吸入糖皮質(zhì)激素在哮喘治療中的地位與應(yīng)用

吸入糖皮質(zhì)激素

在哮喘治療中的地位與應(yīng)用是一種慢性的氣道炎癥由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）及細(xì)胞組分共同參與慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性的增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和清晨發(fā)作、加劇多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解哮喘的定義支氣管哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥是所有類型哮喘的共同病理特征，是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)，存在于哮喘的所有時段。雖然目前尚無根治辦法，但以抑制氣道炎癥為主的適當(dāng)治療，通常可以使病情得到控制。糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎藥物，ICS是治療慢性持續(xù)性哮喘的首選藥物推薦的每日控制用藥吸入皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效

2激動劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)問答題1GINA認(rèn)為,哪種哮喘應(yīng)當(dāng)每日吸入低劑量糖皮質(zhì)激素?A間隙發(fā)作性哮喘B輕度持續(xù)哮喘C中度持續(xù)哮喘D重度持續(xù)哮喘緩解癥狀藥物:需要時吸入速效β2激動劑控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素

控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素每天吸入長效

2受體激動劑控制藥:每天吸入糖皮質(zhì)激素每天吸入長效

2受體激動劑其他(按需)當(dāng)哮喘被控制，則降級治療監(jiān)測第一級間歇性第二級輕度持續(xù)性第三級中度持續(xù)性第四級重度持續(xù)性降級結(jié)果:哮喘控制最佳治療效果控制藥:無需用藥-茶堿緩釋劑-白三烯-口服長效

2-激動劑-口服腎上腺皮質(zhì)激素GlobalInitiativeforAsthma.Updated2005fromthe2004document.GINA推薦：除第一級（間歇性）外所有級別的哮喘需長期應(yīng)用ICS治療前吸入布地奈德(1200μg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42糖皮質(zhì)激素是最有效的抗炎治療糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體

細(xì)胞因子介質(zhì)

滲漏

２受體

腺體分泌

數(shù)量（凋亡）

細(xì)胞因子

數(shù)量

細(xì)胞因子

數(shù)量糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶

A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機制吸入激素使用劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應(yīng)根據(jù)病人對治療的反應(yīng)來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2003年)5004003000050100L/min清晨PEF導(dǎo)入期治療期天Haahtelaetal.NEnglJMed1991布地奈德和常規(guī)特布他林的比較布地奈德特布他林P<0.001***每7個病人中有1個:入院治療每5個病人中有1個:急診治療每2個病人中有1個:發(fā)病時即刻就診但是每7個病人中僅有1個:使用吸入皮質(zhì)激素LaiCKetal.JAllergyClinImmunol2003;111(2):263-8.亞太地區(qū)調(diào)查：哮喘病人吸入激素應(yīng)用不足早期或延遲使用ICS對哮喘控制的影響5年觀察研究未曾使用過ICS的462名芬蘭病人予以普米克?都保?治療

分為：早期應(yīng)用–哮喘癥狀出現(xiàn)后2年內(nèi)延遲應(yīng)用–哮喘癥狀出現(xiàn)后2年后Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.第5年ICS劑量和肺功能比較ICS FEV1%預(yù)計值PEF%預(yù)計值75808590951000200400600800100041293.99582584.587.2每天吸入ICS劑量μg%預(yù)計值FEV1,PEF早期治療延遲治療Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.早期治療使FEV1迅速改善Selroosetal.RespirMed.2004;98:254-62.*延遲治療組中基礎(chǔ)FEV1>80%正常預(yù)計值的病人758595FEV1%PN早期治療延遲治療延遲治療亞組*01/2135Years從輕度持續(xù)性哮喘開始

普米克?早期干預(yù)長期獲益研究規(guī)模全球32個國家或地區(qū)的500多個研究中心參與研究開始于1996年10月15日，于1998年1月31日結(jié)束患者入選程序共計7200余名兒童和成人患者入選 中國對START研究的貢獻(xiàn)：共計45家醫(yī)院、131名醫(yī)師參與了START研究入選病例數(shù)將近900名，占全球病例數(shù)的12%以上年12345隨訪012345成人(

