心臟疾病的超聲解讀課件

1超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流慢性肺源性心臟病肺動(dòng)脈高壓分級(jí)心臟疾病的超聲解讀1超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流心臟疾病的超聲解讀一、超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流一、超聲心動(dòng)圖評(píng)估瓣膜反流前言心臟四組瓣膜無(wú)論在生理還是在病理情況下，都可以引起瓣膜的反流。生理性反流無(wú)臨床意義。多數(shù)病理性反流有臨床意義。超聲心動(dòng)圖利用彩色多普勒勾畫(huà)出反流束的長(zhǎng)度、寬度、面積等參數(shù)對(duì)反流程度進(jìn)行評(píng)估。前言心臟四組瓣膜無(wú)論在生理還是在病理情況下，都可以引起瓣膜的左室長(zhǎng)軸切面正常值（mm）

男/女左房（LA）：＜40

/＜38左室（LV）

：＜55/＜50右室（RA）：＜25升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAO）：＜40/＜38室間隔（IVS）

：＜12左室后壁（LVPW）：＜12左室長(zhǎng)軸切面正常值（mm）心尖四腔心切面正常值mm（上下徑×左右徑）左房：50×40右房：50×40右室左右徑＜40左室左右徑＜50心尖四腔心切面正常值mm（上下徑×左右徑）心尖五腔心切面心尖五腔心切面7一、二尖瓣二尖瓣大體解剖二尖瓣二尖瓣7一、二尖瓣二尖瓣大體解剖二尖瓣二尖瓣81、反流束長(zhǎng)度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖根據(jù)二尖瓣反流束長(zhǎng)度到達(dá)左心房的不同部位半定量反流程度輕度反流：瓣環(huán)水平反流束達(dá)到左房的下1/3中度反流：心房中部

反流束達(dá)左心房的1/3-2/3重度反流：達(dá)房頂或肺靜脈內(nèi)

反流束超過(guò)左心房的2/3二尖瓣反流程度測(cè)定81、反流束長(zhǎng)度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖根據(jù)二尖瓣反流束92、反流束寬度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖反流束最大寬度與左房腔最大寬度的比值輕度反流：小于1/3中度反流：1/3~2/3重度反流：大于2/3此方法在偏心血流或反流口形態(tài)不規(guī)則時(shí)偏差很大，目前臨床很少采用。二尖瓣反流程度測(cè)定92、反流束寬度心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖反流束最大寬度與103、反流束面積心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖

根據(jù)二尖瓣反流束最大面積與左心房面積的比值計(jì)算反流量輕度反流：小于20%中度反流：20~40%重度反流：大于40%

反流束最大面積輕度反流：小于4cm2中度反流：4~8cm2重度反流：大于8cm2二尖瓣反流程度測(cè)定103、反流束面積心尖四腔切面二尖瓣反流示意圖根據(jù)二尖瓣反11臨床常用二尖瓣反流程度評(píng)估量表反流程度輕度中度重度反流束長(zhǎng)度

LA下1/3LA1/3-2/3>LA2/3

反流面積<4cm24~8cm2>8cm2面積

(%)(反流束/LA面積)<20%

20~40%>40%注意：偏心性反流因Coanda效應(yīng)造成彩色多普勒血流顯像低估，應(yīng)取反流量最大的切面測(cè)量并根據(jù)心房大小適當(dāng)提升一個(gè)等級(jí)。11臨床常用二尖瓣反流程度評(píng)估量表反流程度二尖瓣反流少量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣反流二尖瓣反流少量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長(zhǎng)軸二尖瓣反流中量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣反流二尖瓣反流中量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長(zhǎng)軸二尖瓣反流大量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面二尖瓣反流二尖瓣反流大量心尖四腔切面二尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室長(zhǎng)軸15二、主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣大體解剖主動(dòng)脈瓣15二、主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣大體解剖主動(dòng)脈瓣161、反流束長(zhǎng)度胸骨旁左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖根據(jù)反流束所達(dá)到左心室的不同部位（測(cè)最大長(zhǎng)度）定量反流程度輕度反流：

反流束細(xì)窄，局限于二尖瓣前葉瓣尖以上左室流出道內(nèi)；中度反流：

反流束增寬，反流長(zhǎng)度超過(guò)二尖瓣前葉瓣尖達(dá)腱索水平；重度反流：

反流束沿左室流出道呈噴射狀直達(dá)左室腱索水平以下，甚至在心尖處出現(xiàn)折返。(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定161、反流束長(zhǎng)度胸骨旁左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖根據(jù)反流束172、反流束寬度胸骨旁左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖測(cè)量左室流出道與主動(dòng)脈瓣環(huán)交接處測(cè)量?jī)?nèi)反流束寬度與左室流出道最大寬度的比值

