骨關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎治療指南

美國風濕病聯(lián)盟

（AmericanCollegeofRheumatologyACR）骨關(guān)節(jié)炎和類風濕關(guān)節(jié)炎治療指南ARTHRITIS&RHEUMATISMVol.43,No.9,September2000,pp1905–1915?2000,AmericanCollegeofRheumatology關(guān)節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育患者教育患者自理項目（關(guān)節(jié)炎基金會自理項目）個體的社會支持（電話）降低體重鍛煉理療原地運動增加肌力的活動協(xié)助行走的工具恰當?shù)男觽?cè)高的鞋墊拐杖理療保護管節(jié)和省勁的措施協(xié)助日常生活活動的輔助工具骨關(guān)節(jié)炎的一般治療1.口服藥物對乙酰氨基酚選擇性COX－2抑制劑傳統(tǒng)NSAIDs＋米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑非乙酰水鹽酸藥物其他單純鎮(zhèn)痛劑曲馬多鴉片類2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)給藥皮質(zhì)激素透明質(zhì)酸3.外用藥

辣椒素甲基水楊酸鹽骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療關(guān)于選擇性COX-2抑制劑和NSAIDs的使用開始治療時就應(yīng)當合并使用Coxibs或NSAIDs以減輕關(guān)節(jié)疼痛腫脹，改善關(guān)節(jié)功能Coxibs的療效與NSAIDs無差異，但是胃腸道不良反應(yīng)顯著降低NSAIDs治療RA時其嚴重胃腸道合并癥的發(fā)生率是治療OA時的一倍類風濕關(guān)節(jié)炎的治療中華醫(yī)學會風濕病分會

中華醫(yī)學會骨科分會

類風濕關(guān)節(jié)炎診治指南(草案）前言 類風濕關(guān)節(jié)炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一種病因不明的自身免疫性疾病，多見于中年女性，我國患病率約為

0.32-0.36%

主要表現(xiàn)：以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為特征，有時伴有多系統(tǒng)損害，關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等，造成關(guān)節(jié)軟骨、骨和關(guān)節(jié)囊破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

診斷要點臨床表現(xiàn) 病情和病程有個體差異：從短暫、輕微的少關(guān)節(jié)炎到急劇進行性多關(guān)節(jié)炎以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和足趾關(guān)節(jié)受累最為多見常表現(xiàn)為對稱性腫脹、壓痛和晨僵最為常見的關(guān)節(jié)畸形是腕關(guān)節(jié)強直、掌指關(guān)節(jié)的半脫位、手指向尺側(cè)偏斜和呈“天鵝頸”樣表現(xiàn)除關(guān)節(jié)癥狀外，還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍或內(nèi)臟的類風濕結(jié)節(jié)，并可有心、肺、眼、腎、周圍神經(jīng)等病變實驗檢查多數(shù)活動期患者有輕至中度正細胞低色素性貧血，白細胞數(shù)大多正常，有時可見嗜酸性粒細胞和血小板增多血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高血清補體水平多數(shù)正?；蜉p度升高60%-80%的患者有高水平類風濕因子（RF）其他自身抗體，如抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）等對類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷有較高的特異性診斷要點X線檢查在疾病初應(yīng)攝包括腕關(guān)節(jié)的雙手相、雙足相、胸片或其他受累關(guān)節(jié)的X線相RA的X線早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近輕度骨質(zhì)疏松，繼之出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)脫位或融合根據(jù)關(guān)節(jié)破壞程度將X線改變分為Ⅳ期診斷要點類風濕關(guān)節(jié)炎X線進展的分期（一）I期*（早期）1X線檢查無破壞性改變2可見骨質(zhì)疏松II期（中期）1*骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟

骨下骨質(zhì)破壞2*可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形3鄰近肌肉萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎標準前冠有*號者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育III期（嚴重期）1*骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞2*關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強直3廣泛的肌萎縮4有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎IV期（末期）1*纖維性或骨性強直2III期標準內(nèi)各條類風濕關(guān)節(jié)炎X線進展的分期（二）標準前冠有*號者為病期分類的必備條件關(guān)節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育診斷標準類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、自身抗體及X線改變典型病例按1987年美國風濕病學會分類標準進行診斷對不典型、早期類風濕關(guān)節(jié)炎患者，除了血、尿常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、類風濕因子等檢查外，可進行MRI，以求早期診斷診斷要點活動性判斷疲勞的嚴重性晨僵持續(xù)的時間關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)關(guān)節(jié)功能限制程度急性炎癥指標血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白診斷要點1987年（ARA）類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準定義注釋1晨僵關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感至少持續(xù)1小時（病程≧6周）2