11歲)兒童(<11歲)普米克200

g一天一次+哮喘常規(guī)治療普米克400

g一天一次+哮喘常規(guī)治療B部分–兩年開放研究678910111213141516171819202122成人和兒童安慰劑一天一次

+哮喘常規(guī)治療普米克治療組成人(

11歲)普米克400

g一天一次+哮喘常規(guī)治療兒童(<11歲)普米克200

g一天一次+哮喘常規(guī)治療對照組START研究設(shè)計圖A部分-三年雙盲研究首次嚴(yán)重哮喘相關(guān)事件累計發(fā)生概率發(fā)生危險降低

44%時間(年)02468100.00.51.01.52.02.53.0對照組普米克治療組%危險比＝0.53p<0.0001明顯增加無哮喘癥狀天數(shù)Errorbarsshow95%CI無哮喘癥狀天數(shù)的比例(%)607080901000123普米克治療組對照組0時間(年)p<0.0001ErrorbarsshowSEM080859095100預(yù)期值的平均FEV1%0123時間(年)支氣管擴張后支氣管擴張前普米克治療組對照組P0.001P0.001肺功能持續(xù)改善長達(dá)三年安全性012對照組普米克治療組死亡與哮喘相關(guān)嚴(yán)重不良事件非哮喘相關(guān)嚴(yán)重不良事件與停藥有關(guān)的不良事件不良事件Eventratio抗炎藥使用原則分級或適級治療哮喘控制不好升級治療早期足量用藥長期用藥阻斷氣道炎癥的發(fā)展·控制癥狀、改善肺功能降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥在低－中劑量的激素治療時聯(lián)合用藥比 單純增加激素劑量時效果更好加吸入長效?2激動劑加倍劑量吸入激素加緩釋茶堿加抗白三烯藥物如控制不好:低劑量吸入激素哮喘病人的治療方案血循環(huán)血循環(huán)肺肺口服注射吸入給藥途徑不同全身副反應(yīng)發(fā)生率不同

腸道門靜脈肝全身血循環(huán)首過代謝設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和吸入治療吸入治療劑量的定義

設(shè)定劑量殘留輸出劑量藥物丟失(空氣中，面罩中)吸入量呼出的量口咽部殘留的量進(jìn)入體內(nèi)的藥量鼻部藥量到胃腸道的藥量肺部藥量漱口排出吸入療法：通過哮喘患者的吸氣動作，將藥物直接送入氣道。吸入療法的優(yōu)點:

（1）起效快：藥物直接到達(dá)哮喘病的靶器官，不必經(jīng)過胃腸道吸收和心臟的泵血過程；（2）作用強：氣道局部藥物濃度高，療效好；（3）安全：所需藥物的劑量小，吸收入血的藥物量小，因此很少引起全身性副作用。推薦采用吸入方法給藥影響吸入糖皮質(zhì)激素局部和全身作用的因素局部作用激素受體親和力局部抗炎強度(皮膚變白實驗)氣道滯留時間長糖皮質(zhì)激素受體部位沉積量高脂溶性/水溶性全身作用全身分布容積肝臟首過代謝率血漿半衰期長短進(jìn)入全身的藥物活性吸入裝置的選擇及正確使用對哮喘治療具有重要意義理想的吸入器應(yīng)具備的特點WolffandNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClinPract.1996;50:14-19.在不同吸氣流速下輸送藥物效能高，重復(fù)性好輸出顆粒小(2-5微米)使用方便體積小易于攜帶可以儲存多劑量經(jīng)濟(jì)實用有計數(shù)裝置吸入裝置的種類pMDI(定量壓力氣霧劑)

CFC;HFApMDI+Spacer(氣霧劑+儲霧罐)DryPo