長期護理保險失能等級評估管理辦法

長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）第一章總則第一條為加強長期護理保險（以下簡稱“長護險”）的失能等級評估（以下簡稱“失能評估”）工作管理，規(guī)范長護險失能評估程序，根據(jù)**等文件精神，制定本辦法。第二條長護險失能評估是指依申請按照失能等級評估標準對參保人員日常生活活動、認知、感知覺與溝通等方面的能力喪失程度開展的分級評估，評估結論作為享受**市長護險待遇的依據(jù)。第三條本辦法適用于**市長護險失能評估管理工作，根據(jù)長護險制度建設的推進，適時調整評估管理辦法。第二章機構職責第四條市醫(yī)療保障局負責失能評估的綜合管理工作，監(jiān)督醫(yī)保經辦機構、承辦商保機構、定點失能評估機構（以下簡稱“定點評估機構”）開展失能評估工作。第五條醫(yī)保經辦機構負責長護險定點評估機構的協(xié)議管理、指導考核及失能評估工作的實施；負責評估專家?guī)旖M建及評估專家的管理工作。第六條承辦商保機構負責失能評估申請受理、初審、派單、評估結論公示及費用結算等工作；協(xié)助醫(yī)保經辦機構對定點評估機構進行監(jiān)督管理；具體組織評估專家開展異議復評、復查抽查等工作。第七條定點評估機構依據(jù)國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳關于印發(fā)《長期護理失能等級評估標準（試行）》的通知（醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號），對評估對象進行失能評估，出具失能評估結論書。第三章機構和人員條件第八條全市范圍內依法獨立登記的民辦非企業(yè)單位或企事業(yè)單位，符合下列條件的，可在規(guī)定時間內向醫(yī)保經辦機構申請作為定點評估機構:（一）各級醫(yī)療機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）或經營業(yè)務范圍包含失能評估相關項目的機構，且3年內無醫(yī)保、人社、民政、衛(wèi)健等長護險相關管理部門行政處罰(處理)記錄；（二）具有穩(wěn)定的評估人員、辦公場所、良好的財務資金狀況，具備完善的人事管理、財務管理、檔案管理、評估業(yè)務管理、質量控制管理等制度；具有組織、管理和監(jiān)督評估人員能力，自愿申請作為長護險定點評估機構；（三）符合要求的評估人員總數(shù)不少于10人，其中專職人員不低于50%。副主任醫(yī)師及以上評估人員不少于2人；（四）定點評估機構負責人和評估人員必須無相關違法違規(guī)等不良紀錄；（五）其法定代表人、主要負責人、實際控制人非**市長護險定點護理機構或承辦商保機構法定代表人、主要負責人、實際控制人；（六）配備符合本市長護險信息系統(tǒng)聯(lián)網要求的軟、硬件設備，明確相應管理和操作人員；（七）依法與其從業(yè)人員簽訂勞動合同并繳納社會保險費;（八）其他失能評估相關要求。第九條定點評估機構有下列情形之一的，其定點申請不予受理:(一)在評估服務協(xié)議期限內自愿終止評估服務協(xié)議的；(二)存在弄虛作假等手段申請定點，自查實之日起未滿3年的；(三)因違法違規(guī)導致解除協(xié)議未滿3年的；(四)因違法違規(guī)導致解除協(xié)議未滿3年，其法定代表人、主要負責人或實際控制人新成立的評估機構；(五)其他不予受理的情形。第十條符合定點評估機構申請條件的機構，自愿向醫(yī)保經辦機構提出定點申請并提交相關材料。醫(yī)保經辦機構應在收到申請單位遞交全部材料之日起20個工作日內完成定點評估機構審核確認工作，通過協(xié)議約定雙方在履行失能評估過程中各自的權利義務，并向社會公布確認的定點評估機構名單。第十一條評估人員負責現(xiàn)場評估，采集評估對象失能信息，由定點評估機構聘用，受定點評估機構委派，專職或兼職從事失能評估工作。評估人員準入條件為：（一）具有良好的職業(yè)道德和較高的業(yè)務水平，無違法違紀記錄，在工作中能夠做到客觀公正；（二）具備大專以上學歷，臨床醫(yī)學、護理學、康復治療師等醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證書及1年以上相關專業(yè)工作經歷；（三）具有較強的溝通能力、良好的專業(yè)知識和身體素質，能夠勝任現(xiàn)場評估工作；（四）通過承辦商保機構組織的規(guī)范化業(yè)務培訓考核。