)別臨床研究結(jié)論可靠性I級(jí)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta-分析最高，金標(biāo)準(zhǔn)II級(jí)單個(gè)的樣本量足夠的RCT可靠性較高，建議使用III級(jí)設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組（非隨機(jī)對(duì)照研究）有一定的可靠性，可以采用。IV級(jí)無對(duì)照的病例觀察可靠性較差，可供參考V級(jí)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)可靠性最差，僅供參考臨床研究結(jié)論的可靠性級(jí)別臨床研究結(jié)論144.如何進(jìn)行循證臨床實(shí)踐診斷治療預(yù)防、篩查預(yù)后臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)分析生命質(zhì)量決策分析衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估4.如何進(jìn)行循證臨床實(shí)踐診斷15治療性研究尋找當(dāng)前最佳的治療性資料臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)研究結(jié)果的評(píng)價(jià)將臨床研究結(jié)果用于病人治療性研究尋找當(dāng)前最佳的治療性資料16尋找當(dāng)前最佳的治療性資料找出臨床上需要解決的問題舉例一位“發(fā)熱、胸痛、呼吸困難”患者，入院擬診結(jié)核性胸膜炎。接診醫(yī)生按常規(guī)給予：1.利福平、異胭肼、鏈霉素和吡嗪酰胺；2.抽胸水；3.考慮患者高熱，年齡輕，為減少毒性反應(yīng)和胸膜增厚，同時(shí)服用潑尼松。尋找當(dāng)前最佳的治療性資料找出臨床上需要解決的問題17問題：1.糖皮質(zhì)激素是否能縮短結(jié)核性胸膜炎毒性癥狀，如發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間？2.糖皮質(zhì)激素是否能減少結(jié)核性胸膜炎胸水產(chǎn)生的量？減輕后遺癥，即胸膜厚度和胸膜粘連程度？3.糖皮質(zhì)激素是否會(huì)降低結(jié)核性胸膜炎的治愈率？增加痰結(jié)核菌的陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間？增加結(jié)核的復(fù)發(fā)率和病死率？問題：18尋找當(dāng)前最佳的治療性資料關(guān)注治療目的關(guān)注患者的具體狀況關(guān)注治療性文獻(xiàn)的質(zhì)量尋找當(dāng)前最佳的治療性資料關(guān)注治療目的19循證醫(yī)學(xué)研究生課鄭磊貞20110618課件20循證醫(yī)學(xué)研究生課鄭磊貞20110618課件21尋找當(dāng)前最佳的治療性資料用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)資料檢索PubMedMedline-OvidMedline-SilverJEMB、BMJ、ACPJC中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)醫(yī)學(xué)空間、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)等尋找當(dāng)前最佳的治療性資料用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞進(jìn)行計(jì)算機(jī)資料檢索22數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞結(jié)果醫(yī)學(xué)空間、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)核性胸膜炎治療性文獻(xiàn)51篇，2篇涉及糖皮質(zhì)激素治療結(jié)核性胸膜炎，其中1篇為局部注射Medline”Pleuraleffusion“、”TuberculousORtb“和“steroidsORcorticosteroidsORprednisone“文獻(xiàn)45篇，通過閱讀標(biāo)題或摘要進(jìn)行篩選，最后發(fā)現(xiàn)激素治療結(jié)核性胸膜炎相關(guān)研究論文3篇Cochrane圖書館同上Medline中篩出的3篇一篇”激素治療結(jié)核性胸膜炎“的Meta分析（但因?yàn)閰^(qū)組不隨機(jī)，研究結(jié)果不可信，剔除）數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞結(jié)果醫(yī)學(xué)空間、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)核性胸膜23臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的重要性

系統(tǒng)誤差（偏倚）：研究結(jié)果的準(zhǔn)確性

可比性：結(jié)果的有效性試驗(yàn)前必須嚴(yán)格、科學(xué)設(shè)計(jì)，將許多影響因素在研究前加以控制。臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的重要性24臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)臨床治療試驗(yàn)前提-----倫理原則尊重原則自主原則不傷害原則公正原則知情同意原則臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)臨床治療試驗(yàn)前提-----倫理25臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)研究的類型描述性研究個(gè)案報(bào)告病例系列分析