輕度反流：

比值小于30%中度反流：比值位于30~60%重度反流：大于2/3比值>60%(一)、主動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定172、反流束寬度胸骨旁左室長(zhǎng)軸主動(dòng)脈瓣反流示意圖測(cè)量左室流主動(dòng)脈瓣反流少量心尖五腔切面主動(dòng)脈瓣反流胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣反流少量心尖五腔切面主動(dòng)脈瓣反流胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面主主動(dòng)脈瓣反流中量心尖五腔切面主動(dòng)脈瓣反流胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣反流中量心尖五腔切面主動(dòng)脈瓣反流胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面主主動(dòng)脈瓣反流大量胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面主動(dòng)脈瓣反流心尖五腔切面主動(dòng)脈瓣反流主動(dòng)脈瓣反流大量胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面主動(dòng)脈瓣反流心尖五腔切面主21三尖瓣三尖瓣大體解剖三尖瓣三尖瓣21三尖瓣三尖瓣大體解剖三尖瓣三尖瓣22根據(jù)三尖瓣反流束達(dá)右心房的部位，反流束與右心房面積比值計(jì)算反流程度輕度反流：反流束自三尖瓣口達(dá)右房的下1/3反流面積與右房面積之比＜20%中度反流：反流束達(dá)右房的中部以上反流面積與右房面積之比20~40%重度反流：反流束達(dá)右房的頂部或下腔靜脈反流面積占右房面積的≥2/3三尖瓣反流程度測(cè)定22根據(jù)三尖瓣反流束達(dá)右心房的部位，反流束與右三尖瓣反流程度三尖瓣反流少量心尖四腔切面三尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室短軸切面三尖瓣反流三尖瓣反流少量心尖四腔切面三尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室短軸三尖瓣反流中量胸骨旁左室短軸切面三尖瓣反流心尖四腔切面三尖瓣反流及反流頻譜三尖瓣反流中量胸骨旁左室短軸切面三尖瓣反流心尖四腔切面三尖瓣三尖瓣反流大量心尖四腔切面三尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室短軸切面三尖瓣反流三尖瓣反流大量心尖四腔切面三尖瓣反流及反流頻譜胸骨旁左室短軸26四、肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣大體解剖肺動(dòng)脈瓣26四、肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣大體解剖肺動(dòng)脈瓣肺動(dòng)脈瓣反流少量肺動(dòng)脈瓣反流少量28根據(jù)肺動(dòng)脈瓣反流束分布范圍計(jì)算反流程度輕度反流：反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下右室流出道近端1/3中度反流：反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下右室流出道近端1/3~2/3

重度反流：反流束局限于肺動(dòng)脈瓣下右室流出道近端>2/3肺動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定28根據(jù)肺動(dòng)脈瓣反流束分布范圍計(jì)算反流程度肺動(dòng)脈29彩色多普勒血流顯像可以明確肺動(dòng)脈瓣反流的程度，正常人70%有輕度肺動(dòng)脈瓣反流，表現(xiàn)為“水滴狀”，反流長(zhǎng)度<10mm，速度<1.5m/s，不伴隨右心房、室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等改變，多屬于生理性反流。肺動(dòng)脈瓣反流程度測(cè)定29彩色多普勒血流顯像可以明確肺動(dòng)脈瓣反流的程度，正常人7030

如果反流面積、長(zhǎng)度超過(guò)了瓣環(huán)，但反流束在瓣口中間，又為純色，瓣膜沒(méi)有明顯病變，也要報(bào)生理性反流。

但如果反流束為五彩鑲嵌花色的血流，呈現(xiàn)偏心血流，看到一點(diǎn)點(diǎn)，只要看到，都是瓣膜關(guān)閉不全，都是病理性反流。生理性反流和病理性反流的判定30如果反流面積、長(zhǎng)度超過(guò)了瓣環(huán)，但反流束在瓣口中間二、慢性肺源性心臟病二、慢性肺源性心臟病定義

