糖尿病-院內(nèi)講座-【課件】

糖尿病腎病的預(yù)防從糖尿病開始

—糖尿病腎病的自我保健與治療1糖尿病腎病的預(yù)防從糖尿病開始

—糖尿病腎病的自我保健與治療12003’世界糖尿病日主題－糖尿病腎病

DiabetescouldcostyouyourkidneysACTNOW!糖尿病會損害您的腎臟立即行動！預(yù)防糖尿病腎病22003’世界糖尿病日主題－糖尿病腎病Diabetes慢性腎衰的主要病因70年代:

1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎3.糖尿病腎病90年代:

1.糖尿病腎病(USA:40%)

2.高血壓腎損害(USA:33%)

3.慢性腎炎(USA:10%)

4.慢性間質(zhì)性腎炎

5.缺血性腎病

6.其它:囊性腎病變(如PKD)3慢性腎衰的主要病因70年代:

1.慢性腎炎2.間質(zhì)性腎炎慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢19901992199419961998020406080100120140糖尿病高血壓腎小球腎炎多囊腎AJKD,20024慢性腎衰竭病因構(gòu)成的變化趨勢1990199219941996全球糖尿病發(fā)病率預(yù)測2003-2025(百萬)25.039.759%10.419.788%38.244.216%1.11.759%13.626.998%全球2003=一億八千九百萬2025=三億二千四百萬增長72%

81.8156.191%18.235.997%5全球糖尿病發(fā)病率預(yù)測25.010.438.21.113.世界范圍內(nèi)糖尿病患病率增加的主要原因

高熱卡攝入活動減少社會的老齡化

6世界范圍內(nèi)糖尿病患病率增加的主要原因糖尿病腎病總的發(fā)病情況1型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病40～50%2型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病25%糖尿病腎病占終末期腎衰竭>30%其中90%糖尿病腎病為2型糖尿病發(fā)病隱匿,早期無癥狀7糖尿病腎病總的發(fā)病情況1型糖尿病發(fā)生糖尿病腎病40～糖尿病-院內(nèi)講座_【課件】糖尿病-院內(nèi)講座_【課件】腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬潛力巨大，但受損后很難再生集合管腎小球腎小管入球小動脈出球小動脈腎臟的微細(xì)結(jié)構(gòu)10腎臟過濾生成尿液的基本單位，200萬集合管腎小球腎小管入球小高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水份(細(xì)胞間液)基底膜增厚微量白蛋白尿超濾過腎臟超負(fù)荷糖尿病對腎臟的影響11高血糖細(xì)胞外液血漿和系膜蛋白糖基化膜選擇性腎血流量增生水AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病AdaptedfromBreyerJAetal.糖尿病腎病的分期13糖尿病腎病的分期13哪些人更容易患糖尿病腎?。窟z傳性：家族史難以控制的高血糖：根本原因高血壓：收縮壓長期>140mmHg，腎功能將以每年6％的速度下降。膳食高蛋白的攝入：增加腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致尿中白蛋白排出增加。其他因素：吸煙者，高脂血癥14哪些人更容易患糖尿病腎?。?4如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病腎臟發(fā)生損害的最早表現(xiàn):尿中出現(xiàn)微量白蛋白微量蛋白尿檢查:定量檢測計(jì)時尿液（即時尿、8小時、12小時或者24小時的尿標(biāo)本）中的微量白蛋白腎功能檢查:核素顯像測定腎小球清除率（GFR）15如何早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病15糖尿病腎病的臨床特征白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡16糖尿病腎病的臨床特征白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)早期:尿中出現(xiàn)微量白蛋白，夜尿增多，高血壓。晚期:下肢或踝間水腫，小腿痙攣；血尿素氮增高并且腎小球清除率（GFR）下降乏力，面色蒼白或貧血皮膚瘙癢；惡心或嘔吐17糖尿病腎病的主要臨床表現(xiàn)早期:171期和2期的糖尿病腎病由于沒有臨床癥狀容易被忽視3期以后的糖尿病腎病很難逆轉(zhuǎn)遵循3+1的預(yù)防原則：1、控制高血壓、高血糖、血脂紊亂2、一旦出現(xiàn)微量白蛋白尿，必須采取對應(yīng)措施3、防止其他使腎病惡化的因素：感染、脫水、缺氧或中毒；用藥必須謹(jǐn)慎4、積極進(jìn)行有關(guān)腎病的檢查，以便早期診斷、早期治療糖尿病腎病的預(yù)防181期和2期的糖尿病腎病由于沒有臨床癥狀容易被忽視糖尿病腎病的糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展

●控制血糖

●控制高血壓

●控制飲食

●運(yùn)動/減輕體重19糖尿病腎病的治療目的：延緩慢性腎衰竭的進(jìn)展19血糖的控制嚴(yán)格控制血糖

—最基本、最重要的治療目標(biāo)：空腹血糖<6.1mmol/L;餐后血糖<8.0mmol/L3期以上患者應(yīng)該用胰島素加強(qiáng)治療盡量選擇不加重腎損害的降糖藥20血糖的控制嚴(yán)格控制血糖—最基本、最重要的治療20血壓的控制高血壓可以導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生和加重血壓的控制標(biāo)準(zhǔn)：24h尿蛋白