第十二條評估人員信息由定點評估機構在長護險信息系統(tǒng)注冊認證,未納入信息系統(tǒng)管理的評估人員不得承擔長護險失能評估工作。第十三條評估專家應為定點醫(yī)療機構中的執(zhí)業(yè)醫(yī)生、康復治療師、護士等人員，負責失能評估異議復評、復查抽查、指導定點評估機構開展失能評估等工作。評估專家條件及管理辦法另行制定。第十四條定點評估機構、評估人員以及評估專家應當客觀、公正地進行評估工作，與評估對象或評估對象入住的定點護理機構有利害關系的，應當回避。第四章評估實施第十五條失能評估按照評估申請、承辦商保機構受理審核、定點評估機構現(xiàn)場評估、承辦商保機構結論公示、定點評估機構出具結論、結論送達、異議復評等程序進行。第十六條經醫(yī)療機構或康復機構規(guī)范診療、失能狀態(tài)持續(xù)6個月以上的參保人員，申請進行失能評估的,可由本人或其代理人（包括直系親屬、法定監(jiān)護人、社區(qū)工作人員等）通過線上或服務窗口向承辦商保機構提出申請。第十七條參保人員申請失能評估應當如實填寫提交《長期護理失能等級評估申請表》、《長期護理失能等級自評表》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號表A、表B)，并提供下列材料:(一)參保人有效身份證(或戶口本)及社會保障卡原件和復印件；由代理人申請的，還需提供授權委托書及代理人有效身份證(或戶口本)原件和復印件；(二)真實有效的病情診斷證明、醫(yī)學檢查檢驗報告、出入院記錄等病歷材料和可證明參保人失能6個月以上相關材料的原件和復印件（確實無法提供相關材料的失能人員，可由參保人或代理人對申請事項的真實性作出承諾，承辦商保機構上門核查參保人失能情況并予以記錄，替代規(guī)范診療證明）；(三)與失能評估工作相關的其他材料。第十八條參保人員線上提出申請的，承辦商保機構應在收到申請之后2個工作日內，對申請材料進行審核，申請材料不全或不符合要求的，線上一次性告知申請人需要補正的全部材料；參保人員通過承辦商保機構窗口提出申請的，窗口工作人員應立即進行初審，對材料齊全并符合要求的，出具受理通知書；申請材料不全或者不符合要求的，窗口工作人員應一次性告知需要補正的全部材料。第十九條參保人員有下列情形之一的，承辦商保機構不予受理，并按規(guī)定告知不予受理的理由：（一）未參加本市長護險的；（二）失能未滿6個月的；（三）不同意參加失能等級評估的或者自上一次失能等級評估結論作出之日起不滿3個月的（參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外）；（四）應當由第三人負擔或屬于工傷等社會保險責任范圍的；（五）其他不予受理的情形。第二十條經審核，申請材料齊全且符合要求的，承辦商保機構應自接收申請材料之日起2個工作日內按相關規(guī)定派單至定點評估機構，組織定點評估機構開展現(xiàn)場評估。定點評估機構應在接單后5個工作日內安排至少2名評估人員按照《長期護理失能等級評估表》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號表C)對參保人員失能情況進行現(xiàn)場量化評估?，F(xiàn)場評估過程中，要求至少1名評估對象的監(jiān)護人或代理人在場，并進行全過程影像紀錄。第二十一條參保人員應當遵守定點評估機構的相關規(guī)定,配合評估人員開展失能評估工作,無正當理由不配合或采取威逼利誘評估人員等手段可能影響或干擾評估結果的，則本次評估終止。第二十二條評估人員對參保人員進行失能評估期間,應對參保人員生活自理情況在居住社區(qū)、鄰里或護理機構等一定范圍內進行走訪調查，如實記載調查筆錄，作為失能評估的佐證資料。第二十三條定點評估機構將現(xiàn)場評估信息和佐證資料上傳至信息系統(tǒng)，按照《長期護理綜合失能等級劃分表》(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號表D)生成評估結論。