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)自身前后對(duì)照研究實(shí)驗(yàn)性研究交叉對(duì)照研究歷史性對(duì)照研究序貫試驗(yàn)單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)研究的類型26實(shí)驗(yàn)性研究?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）論證強(qiáng)度最高具體實(shí)施難非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)方便、簡(jiǎn)單、易接受難以保證比較的合理性自身前后對(duì)照研究良好的可比性研究期延長(zhǎng)交叉對(duì)照研究消除了不同個(gè)體間的差別應(yīng)用病種范圍受限歷史性對(duì)照研究偏倚序貫試驗(yàn)僅適合單指標(biāo)的試驗(yàn)單病例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)不能提供治療效果的最可靠證據(jù)實(shí)驗(yàn)性研究?jī)?yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）論證強(qiáng)度最高具體實(shí)施27臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)隨機(jī)分組隨機(jī)化

隱匿隨機(jī)分組隨機(jī)化方法：簡(jiǎn)單、區(qū)組、分層盲法blindness：?jiǎn)蚊ぁ㈦p盲、三盲兩組治療的一致性干擾co-intervention隨訪完整性（失訪率<20%）意愿治療分析/意向性分析（intention-to-treatanalysis,ITT）臨床治療試驗(yàn)的科學(xué)性評(píng)價(jià)隨機(jī)分組28研究者方法學(xué)病人干預(yù)觀察結(jié)果評(píng)述與備注Lee1988隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照45例18~45歲全部胸膜活檢報(bào)告為結(jié)核或慢性肉芽腫炎癥抗結(jié)核：INH、RFP和EMBχ6~9個(gè)月干預(yù)：潑尼松起始0.75mg/kg.d，X線改善后減量，總療程2~3個(gè)月對(duì)照：安慰劑1.臨床癥狀、體征消失2.胸片：胸水吸收率3.胸膜粘連與增厚4.不良反應(yīng)全部病人第1天均進(jìn)行診斷性胸穿（<50ml）；隨訪時(shí)間未提及；統(tǒng)計(jì)分析時(shí)剔除5例（11%）：1例發(fā)展為肺癌，4例失訪Galarza1995隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照117例11~51歲63%微生物學(xué)或病理證實(shí)的結(jié)核性胸膜炎抗結(jié)核：INH、RFP和χ6個(gè)月干預(yù)：潑尼松起始1mg/kg.dχ15天，減量再15天對(duì)照：安慰劑1.體溫轉(zhuǎn)正常的時(shí)間2.治療結(jié)束的FVC3.治療起始后0、1、6、12個(gè)月時(shí)的胸膜厚度4.胸片治療前、1、6、12個(gè)月的胸水吸收率5.不良反應(yīng)出院前全部病人的胸水引流至單側(cè)胸腔的1/3；隨訪46個(gè)月，無失訪；HIV陽(yáng)性除外Wyser1996隨機(jī)雙盲（注明盲法評(píng)價(jià)結(jié)果）安慰劑對(duì)照74例平均年齡33歲，全部病人胸膜活檢報(bào)告結(jié)核肉牙腫抗結(jié)核：INH、RFP和PZAχ6個(gè)月干預(yù)：潑尼松起始0.75mg/kg.dχ2~4W，臨床和X線改善后減量再用2W對(duì)照：安慰劑1.癥狀消失，采用評(píng)分表2.治療結(jié)束時(shí)TLC和FVC3.胸水復(fù)發(fā)4.24W胸膜厚度5.不良反應(yīng)入院48h內(nèi)全部病人做支氣管鏡、胸腔鏡和肋間引流；隨訪24W，統(tǒng)計(jì)分析時(shí)剔除4例（5%）：1例發(fā)展為食管癌，3例失訪；HIV陽(yáng)性除外研究者方法學(xué)病人干預(yù)觀察結(jié)果評(píng)述與備注Lee1988隨機(jī)29研究結(jié)果的評(píng)價(jià)估計(jì)治療效果的大小(對(duì)于二分類資料)