1g<130/85mmHg24h尿蛋白>1g<125/75mmHg21血壓的控制高血壓可以導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生和加重21飲食控制-糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié)

糖尿病腎病發(fā)展到一定的程度，飲食的調(diào)整變得非常重要，特別是蛋白攝入的限制22飲食控制-糖尿病患者自我管理的重要環(huán)節(jié)

22糖尿病飲食指南的歷史23糖尿病飲食指南的歷史23高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過150-60 0 120240(min)餐前餐后腎小球?yàn)V過率(ml/min)高蛋白餐1.8g/kg/d低蛋白餐0.6g/kg/d9011013024高蛋白飲食導(dǎo)致腎小球高濾過150-60 0 不會導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒改善DN并發(fā)癥（繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、胰島素抵抗及高脂血癥等）延緩腎功能損害進(jìn)展糖尿病腎病低蛋白飲食的益處25不會導(dǎo)致腎臟高濾過，有效減少蛋白尿、改善代謝性酸中毒糖尿病腎糖尿病腎病低蛋白飲食的益處★延緩腎損害進(jìn)展減輕腎小球硬化（與球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過

相關(guān)）減輕腎間質(zhì)纖維化腎小球毛細(xì)血管叢腎小囊出球小動脈入球小動脈

26糖尿病腎病低蛋白飲食的益處★延緩腎損害進(jìn)展腎小球毛細(xì)血管叢低蛋白飲食減慢腎衰進(jìn)展低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgbw/d)減慢GFR的下降,而與性別,年齡,糖尿病病程,血壓及血糖控制等因素?zé)o關(guān).01020304050

80706050403020100低蛋白飲食(0.4-0.6g/kgBW/天)

普通蛋白飲食腎小球?yàn)V過率(ml/min)治療時間（月）(ZELLERetal.1991)27低蛋白飲食減慢腎衰進(jìn)展低蛋白飲食(0.4-0.6g/kg低蛋白飲食降低進(jìn)入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)P=0.042普通蛋白組低蛋白組低蛋白飲食組終末腎衰竭及死亡的相對危險為0.23(P=0.01)28低蛋白飲食降低進(jìn)入終末腎衰竭及死亡病例數(shù)P=0.042普通蛋控制蛋白攝入營養(yǎng)不良低蛋白飲食治療方案必須重視的問題29控制蛋白攝入營養(yǎng)不良低蛋白飲食治療方案必須重視的問題29糖尿病腎病患者尤其應(yīng)注意營養(yǎng)不良發(fā)生：

糖尿病病人常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳糖尿病病人胰島素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成減弱Ⅳ及Ⅴ期糖尿病腎病病人常有大量蛋白尿，蛋白丟失嚴(yán)重如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生30糖尿病腎病患者尤其應(yīng)注意營養(yǎng)不良發(fā)生：如何避免營養(yǎng)不良發(fā)生3—延緩慢性腎衰的重要方式之一

—低蛋白飲食方案的必要補(bǔ)充糖尿病腎病營養(yǎng)不良腎衰加重低蛋白飲食延緩腎臟損害進(jìn)展氨基酸單純低蛋白飲食蛋白飲食31—延緩慢性腎衰的重要方式之一

—低蛋白飲食方案的必要補(bǔ)糖尿病腎病飲食方案低蛋白飲食+開同+高碳水化合物飲食32糖尿病腎病飲食方案低蛋白飲食+開同+高碳水化合物飲食32糖尿病腎病低蛋白飲食方案限制蛋白≠完全不吃蛋白或者越少越好蛋白入量：0.6克/公斤/天盡可能選擇優(yōu)質(zhì)蛋白：牛奶、雞蛋、瘦肉遵循“三個一”原則：一袋奶（250ml）、一兩瘦肉、一個雞蛋（中等大?。┙档椭魇持械牡鞍踪|(zhì)：1/3主食用麥淀粉替代米和面33糖尿病腎病低蛋白飲食方案限制蛋白≠完全不吃蛋白或者越少越好3糖尿病腎病蛋白膳食攝入對照表34糖尿病腎病蛋白膳食攝入對照表34權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議2003年美國糖尿病協(xié)會（ADA）：

★從臨床糖尿病腎病期開始低蛋白飲食治療★腎功能正常DN病人，飲食蛋白入量為0.8g/kg/d

★腎小球?yàn)V過率下降后，飲食蛋白入量為0.6g/kg/d35權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議2003年美國糖尿病糖尿病腎病患者低蛋白飲食方案：1、蛋白入量臨床腎病期（IV期）出現(xiàn)顯性蛋白尿起即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量0.8g/kg·d從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白入量0.6g/kg·d，并可同時補(bǔ)充復(fù)方a-酮酸制劑（開同）0.12g/kg·d2004-2005中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議36糖尿病腎病患者低蛋白飲食方案：2004-2005中國慢性腎臟