第二十四條定點評估機構生成評估結論后，承辦商保機構應在2個工作日內將評估結果中屬于重度失能的人員名單在一定范圍內進行公示，公示期不少于5個工作日。第二十五條公示期結束且無異議的，定點評估機構出具失能評估結論書，2個工作日內告知參保人或其代理人，同步將失能評估結論書報承辦商保機構存檔備案。失能評估結論書應載明評估對象基本信息、失能等級、定點評估機構等內容。第二十六條評估結論應在受理申請后20個工作日內作出，因不可抗力、參保人員突發(fā)疾病等因素無法完成的，可視參保人員情況適當延長評估時限。需要醫(yī)療機構進一步檢查和診斷的時間不計入評估時限。第二十七條有下列情形之一的，按規(guī)定進行復評估：（一）在公示期內對公示內容有異議的，異議人應在公示期內實名向承辦商保機構反映具體情況，經承辦商保機構核實認為符合復評估要求的；（二）申請人或其代理人對失能評估結論有異議，自收到評估結論之日起10個工作日內向承辦商保機構提出復評估申請，并提供相關復評估材料的；（三）無法提供失能6個月以上相關材料，由承辦商保機構上門核查參保人員失能情況替代規(guī)范診療證明的；（四）承辦商保機構、醫(yī)保經辦機構通過監(jiān)督檢查等途徑發(fā)現(xiàn)的可能不符合重度失能標準的。第二十八條對申請復評估的，承辦商保機構應當在收到申請之后10個工作日內組織復評估并公布結論。復評估時，承辦商保機構應重新選取定點評估機構或評估人員，隨機從評估專家?guī)熘谐槿?名人員開展評估工作；定點評估機構應在3個工作日內完成評估資料收集工作；評估專家對定點評估機構重新采集的調查筆錄、現(xiàn)場視頻等評估資料進行投票表決，出具復評估結論。評估專家出具的復評估結論為最終結論。第二十九條失能評估為重度失能等級的參保人員(以下簡稱“失能人員”)，自相關手續(xù)辦結次日起可享受長護險待遇。待遇享受期間，承辦商保機構可對有異議的失能人員進行重新評估。重新評估期間，失能人員可繼續(xù)享受原長護險待遇。第三十條參保人的初次評估費用由長護險基金承擔。參保人(異議人)申請復評估，評估費用由申請人先行墊付，復評估結果與初評估結果一致的，評估費用由參保人(異議人)承擔；其它情形由長護險基金承擔。失能人員居住在市外的，可委托居住地長護險定點評估機構代為評估，也可委托承辦商保機構異地網點上門收集相關資料提交我市定點評估機構進行評估。參保人居家進行評估的，評估費用標準為200元/次;參保人到機構進行評估的，評估費用標準為180元/次。評估專家評估費用標準為每位專家400元/次，由長護險基金承擔。根據(jù)我市經濟發(fā)展水平、定點評估機構運營成本等因素，適時調整評估費用標準。第三十一條承辦商保機構應按照檔案管理有關規(guī)定,將參保人員的失能評估申請和評估資料整理歸檔，做好評估情況記錄、相關視頻影像和問詢記錄的保管工作。第五章管理服務第三十二條醫(yī)保經辦機構應與定點評估機構簽訂服務協(xié)議，協(xié)議內容應明確雙方權利義務，約定服務范圍、工作標準、從業(yè)人員管理、支付標準、結算方式、違約處理等。定點評估機構違反服務協(xié)議,醫(yī)保經辦機構可通過約談、暫停結算、拒付違規(guī)費用、支付違約金、中止或解除服務協(xié)議等處理。第三十三條承辦商保機構應當嚴格執(zhí)行評估流程,及時妥善處理各類投訴咨詢，將參保人員滿意度調查、復評一致率等列入考核內容，按照醫(yī)保經辦機構委托履行對定點評估機構的監(jiān)督管理工作。第三十四條承辦商保機構應定期組織開展復查、抽查工作。對享受長護險待遇期滿12個月的失能人員，承辦商保機構按照不低于50%的比例進行抽查復查，每位失能人員在2年內至少復查一次。定點評估機構負責上門復查評估，并出具復查結論。承辦商保機構定期抽取評估專家?guī)熘械娜藛T，對定點評估機構出具的評估結論、復查結論進行抽查。經復查不符合長護險待遇享受條件的失能人員，自復查結論作出次日起停止長護險待遇,復查費用與評估費用執(zhí)行同一標準，由長護險基金承擔。對復查結論有異議的，被復查人員自復查結論作出后10個工作日內，可向承辦商保機構提出復評估申請。第三十五條承辦商保機構應建立定點評估機構、評估人員信用管理制度，對定點評估機構及其從業(yè)人員實施動態(tài)管理。將信用等級與定點評估機構的協(xié)議續(xù)簽、評估費用支付等掛鉤。醫(yī)保經辦機構可會同相關部門采用現(xiàn)場檢查、