相對(duì)危險(xiǎn)度（Relativerisk，RR）治療組相對(duì)于對(duì)照組的危險(xiǎn)度，是兩組危險(xiǎn)度之比，即治療組發(fā)生不良事件的危險(xiǎn)度除以對(duì)照組的危險(xiǎn)度。計(jì)算方法RR=EER/CEREER=a/（a+b）試驗(yàn)組事件率CER=c/（c+d）對(duì)照組事件率RR<1說明治療組的干預(yù)能降低不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)度；RR>1說明干預(yù)反而增加不良事件發(fā)生的危險(xiǎn)度。--有害！

比值比

(Oddsratio,OR)試驗(yàn)組的比值與對(duì)照組的比值之比。計(jì)算方法OR=a/b/c/d=ad/bcOR和RR一樣反映干預(yù)措施與結(jié)局之間的相關(guān)性。當(dāng)事件發(fā)生率很低的時(shí)候，OR接近于RR。研究結(jié)果的評(píng)價(jià)估計(jì)治療效果的大小(對(duì)于二分類資料)30研究結(jié)果的評(píng)價(jià)估計(jì)治療效果的大小

相對(duì)危險(xiǎn)度的減少（Relativeriskreduction，RRR）表示治療組與對(duì)照組相比，其不良事件減少的相對(duì)數(shù)，即治療組比對(duì)照組減低的危險(xiǎn)度除以對(duì)照組的危險(xiǎn)度。計(jì)算方法：RRR=（對(duì)照組發(fā)生率-治療組發(fā)生率）/對(duì)照組發(fā)生率

絕對(duì)危險(xiǎn)度減少（Absoluteriskreduction，ARR）治療組和對(duì)照組不良結(jié)果事件的絕對(duì)差別。計(jì)算方法：ARR=對(duì)照組事件發(fā)生率-治療組事件發(fā)生率RRR僅是相對(duì)數(shù)，有時(shí)危險(xiǎn)度下降的絕對(duì)數(shù)很少，RRR看上去卻很大，可引起誤導(dǎo)。例如：RRR=（0.95%-0.57%）/0.95%=40%；ARR=0.95%-0.57%=0.38%研究結(jié)果的評(píng)價(jià)估計(jì)治療效果的大小31研究結(jié)果的評(píng)價(jià)估計(jì)治療效果的大小

需要治療的病人數(shù)（Numberneedtotreat，NNT）說明預(yù)防1例不良結(jié)果事件需要治療的病人數(shù)。計(jì)算方法：NNT=1/ARR可直接用于臨床，解釋了某種干預(yù)措施的特異性治療效果，可作為對(duì)病人具體處理時(shí)的決策工具。局限性：1，與真實(shí)NNT之間可能存在誤差，可通過計(jì)算95%CI來解決；2，不同疾病之間比較NNT是不恰當(dāng)?shù)模?，沒有固定的量，文獻(xiàn)提供的NNT必須根據(jù)自己病人的基線危險(xiǎn)度調(diào)整；4，NNT是特定時(shí)間的研究結(jié)果得出來的，必須在同一時(shí)段內(nèi)檢測(cè)這種比較才有效。研究結(jié)果的評(píng)價(jià)估計(jì)治療效果的大小32研究結(jié)果的評(píng)價(jià)樣本的大小不管治療措施是否有效，為了證實(shí)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的RRR的顯著意義，必須有足夠的病人入選，以避免假陰性結(jié)果，即實(shí)際上治療措施是有效的，但可能由于樣本量不足，檢驗(yàn)效能/把握度（power）太小，使其與對(duì)照組之間的差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示不出來。