2、熱量攝入

★

實(shí)施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于30～35kcal/kg·d

★

肥胖的2型糖尿病病人需適當(dāng)限制熱量（總熱量攝入可比上述推薦量減少250～500kcal/d），直至達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)體重。

★

由于病人蛋白入量（僅占總熱量的10%左右）及脂肪入量（僅能占總熱量的30%左右）均被限制，故所缺熱量往往只能從碳水化合物補(bǔ)充，必要時應(yīng)注射胰島素保證碳水化合物利用3、其它營養(yǎng)素

★

各種維生素及葉酸應(yīng)充分補(bǔ)充

★

磷入量應(yīng)限制在800mg/d以下(最佳入量為500mg/d)

權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議2004-2005中國慢性腎臟病營養(yǎng)治療專家共識372、熱量攝入權(quán)威機(jī)構(gòu)對低蛋白飲食實(shí)施方案的建議200糖尿病腎病飲食的其他原則總量控制，平衡飲食定時定量，終身堅(jiān)持清淡為主，多吃粗糧多吃蔬果，避免單糖魚禽蛋肉，適量攝取同類互換，食物多樣38糖尿病腎病飲食的其他原則總量控制，平衡飲食38（二）鑒別診斷

1．腎前性、腎后性急性腎衰竭（見附表1-1、2）39（二）鑒別診斷

1．腎前性、腎后性急性腎衰竭（見附表1-1、鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死腎前性急腎衰病因缺血、中毒血容量不足尿常規(guī)可見到腎小管上皮細(xì)胞一般為正常尿比重＜1.015＞1.020尿滲量（mOsm/kg水）＜350＞500尿/血滲量＜1.1＞1.3Ucr/Scr＜20＞20尿鈉（mmol/L）＞40＜15鈉排泄分?jǐn)?shù)（%）＞2＜1腎衰指數(shù)＞1＜1表1：急性腎小管壞死與腎前性急腎衰的鑒別鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)%＞2

尿鈉/血鈉

FENa=───────────×10

尿肌酐/血肌酐

腎衰指數(shù)(RFI)＞2

尿鈉

RFI=───────────×10

尿肌酐/血肌酐

40鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死腎前性急腎衰病因缺血、中毒血容量不足尿表2：急性腎小管壞死與腎后性急腎衰的鑒別鑒別指標(biāo)急性腎小管壞死腎后性急腎衰病因缺血、中毒尿路梗阻病史可有休克、感染、用藥史可有結(jié)石、腫瘤史尿量逐漸進(jìn)行性減少突然減少，甚至完全無尿伴隨癥狀可無腰痛，血尿尿檢查低比重，低滲尿，常無血尿可有血尿影像學(xué)檢查無梗阻可見尿路梗阻，腎盂積水41表2：急性腎小管壞死與腎后性急腎衰的鑒別鑒別指標(biāo)急性腎小管治療（一）祛除病因如糾正失血，休克，抗感染，清除感染灶等42治療（一）祛除病因42治療（二）維持水、電解質(zhì)，酸堿平衡

1．體液平衡

正常人皮膚呼吸不顯性失水為800ml，代謝內(nèi)生水為400ml，因而每日基礎(chǔ)需水量約為400ml-500ml，因而對少尿患者每日液體入量應(yīng)為基礎(chǔ)需水量加上每日顯性失水部分包括尿量、胃腸道丟失、創(chuàng)面滲出、出汗等，如有高熱，體溫每升高1℃增加lml/kg。如液體入量大于出量，則易出現(xiàn)水中毒。故應(yīng)嚴(yán)格限制入量，如出現(xiàn)水中毒應(yīng)予超濾脫水治療，速尿可試用，效果不佳時應(yīng)立即予以血液凈化43治療（二）維持水、電解質(zhì)，酸堿平衡43治療2．高鉀血癥

（1）嚴(yán)格控制食物及藥品鉀的攝人

（2）促使鉀排出體外，透析(血透、腹透)中藥灌腸導(dǎo)瀉，口服離子交換樹脂

（3）高滲糖加胰島素滴注，使鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，糾正酸中毒有助于細(xì)胞外液鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)

（4）靜脈輸入鈣，高滲鹽水，堿性藥物可直接對抗高鉀對心肌的毒性作用44治療2．高鉀血癥

（1）嚴(yán)格控制食物及藥品鉀的攝人

（2）促治療3．低鈉血癥：少尿期有稀釋性低鈉，不需補(bǔ)鈉。透析療法是矯正低鈉血癥最有效最安全辦法4．酸中毒：合理調(diào)整飲食，減少酸根的產(chǎn)生，嚴(yán)重酸中毒者可予血液透析