3個或3個以上關(guān)

節(jié)部位的關(guān)節(jié)炎醫(yī)生觀察到下列14個區(qū)域（左側(cè)或右側(cè)的近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕、肘、膝、踝及跖趾關(guān)節(jié)）中累及3個，同時軟組織腫脹或積液(不是單純骨隆起)(病程≧6周)3

手關(guān)節(jié)炎腕、掌指或近瑞指間關(guān)節(jié)中，至少有一個關(guān)節(jié)腫脹(病程≧6周)ARA(AmericanRheumatismAssociation)美國風濕病學學會關(guān)節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育1987年（ARA）類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準定義注釋4對稱性關(guān)節(jié)炎兩側(cè)關(guān)節(jié)同時受累(雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)受累時，不一定絕對對稱)(病程≧6周)5類風濕結(jié)節(jié)醫(yī)生觀察到在骨突部位，伸肌表面或關(guān)節(jié)周圍有皮下結(jié)節(jié)6

類風濕因子陽性任何檢測方法證明血清類風濕因子含量異常，而該方法在正常人群中的陽性率小于5％7

放射學改變在手和腕的后前位相上有典型的類風濕關(guān)節(jié)炎放射學改變：必須包括骨質(zhì)侵蝕或受累關(guān)節(jié)及其鄰近部位有明確的骨質(zhì)脫鈣關(guān)節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育以上7條滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎診斷要點鑒別診斷骨關(guān)節(jié)炎痛風銀屑病關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎結(jié)締組織病所致的關(guān)節(jié)炎其他治療方案---藥物治療NSAIDs 具有抗炎、止痛、退熱、消腫作用。其中選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與非選擇性NSAIDs相比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)不良反應(yīng)：胃腸道不良反應(yīng)，腎臟不良反應(yīng)，外周血細胞減少，凝血障礙，再生障礙性貧血，肝功損害等劑量個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種常用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑（mg）每次劑量（mg）半衰期（h）次/d丙酸衍生物

布洛芬

ibuprofen2 1200-3200 400-6003-4

萘普生

naproxen 14 500-1000 250-5002

洛索洛芬

loxoprofen

1.2180 60 3

苯酰酸衍生物

雙氯芬酸

diclofenac2 75-150 25-503-4

吲哚酰酸類

吲哚美辛

indometacin3-1175 253

舒林酸

sulindac 18 400 200 2

阿西美辛

acemetacin 3 90-180 30-603

吡喃羧酸類

依托度酸

etodolac

8.3

400-1000

400-10001關(guān)節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育常用于治療類風濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類英文每日總劑量（mg)每次劑量（mg)半衰期（h)次/d

非酸性類

萘丁美酮

nabumetone 24 1000-2000 1000 1-2

息康類

炎痛喜康piroxicam30-8620201

烯醇酸類

美洛昔康

meloxicam 20 15 7.5-15 1

磺酰苯胺類

尼美舒利

nimesulide 2-5 400 100-2002

昔布類

塞來昔布

celecoxib

11

200-400

100-200

1-2

羅非昔布

rofecxib

17

25

25

1關(guān)節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育

DMARDs較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥有改善和延緩病情進展的作用一般首選甲氨蝶呤治療方案---藥物治療常用于類風濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物 起效時間常用劑量給藥途徑 毒性反應(yīng)甲氨蝶呤1-2個月7.5-15mgQw胃腸道癥狀、口腔炎、皮疹、脫發(fā)，偶有骨髓抑制、肝臟毒性，肺間質(zhì)變（罕見但嚴重，可能危及生命）柳氮磺吡啶1-2個月1000mgBid-Tid皮疹，偶有骨髓抑制、胃腸道不耐受。對磺胺過敏者不宜服用來氟米特1-2個月50mgQd第1-3天20mgQd腹瀉、搔癢、可逆性轉(zhuǎn)氨酶升高，脫發(fā)、皮疹氯喹2-4個月250mgQd頭暈、頭痛、皮疹、視網(wǎng)膜毒性、偶有心肌損害，禁用于竇房結(jié)功能不全，傳導(dǎo)阻滯者關(guān)節(jié)炎診治最新進展全國繼續(xù)醫(yī)學教育口服肌注靜注口服口服口服常用于類風濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs藥物起效時間常用劑量給藥途徑毒性反應(yīng)羥氯喹2-4個月200mgBid偶有皮疹、腹瀉，罕有視網(wǎng)膜毒