計(jì)算方法：樣本的確定往往是在某一種結(jié)局的基礎(chǔ)上計(jì)算的。公式：每組樣本量n=[1.962P（1-P）+1.28P1（1-P1）-P2（1-P2）]/（P1+P2）2P=P1+P2/2；P1為治療組事件發(fā)生率；P2對(duì)照組事件發(fā)生率，可從文獻(xiàn)或預(yù)試驗(yàn)中得出，考慮到失訪的可能性，樣本量可以在上述計(jì)算基礎(chǔ)上增加5~10%。研究結(jié)果的評(píng)價(jià)樣本的大小33研究結(jié)果的評(píng)價(jià)治療作用的精確性估計(jì)P<0.05：提示治療組和對(duì)照組療效的差別大約有≤5%的可能性是機(jī)會(huì)引起的，僅對(duì)無效假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)，不能提供研究的精確性（precision）和準(zhǔn)確性（accuracy）。CI（confidenceintervals）可提供關(guān)于研究結(jié)果精確性的信息，和有關(guān)研究結(jié)果的論證強(qiáng)度。95%CI：表示真正的治療作用95%的時(shí)間落在這段可信區(qū)間中。有樣本量決定，樣本量越大，95%CI范圍越窄，對(duì)真實(shí)的RRR估計(jì)就越精確。RRR的95%CI上限<0，說明治療有害，下限>0則說明治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果的評(píng)價(jià)治療作用的精確性估計(jì)34相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI判斷95%CI95%CI結(jié)果RR>1上下限均>1有意義RR=1包括1無意義0<RR<1上下限均<1有意義相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）及其95%CI判斷95%CI95%CI結(jié)果35文獻(xiàn)結(jié)果1.臨床癥狀、體征：Lee的研究中抗結(jié)核第7天，激素組發(fā)熱、胸痛、呼吸困難較安慰劑組似乎容易消失，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR0.07，95%CI0.00~1.16），治療14天兩組病人癥狀完全消失。Wyser的研究結(jié)果：整個(gè)隨訪階段兩組病人在改善癥狀和增加體重方面均無差異。2.殘留胸水：Lee和Galarza的研究中，激素有減少胸水殘留的趨勢(shì)，在抗結(jié)核治療結(jié)束時(shí)，激素組胸水殘留的病人少于對(duì)照組，但統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)無差異（OR0.28，95%CI0.06~1.34）。Wyser的研究：充分肋間引流，未發(fā)生胸水殘留，且早期引流對(duì)改善癥狀十分顯著。文獻(xiàn)結(jié)果1.臨床癥狀、體征：36文獻(xiàn)結(jié)果3.胸膜增厚與粘連：治療結(jié)束時(shí)兩組間胸膜增厚與粘連無差異（合并OR0.76，95%CI0.48~1.21）。Lee研究：激素組胸膜增厚與粘連病例數(shù)較少，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（OR0.30，95%CI0.03~2.66）；Wyser研究：兩組無任何差異（OR1.00）。4.肺功能：治療結(jié)束時(shí)，肺功能包括用力肺活量（FVC）和肺總量（TLC）測(cè)試結(jié)果無差異。文獻(xiàn)結(jié)果3.胸膜增厚與粘連：37文獻(xiàn)結(jié)果5.不良反應(yīng)：少見。Lee研究：激素組21例中1例出現(xiàn)“滿月臉”、下肢水腫、胃痛；Wyser研究：激素組34例中有4例和對(duì)照組36例中有3例出現(xiàn)胃部不適；Galarza研究：無不良反應(yīng)報(bào)告。6.其他：除個(gè)別失訪病人外，全部病人均獲得治愈。因隨訪時(shí)間較短，無復(fù)發(fā)病例報(bào)告，也無死亡病例和痰結(jié)核檢查報(bào)告。文獻(xiàn)結(jié)果5.不良反應(yīng)：少見。38將臨床研究結(jié)果用于病人找準(zhǔn)臨床問題對(duì)患者的責(zé)任心豐富的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)具有一定的人文科學(xué)及社會(huì)、心里學(xué)知識(shí)扎實(shí)的臨床基本技能臨床綜合分析的思維和判斷能力將臨床研究結(jié)果用于病人找準(zhǔn)臨床問題39將臨床研究結(jié)果用于病人將研究結(jié)果用于自己的病人

