腎癌骨轉(zhuǎn)移診療專家共識

腎癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識陳志強

腎細胞癌（RCC）是起源于腎小管和集合小管上皮系統(tǒng)的惡性腫瘤，簡稱腎癌，占腎臟惡性腫瘤的80-90%。我國腎癌的的發(fā)病率和死亡率呈逐年上升趨勢，近幾年增加明顯。與20世紀80年代相比，目前早期腎癌發(fā)現(xiàn)比例升高，晚期腎癌比例下降，其中無癥狀腎癌的比例從8%上升至33%。除肺轉(zhuǎn)移癌以外，骨骼是腎癌第二常見的轉(zhuǎn)移部位，臨床研究結果顯示，在腎癌所有的轉(zhuǎn)移部位中，骨轉(zhuǎn)移占20%-25%。

而在腎癌死亡者尸檢中發(fā)現(xiàn)，骨轉(zhuǎn)移率為40%，早期腎癌患者手術后，也仍有20%-30%的患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移可導致骨相關事件（SREs），嚴重影響患者的生活質(zhì)量。腎癌患者骨轉(zhuǎn)移后發(fā)生SREs的幾率（74%）高于乳腺癌（64%），骨髓瘤（51%）和前列腺癌（44%）。腎癌患者發(fā)生SREs中，高鈣血癥占3%-17%，病理性骨折占30%-40%。

腎癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)腎癌骨轉(zhuǎn)移常發(fā)生在中軸骨，其中71%為溶骨性病變，18%為成骨性病變，11%為混合性病變。常見的骨轉(zhuǎn)移部位分別為盆骨（48%）、肋骨（48%）、椎骨（42%）和四肢長骨的末端（40%）等。

腎癌骨轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，而孤立的骨轉(zhuǎn)移少見，僅占1.4%-2.5%。腎癌骨轉(zhuǎn)移患者中，35%-73%的患者有肌肉或骨疼痛癥狀，31%-78%的患者伴有其他臟器轉(zhuǎn)移癥狀。

腎癌骨轉(zhuǎn)移的診斷方法腎癌骨轉(zhuǎn)移的高危因素：

初診的腎癌患者具有以下任何一項指標均可視為骨轉(zhuǎn)移的高危人群，須進行骨轉(zhuǎn)移的相關檢查。

（1）肌肉或骨痛癥狀；（2）堿性磷酸酶升高；（3）患者體能狀態(tài)評分>0；（4）腫瘤臨床分期≥Ⅲ期。

診斷方法：

對放射性核素骨顯像檢查（ECT）發(fā)現(xiàn)放射性濃聚或稀疏病灶區(qū)進行X線、MRI和CT檢查，以幫助臨床診斷骨轉(zhuǎn)移，同時評價病理性骨折風險。當骨病變破壞超過50%的骨皮質(zhì)，則易發(fā)生病理性骨折。腎癌患者應常規(guī)進行血常規(guī)、肝腎功能、堿性磷酸酶、血鈣等檢查，伴有高鈣血癥的腎癌患者也常規(guī)進行放射性核素骨顯像檢查。腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療腎癌骨轉(zhuǎn)移應進行以內(nèi)科為主的綜合治療。切除腎臟原發(fā)灶可提高干擾素-α和白細胞介素-2治療轉(zhuǎn)移性腎癌的療效。對腎癌伴發(fā)或腎原發(fā)病灶切除術后出現(xiàn)的孤立性骨轉(zhuǎn)移瘤，如患者體能狀態(tài)良好、轉(zhuǎn)移性腎癌預后危險因素評分低，可選擇外科手術治療，也可根據(jù)患者的身體狀況與腎臟手術同時進行或分期進行。

對腎癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生病理性骨折或伴承重骨有骨折風險的患者，如患者體能狀態(tài)良好應首選外科手術治療。

既往轉(zhuǎn)移性腎癌以高劑量IL-2、IFN-α、吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶脫氧核糖核苷、5-氟尿嘧啶（5-Fu）為一線治療方案，阿霉素僅用于癌組織中有肉瘤樣分化的腎非透明細胞癌患者的一線治療。

2006年起，NCCN、EAU將分子靶向治療藥物（索拉菲尼、舒尼替尼、替西羅莫司、貝伐單抗聯(lián)合IFN-α）作為轉(zhuǎn)移性腎癌的一、二線治療用藥。

內(nèi)科治療：

1、分子靶向治療：索拉非尼：推薦用量400mg，每日2次，至少2個月;常見副作用包括：手足皮膚反應、腹瀉、高血壓、白細胞減少和高尿酸血癥。舒尼替尼：治療轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌的有效率為24.8%，明顯優(yōu)于IFN-α。

1、分子靶向治療替西羅莫司，治療預后差的晚期患者，有效率為9%，疾病控制率為49%，較IFN-α組能明顯延長患者的總生存時間。貝伐單抗聯(lián)合IFN-α，治療晚期腎透明細胞癌，有效率為30.6%，與IFN-α單藥組比較，顯著延長了總生存時間。

2、細胞因子治療

IL-2，可作為轉(zhuǎn)移性透明細胞癌的一線治療用藥，推薦劑量為1800萬IU/天，皮下注射，5d/周，共5-8周。

2、細胞因子治療IFN-α，對低、中危險因素的轉(zhuǎn)移性腎透明細胞癌患者的一線治療方案，推薦治療劑量為900萬IU/次，肌肉注射或皮下注射，3次/周，12周為1個療程。也可采用階梯式遞增方案，第1周300萬IU/次，第2周600萬IU/次，第3周以后900萬IU/次。IFN-α治療轉(zhuǎn)移性腎癌的有效率為15%，中位生存時間為8.5-13個月。3、化療：

化療主要作為轉(zhuǎn)移性非透明細胞患者的一線治療方案，治療mRCC的主要化療藥物有吉西他濱、卡培他濱、氟尿嘧啶和順鉑。吉西他濱聯(lián)合氟尿嘧啶或卡培他濱主要用于以透明細胞為主型的mRCC；吉西他濱聯(lián)合順鉑主要用于以非透明細胞為主型的mRCC；如果腫瘤組織中含有肉瘤樣分化成分，化療方案中可以聯(lián)合阿霉素?；熡行始s在10-15%。化療聯(lián)合IFN-α或IL-2也未顯示出優(yōu)勢。

4、雙膦酸鹽類藥物治療：

雙膦酸鹽類藥物可以治療高鈣血癥，緩解骨痛，唑來膦酸可有效預防或延緩腎癌骨轉(zhuǎn)移引起的SREs。推薦使用雙膦酸鹽藥物包括帕米膦酸二鈉和唑來膦酸等，但唑來膦酸的療效優(yōu)于帕米膦酸二鈉。外科治療腎癌骨轉(zhuǎn)移多為溶骨性，易引起病理性骨折或脊髓壓迫等并發(fā)癥。骨轉(zhuǎn)移最有效的治療方法就是應用手術方法切除轉(zhuǎn)移灶。對可切除的原發(fā)病灶或已被切除原發(fā)病灶伴單一骨轉(zhuǎn)移病變（不合并其他轉(zhuǎn)移病灶）的患者，應進行積極的外科治療。骨轉(zhuǎn)移伴承重骨有骨折風險的患者應進行預防性內(nèi)固定，避免骨折的出現(xiàn)。已出現(xiàn)病理性骨折或脊髓壓迫癥狀，符合下列3個條件者應首先選擇骨科手術治療：1、預計患者生存期>3個月，2、患者體能狀態(tài)良好，3、手術后能改善患者生活質(zhì)量，有助于接受放