非同步電除顫1

ICU程大毛2102.08非同步電除顫一、相關(guān)知識(shí)（一）概念:心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時(shí)稱為電復(fù)律。用于消除心室顫動(dòng)時(shí)稱為電除顫。（二）電復(fù)律的進(jìn)展

1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生。1775年，Abelard實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可飛走。1889年provost證實(shí)狗室顫能被電擊而復(fù)跳。

1947年德國鮑克于開胸手術(shù)中應(yīng)用胸內(nèi)復(fù)律而使病人恢復(fù)心跳。為此，世界上第一臺(tái)除顫器誕生。1956年到60年代德國醫(yī)生朱爾（ZOLL）證明電擊還可以用于室顫以外的其他心律失常。80年代以后被認(rèn)為電復(fù)律是終止室顫的最有效的方法。近代除顫觀點(diǎn)

建議早期除顫，理由是電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲一分鐘，復(fù)蘇成功率下降7～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，三分鐘內(nèi)除顫，70～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11分鐘后約10%，超過12分鐘，則只有2～5%，推薦電除顫的時(shí)機(jī)：發(fā)現(xiàn)心跳驟?；蚴翌?分鐘內(nèi)立即除顫，療效最佳。并建議對(duì)心臟驟停者使用電擊除顫，院外5分鐘內(nèi)院內(nèi)3分鐘內(nèi)完成，只要條件具備，可盲目除顫。提倡普及公眾除顫，所有需要承擔(dān)CPR的急救人員，均應(yīng)接受除顫器的操作培訓(xùn)。（三）電復(fù)律分類

⒈根據(jù)電極安放位置可分為胸內(nèi)與胸外復(fù)律。在此我們僅來了解胸外復(fù)律。胸外復(fù)律：將電極板放置于胸壁心臟前后或左右，間接向心臟放電。胸外復(fù)律時(shí)電阻大、電能消耗多，但可避免開胸。現(xiàn)除手術(shù)外，均采用胸外進(jìn)行電擊除顫。⒉根據(jù)放電形式可分為交流與直流電轉(zhuǎn)復(fù)⑴交流電轉(zhuǎn)復(fù)：由于難以控制發(fā)放電量反易損傷心臟目前已不采用。

⑵直流電轉(zhuǎn)復(fù)：先向除顫器內(nèi)的高壓電容器充血，儲(chǔ)存安全劑量的最大電能（一般當(dāng)400焦耳），然后在數(shù)秒鐘內(nèi)突然向心臟釋放，使之復(fù)律。由于其電壓、電能、電脈沖寬度控制在一定范圍內(nèi)，故比較安全。⒊根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步

⑴同步電復(fù)律：利用特殊的電子裝置，自動(dòng)檢索QRS波群，以病人心電中R波來觸發(fā)電流脈沖的發(fā)放，使放電發(fā)生在R波的下降支或R波開始后30毫秒以內(nèi)，從而避免落在易顫期，可用于房顫、房撲、室上性、室性心動(dòng)過速。功率可設(shè)在50～200焦耳。⑵非同步電復(fù)律：無須用R波來啟動(dòng)，直接充電放電，用于室顫、室撲。功率可設(shè)在200～400焦耳。（四）電復(fù)律適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥

1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥）⑴心室顫動(dòng)⑵心室撲動(dòng)⑶無脈性室速2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥）⑴心房顫動(dòng)⑵心房撲動(dòng)⑶室上性心動(dòng)過速⑷室性心動(dòng)過速電復(fù)律禁忌癥

⑴洋地黃過量所致的心律失常：洋地黃可以使直流電所致的室性心動(dòng)過速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。⑵嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。⑶房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。(4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。(5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：電擊后可影響正常心律的恢復(fù)。電復(fù)律并發(fā)癥心律失常：室顫或心動(dòng)過緩呼生急性肺水腫，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療皮膚燒傷：由電極板與皮膚連接吸抑制、喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起低血壓：電擊后的短時(shí)降低或心肌損傷有關(guān)心肌損傷：接觸不緊密所致（五）心臟驟停心電圖表現(xiàn)形式心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式：心室纖顫、心室停搏和電機(jī)械分離，其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二，尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi)，約90％為室顫，所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵。室顫，是心室出現(xiàn)多灶性局部興奮的結(jié)果，致使心臟完全失去排血功能，心電圖表現(xiàn)為：QRS——T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不勻齊（形狀、寬度、頻率均不規(guī)則）的或大（粗）或?。?xì)）的低小波，頻率200---500次/分。（六）影響除顫成功的因素除顫的結(jié)果常受患者和操作因素所影響患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時(shí)間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。操作因素包括時(shí)間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。

時(shí)間-早除顫影響除顫成功最重要的因素是時(shí)間。除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的關(guān)鍵，從室顫開始到除顫的時(shí)間愈長，成功可能愈小。要做到早期除顫，首先要確立時(shí)間觀念，時(shí)間就是心臟、時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是生命。盡最大的可能及早除顫。要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過你要用的除顫儀。要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。電極位置影響除顫成功的第二個(gè)重要因素是電極的位置，兩個(gè)電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過心肌。一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開能量選擇成人（≥8歲）：單相波形:電擊能量360J，除顫之后立即做5個(gè)周期的CPR后，在檢查心跳，首次電除顫的轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)90%以上。頑固性室顫，可給予腎上腺素和胺碘酮后再次除顫，成功率高。雙相波形:早期臨床試驗(yàn)表明,使用150J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。兒童（1～8歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg二、電除顫操作程序

1.備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