入選標(biāo)準(zhǔn)與自己的病人有何不同？治療措施是否對(duì)某一亞組有效？結(jié)果是否真正具有生物學(xué)和臨床意義？結(jié)果是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著差異？研究開始前是否已分亞組，結(jié)果同時(shí)也由其他研究所證實(shí)過？研究中是否僅劃分出數(shù)量有限的n組亞組？

突出先臨床、生物學(xué)意義，再統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原則如符合這4條標(biāo)準(zhǔn)，可將此亞組結(jié)果用于臨床實(shí)踐中與此相似的病人。將臨床研究結(jié)果用于病人將研究結(jié)果用于自己的病人40將臨床研究結(jié)果用于病人這項(xiàng)治療能否在自己的病人中應(yīng)用

在確認(rèn)文獻(xiàn)中該項(xiàng)措施的確有效之后涉及內(nèi)容包括：病人及醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)能否支付該項(xiàng)措施的費(fèi)用本人所在科室與醫(yī)院有無該技術(shù)、設(shè)備、藥品有無能力進(jìn)行檢查和隨訪，患者的依從性等等將臨床研究結(jié)果用于病人這項(xiàng)治療能否在自己的病人中應(yīng)用41將臨床研究結(jié)果用于病人治療措施對(duì)病人的利弊

1.在考慮對(duì)病人的益處時(shí)，也必須考慮到臨床上其他重要的結(jié)果2.較好的衡量指標(biāo)是NNT和NNH3.實(shí)施前必須將治療的必要性和治療效果告訴病人（或者家屬），還要告知不進(jìn)行該項(xiàng)治療可能會(huì)發(fā)生什么后果，再告知進(jìn)行這項(xiàng)治療可能發(fā)生的意外和不良反應(yīng)，以及費(fèi)用4.由病人自己做出決定將臨床研究結(jié)果用于病人治療措施對(duì)病人的利弊42結(jié)果應(yīng)用激素治療結(jié)核性胸膜炎的背景

1.結(jié)核性胸膜炎是我國(guó)最常見的胸膜感染性疾病2.中、青年發(fā)病3.內(nèi)科住院病人中結(jié)核性胸膜炎約占3.5%，常有發(fā)熱、咳嗽、胸痛和呼吸困難4.未經(jīng)治療胸水可2~4個(gè)月內(nèi)自行吸收，病情恢復(fù)但常伴胸膜增厚，部分病人肺功能減退5.隨訪5年約43%~75%病人發(fā)生肺結(jié)核或肺外結(jié)核6.抗結(jié)核藥物可減少日后活動(dòng)性肺結(jié)核的發(fā)病率，縮短胸腔積液平均吸收時(shí)間（約6周）7.從結(jié)核性胸膜炎過敏性發(fā)病機(jī)制上，激素使用有合理性結(jié)果應(yīng)用激素治療結(jié)核性胸膜炎的背景43結(jié)果應(yīng)用循證結(jié)論