肺組織和胸膜疾病或肺血管病變的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增高，肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)而引起右心室肥厚、擴(kuò)大、以至于發(fā)生右心衰竭的心臟病定義發(fā)病機(jī)制肺、胸廓、肺動(dòng)脈或呼吸調(diào)節(jié)功能的病變肺循環(huán)阻力增高導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大或右心功能不全發(fā)病機(jī)制肺、胸廓、肺動(dòng)脈肺循環(huán)阻力增高導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和右心病因?qū)е侣苑涡牟〉闹行沫h(huán)節(jié)是肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓是形成慢性肺心病的必要條件支氣管-肺疾病(COPD)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病肺血管疾病其他病因?qū)е侣苑涡牟〉闹行沫h(huán)節(jié)是肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈高壓是形成慢超聲心動(dòng)圖右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm）右心室內(nèi)徑右心室壁增厚度左、右心室內(nèi)徑比值(<2)右肺動(dòng)脈內(nèi)徑或肺動(dòng)脈干內(nèi)徑增寬右心擴(kuò)大超聲心動(dòng)圖右心室流出道內(nèi)徑（≥30mm）三、肺動(dòng)脈高壓三、肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓是指靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞3.33kPa(25mmHg)或運(yùn)動(dòng)時(shí)＞4kPa(30mmHg)者。由于肺血管阻力為肺動(dòng)脈平均壓和肺靜脈平均壓之差與肺血流量之比，即肺動(dòng)脈平均壓為肺靜脈平均壓加上肺血管阻力與肺血流量乘積之和，因此凡引起肺靜脈壓、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓是指靜息時(shí)肺動(dòng)脈平均壓＞3.33kPa(超聲心動(dòng)圖評(píng)估方法肺動(dòng)脈壓（PAP）頻譜估測(cè)方法肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）三尖瓣反流壓差法室間隔分流壓差法大動(dòng)脈水平分流壓差法肺動(dòng)脈血流時(shí)間間期法超聲心動(dòng)圖評(píng)估方法肺動(dòng)脈壓（PAP）頻譜估測(cè)方法肺動(dòng)脈收縮壓1、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）三尖瓣反流(TR)壓差法計(jì)算肺動(dòng)脈壓應(yīng)用條件：無(wú)右室流出道和肺動(dòng)脈狹窄

無(wú)室間隔缺損在此條件下：

右室收縮壓（RVSP）肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）

右室流出道舒張壓≈肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）

≈測(cè)量方法：

胸骨旁心尖四腔切面，用連續(xù)多普勒（CW）取樣線記錄三尖瓣反流頻譜，測(cè)量最大反流速度（V）1、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）三尖瓣反流(TR)壓差法計(jì)算肺動(dòng)計(jì)算：

根據(jù)簡(jiǎn)化伯努利方程算出最大反流壓差，也就是右心室與右心房之間壓力階差△P右心室-右心房（△P＝4V2）右室收縮壓＝△P+右房壓右室收縮壓≈肺動(dòng)脈收縮壓所以導(dǎo)出公式：PASP＝4V2（TRmax）+RAP肺動(dòng)脈壓＝4（三尖瓣最大反流速度）2+右房壓注：右房壓

三尖瓣輕度反流，右房?jī)?nèi)徑正?；蜉p度大時(shí)用5mmHg

三尖瓣中度反流，有房中度擴(kuò)大時(shí)用10mmHg

三尖瓣重度反流，右房極度增大時(shí)用15mmHg計(jì)算：注：右房壓肺動(dòng)脈高壓輕度肺動(dòng)脈高壓中度肺動(dòng)脈高壓輕度肺動(dòng)脈高壓中度2、肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）測(cè)量方法：

胸骨旁心底大動(dòng)脈短軸切面，以連續(xù)的多普勒取樣線獲取肺動(dòng)脈反流頻譜，將頻譜按時(shí)間分為三等分份，即舒張?jiān)?、中晚三期，測(cè)量舒張?jiān)缙诜蝿?dòng)脈瓣最大反流壓差，即肺動(dòng)脈平均壓差。經(jīng)驗(yàn)公式：

肺動(dòng)脈平均壓差=（肺動(dòng)脈收縮壓+2×肺動(dòng)脈舒張壓）/3

肺動(dòng)脈平均壓差=80-ACT/2注：ACT是肺動(dòng)脈收縮期血流頻譜加速時(shí)間，以m/s為單位。2、肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）測(cè)量方法：經(jīng)驗(yàn)公式：肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈平均壓力靜態(tài)＞25，動(dòng)態(tài)＞30mmHg我國(guó)肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息狀態(tài)下：運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下：肺動(dòng)脈平均壓＞20mmHg肺動(dòng)脈收縮壓＞30mmHg