從3篇臨床試驗(yàn)結(jié)果來看，激素治療的有效性和應(yīng)用價(jià)值值得商討。1.小樣本研究中，激素治療7天發(fā)熱、胸痛、呼吸困難是否更容易緩解尚不能得出明確結(jié)論；第14天則兩組病人癥狀全部消失（無差異）。2.另一研究顯示，整個(gè)隨訪階段激素對(duì)改善臨床癥狀和增加體重?zé)o作用。3.研究發(fā)現(xiàn)，激素對(duì)減少胸水的殘留和胸膜增厚、粘連，以及對(duì)改善肺功能的作用不明顯或無作用。4.充分胸水引流可消除胸水殘留、減輕胸膜增厚，改善癥狀顯著。5.短時(shí)間內(nèi)激素不良反應(yīng)少見。結(jié)果應(yīng)用循證結(jié)論44結(jié)果應(yīng)用因此，在積累更多的臨床試驗(yàn)和研究病例之前，可以認(rèn)為，對(duì)結(jié)核性胸膜炎病人，不應(yīng)提倡合并使用激素。目前比較常用的激素治療對(duì)改善臨床癥狀、減少胸水產(chǎn)生與胸膜增厚、以及改善肺功能效果不明顯或根本無作用。相反，1~2個(gè)月的激素治療可能出現(xiàn)一些不良反應(yīng)。此外，除了抗結(jié)核治療，早期積極的胸水充分引流則十分重要。結(jié)果應(yīng)用因此，在積累更多的臨床試驗(yàn)和研究病例之前，可以認(rèn)為，45結(jié)果應(yīng)用缺少證據(jù)的部分：激素治療是否引起免疫功能下降，而影響胸膜炎治愈率？激素治療是否增加痰結(jié)核菌的陽(yáng)性持續(xù)時(shí)間？激素治療是否增加結(jié)核復(fù)發(fā)率和病死率？檢索到的3篇文獻(xiàn)未涉及，無法回答。由此，主診醫(yī)師停止使用激素治療該病人。結(jié)果應(yīng)用缺少證據(jù)的部分：46參考文獻(xiàn)LeeCH,etal.Corticosteroidsinthetreatmentoftuberculouspleurisy.Adouble-blind,placebo-controlled,randomizedstudy.Chest,1998,94:1256-9.GalarzaI,etal.Randomisedtrialofcorticosteroidsinthetreatmentoftuberculouspleurisy.Thorax,1995,50:1305-7.WyserC,etal.Corticosteroidsinthetreatmentoftuberculouspleurisy.Adouble-blind,placebo-controlled,randomizedstudy.Chest,1996,110:333-8.參考文獻(xiàn)LeeCH,etal.Corticoster47小結(jié)確定需要回答的臨床問題；尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)；評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有效性；在臨床上實(shí)施這一有效結(jié)果，回答臨床問題。小結(jié)確定需要回答的臨床問題；48案例分析（一）

早期乳腺癌保留乳房治療案例分析（一）早期乳腺癌保留乳房治療49循證醫(yī)學(xué)研究生課鄭磊貞20110618課件50早期乳腺癌治療舉例女性，45歲，絕經(jīng)前右乳外下象限腫物2x1.5c臨床右腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移細(xì)胞學(xué)穿刺證實(shí)為乳腺癌早期乳腺癌治療舉例女性，45歲，絕經(jīng)前51治療方法的選擇乳腺癌根治術(shù)？乳腺癌保留乳房治療？局部腫物切除術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)乳腺及區(qū)域淋巴結(jié)照射治療方法的選擇乳腺癌根治術(shù)？52治療方法選擇的證據(jù)？早期乳腺癌保留乳房治療和根治術(shù)療效一樣或更好？治療方法選擇的證據(jù)？早期乳腺癌保留乳房治療53乳腺癌外科治療進(jìn)展

經(jīng)典根治術(shù)

擴(kuò)大根治術(shù)

改良根治術(shù)

保留乳房手術(shù)(早期乳腺癌)乳腺癌外科治療進(jìn)展經(jīng)典根治54乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究

——MetaAnalysis(10年生存率)10.51.522.50PooledEORTCNCINSABPMilanIGRFavorsMastectomyFavorsBCTOddsRatio0.91(95%CI:0.78-1.05)乳腺癌BCT和根治術(shù)隨機(jī)對(duì)照研究

——MetaAnalys55乳腺癌BCT和根治術(shù)—非隨機(jī)研究結(jié)果分期例數(shù)AmalricI-II109972%12178%5年無病生存BCT例數(shù)5年無病生存根治或改良根治術(shù)MontagueI-II13485%22488% 157 78% 370 77%PetersI-II20386%60982%RissanenI-II41579%59382%Perez,1992乳腺癌BCT和根治術(shù)—非隨機(jī)研究結(jié)果分期例數(shù)Amalric56保留乳房治療的優(yōu)點(diǎn)美容減少手術(shù)并發(fā)癥

保留乳房治療的優(yōu)點(diǎn)美容57乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥上肢水腫上肢運(yùn)動(dòng)受限乳腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥上肢水腫58證據(jù)(LevelI,I類證據(jù))早期乳腺癌保留乳房治療和乳腺癌根治術(shù)療效一樣。證據(jù)(LevelI,I類證據(jù))早期乳腺癌保留乳房治療和乳59早期乳腺癌保留乳房治療的現(xiàn)狀歐美:>50%的病人接受BCT新加坡:70-80%日本和香港:>30%中國(guó)大陸:<10%早期乳腺癌保留乳房治療的現(xiàn)狀歐美:>50%的病人接受BCT60病人治療方案的選擇保留乳房治療的適應(yīng)癥和禁忌癥醫(yī)院條件：臨床科室人員及設(shè)備病人自已的選擇病人治療方案的選擇保留乳房治療的適應(yīng)癥和禁忌癥61BCT適應(yīng)癥原發(fā)腫瘤

3cm腋窩淋巴結(jié)陰性,無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤>3cm,化療后腫瘤縮小BCT適應(yīng)癥原發(fā)腫瘤3cm腋窩淋巴結(jié)陰性,無遠(yuǎn)62BCT非適應(yīng)癥（相對(duì)）年齡<35歲，組織或影像學(xué)多灶浸潤(rùn)病變?nèi)焉飲D女腫瘤

5cm原發(fā)灶切除后，美容效果不好合并膠原疾病即往斗蓬野照射，乳腺高量照射BCT非適應(yīng)癥（相對(duì)）年齡<35歲，組織或影像學(xué)多灶浸潤(rùn)病變63治療建議(GradeA)

保留乳房治療治療建議(GradeA)保留乳房治64循證醫(yī)學(xué)研究生課鄭磊貞20110618課件65案例分析（二）

胃癌術(shù)后輔助放化療案例分析（二）胃癌術(shù)后輔助放化療66胃癌的流行病學(xué)：中國(guó)GLOBOCAN2002全球42％的新發(fā)病例數(shù)在我國(guó)胃癌發(fā)病率在全身腫瘤中位列第二，僅次于肺癌。胃癌死亡率在全身腫瘤中位列第三，僅次于肺癌和肝癌。胃癌的流行病學(xué)：中國(guó)GLOBOCAN2002全球42％的新67入選標(biāo)準(zhǔn):

ResectedStageIB-VIM0GastricorgastroesophagealadenocarcinomaMacdonaldJSetal,ASCOGICancersSymposium2004,Abstract6.胃癌術(shù)后輔助放化療

INT-0116研究設(shè)計(jì)5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500cGy/28d5FU/LVx2281例OBSERVATION275例大部分腫瘤位于胃遠(yuǎn)端:20%為賁門癌;69%為T3~4期;85%有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隨機(jī)入選標(biāo)準(zhǔn):ResectedGastricorMacdon68總生存率：INT0116

化放療僅手術(shù)(P<0.001)41%50%總生存率：INT0116

化放療僅手術(shù)(P<0.001)469無復(fù)發(fā)生存率：INT011648%31%(P<0.001)無復(fù)發(fā)生存率：INT011648%31%(P<0.001)70INT0116復(fù)發(fā)情況

局部復(fù)發(fā)率區(qū)域復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率

21(7%)51(19%)76(27%)126(46%)36(13%)32(12%)INT0116復(fù)發(fā)情況

局部復(fù)發(fā)率區(qū)域復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率271對(duì)INT0116的思考基于該研究的結(jié)果，胃癌術(shù)后的輔助放化療被收入了NCCN指南D0/D1術(shù)后患者，采用術(shù)后放化療有生存優(yōu)勢(shì)D2根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)并非是主要的遠(yuǎn)期生存影響因素，術(shù)后放化療是否會(huì)改善D2根治術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存有待探討對(duì)INT0116的思考基于該研究的結(jié)果，胃癌術(shù)后的輔助放化72案例分析（三）

結(jié)直腸癌輔助化療問題

案例分析（三）結(jié)直腸癌輔助化療問題

731988年薈萃分析證實(shí)5-FU輔助化療有效

----總病例近6800例，包括17項(xiàng)各種類型化療的隨機(jī)試驗(yàn)研究分期方案例數(shù)DFSpOSpNSABPC-01II/IIIMOFvs單純手術(shù)1166MOF組延長(zhǎng)29%0.03(5y)MOF組延長(zhǎng)29%0.04(5y)NSABPC-03II/IIIMOF5FU/LV108164%73%0.0004(3y)77%84%0.003(3y)NSABPC-04II/III5FU/LEVvs

5FU/LV65%74%0.04(5y)60%70%0.07(5y)QUASARII/III5FU/LV(LD)5FU/LV(HD)492735.8%36%0.94(3y)71.0%70.1%0.43(3y)INT0089II/III5FU/LEV5FU/LV(LD)5FU/LV(HD)5FU/LV+LEV)37940.450.490.470.68NS(10y)0.500.520.520.59NS(10y)IMPACT*II/III5FU/LVvs

單純手術(shù)152671%62%<0.0001(3y)83%78%0.029(3y)綜合了GIVIO,NCICCTG和FFCD3項(xiàng)研究;HD:高劑量;LD:低劑量1988年薈萃分析證實(shí)5-FU輔助化療有效

----總病例近74結(jié)腸癌輔助化療的認(rèn)識(shí)過程1990 5-FU/Lev優(yōu)于單純手術(shù)1994 5-FU/LV優(yōu)于單純手術(shù)1998 5-FU/LV優(yōu)于5-FU/Lev1998 左旋咪唑無益1998 大劑量LV＝低劑量LV2000 單藥口服完全模擬靜脈注射每周方案＝每月方案2003 聯(lián)合方案FOLFOX（MOSAIC）2005-單藥口服（X-ACT）、XELOX（NO16968）、FLOX（NSABPC-07）批準(zhǔn)應(yīng)用于輔助治療；聯(lián)合分子靶向藥物治療？結(jié)腸癌輔助化療的認(rèn)識(shí)過程1990 5-FU/Lev優(yōu)于單純手75結(jié)直腸癌輔助治療目標(biāo)與要求LV5FU2CAPEFOLFOX4FLOXXELOX能否減少術(shù)后復(fù)發(fā)？能否延長(zhǎng)生存？安全性怎樣？關(guān)注——預(yù)后、療效預(yù)測(cè)因素：分期；年齡結(jié)直腸癌輔助治療目標(biāo)與要求LV5FU2能否減少術(shù)后復(fù)發(fā)？能否76目前關(guān)注的輔助化療中的幾個(gè)問題II期結(jié)直腸癌是否需行輔助化療？高危因素T4,穿孔,腸梗阻,分化差，脈管侵犯,送檢淋巴結(jié)<12個(gè)方案的選擇FOLFOXorFU/LV、CAPE預(yù)測(cè)因子MSI狀態(tài)老年患者能否從輔助化療中獲益？目前關(guān)注的輔助化療中的幾個(gè)問題II期結(jié)直腸癌是否需行輔助化療77II期結(jié)腸癌輔助治療研究

Study

Patients(n)stageII/Total

5-yrDFS

ControlExperimentalArm

Meta-analyses(1)

IMPACT1IMPACT2NASABPGill,2004Sargent,2001ACCENT,2009

841/149311161565/40061440/33021381/35696896/20898

76%73%NR72%58%67%

79%76%NR76%69%72%RadomoizedTrailsMOSAIC,2009(2)NSABPC-07(3)GQUASAR,2007(1)

899/2246649/24072963/