慢性?？撇∪岁柼摪l(fā)熱的診斷與治療

慢性專科病人陽虛發(fā)熱的診斷與治療

陽虛熱是內(nèi)側(cè)損傷和發(fā)燒的癥狀，但臨床上很難區(qū)分。臨證中,筆者曾接診1例長(zhǎng)期頑固發(fā)熱患者,經(jīng)抗生素多方治療無效,在反復(fù)思考后辨為陽虛發(fā)熱,以引火歸原法治愈,茲介紹如下。1治療前見表1和某,男,61歲,住院號(hào):675130?；颊咭虬l(fā)熱2月于2013年2月17日入本院腎內(nèi)科?；颊呔売?月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn),體溫最高達(dá)39℃,以午后及凌晨為著,伴尿頻、尿急,無咳嗽、咳痰及腹瀉,社區(qū)門診給予抗生素(具體藥物及劑量不詳)靜脈滴注治療3天,癥狀無緩解。后就診于本院泌尿外科,查尿常規(guī):潛血(+),蛋白(+),膽紅素(+)。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.12×109/L。曾予西普樂靜脈滴注治療3天,后復(fù)查尿培養(yǎng)未見細(xì)菌及真菌生長(zhǎng),發(fā)熱無明顯緩解,更換抗生素哌拉西林鈉舒巴坦鈉靜脈滴注治療23天,仍持續(xù)發(fā)熱。遂就診于本院腎內(nèi)科,查血沉77.00mm/1h。骨髓穿刺示:脾功能亢進(jìn)。尿常規(guī)結(jié)果未見異常,余相關(guān)檢查未見明顯異常。結(jié)合患者長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用抗生素治療無效,綜合考慮為非感染性發(fā)熱可能性大,故暫停抗生素治療,密切觀察體溫波動(dòng)情況。院內(nèi)觀察1月后未能明確發(fā)熱原因,考慮藥物所致發(fā)熱不除外,給予對(duì)癥治療后出院。出院后患者仍發(fā)熱,體溫波動(dòng)在38℃左右,以午后及凌晨明顯,間斷服用萘普生退熱治療。后患者發(fā)熱進(jìn)行性加重,時(shí)有體溫高達(dá)39~40℃,乏力、行走困難。第2次入院情況:患者因暈厥于2013年5月10日急診入本院血液內(nèi)科。查PET-CT提示:左腹股溝區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)伴異常高代謝,延遲顯像最大SUV值未見明顯變化,考慮良性病變可能性大,必要時(shí)穿刺活檢;脾大;余未見明顯異常。遂行左腹股溝區(qū)淋巴結(jié)針吸活檢,病理診斷示:少許淋巴結(jié)組織增生。骨髓穿刺示:較前比較考慮混合性貧血伴感染,不除外骨髓增生性疾病。眼眶、頸胸腹CT示:右上頜竇內(nèi)側(cè)壁結(jié)節(jié)影,考慮上頜竇囊腫;左肺下葉慢性炎癥;兩側(cè)胸膜局限性增厚,伴積液;腹主動(dòng)脈旁多發(fā)小結(jié)節(jié),考慮為淋巴結(jié);脾大。初步診斷:發(fā)熱原因待查。入院后患者間斷發(fā)熱,偶有咳嗽、咳痰、痰中帶血。結(jié)合血?dú)夥治黾坝跋駥W(xué)表現(xiàn),考慮肺部感染及Ⅰ型呼吸衰竭,同時(shí)給予糾正電解質(zhì)紊亂,補(bǔ)充白蛋白、紅細(xì)胞等對(duì)癥支持治療。患者長(zhǎng)期發(fā)熱,臨床上基本排除了結(jié)核及腫瘤性疾病,考慮免疫風(fēng)濕性疾病可能性大,建議轉(zhuǎn)上一級(jí)醫(yī)院繼續(xù)診治。出院診斷為:(1)發(fā)熱原因待查:免疫風(fēng)濕性疾病可能性大;(2)肺炎合并Ⅰ型呼吸衰竭,心功能不全;(3)混合性貧血、骨髓增生性疾病?后患者轉(zhuǎn)北京某醫(yī)院繼續(xù)診治,仍未明確發(fā)熱病因,入院期間中醫(yī)會(huì)診曾先后應(yīng)用清熱利濕法、養(yǎng)陰清熱法,宗甘露消毒丹加減、青蒿鱉甲湯合犀角地黃湯加減,均未見明顯成效。6月24日筆者初診:患者身疲乏力,坐輪椅來診,仍于每天日晡發(fā)熱,體溫波動(dòng)在38℃~39.5℃,至后半夜熱漸退,面色青黃,心悸、氣短、納差、小便頻數(shù),大便可,舌淡、紅苔薄黃,脈細(xì)數(shù)沉取無力。辨證:氣虛發(fā)熱。治法:甘溫除熱,方用補(bǔ)中益氣湯加味。處方:黃芪、黨參、桂枝各15g,炒白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸、白芍各10g,炙甘草6g。3劑,每天1劑,水煎,分3次服。考慮患者長(zhǎng)期發(fā)熱,已應(yīng)用大量解熱鎮(zhèn)痛藥,陰陽俱不足,故在補(bǔ)中益氣湯基礎(chǔ)上加用桂枝、炙甘草辛甘化陽;白芍、炙甘草酸甘化陰,陰陽并補(bǔ)。6月27日:服藥后發(fā)熱無變化,舌淡紅、苔薄黃,脈細(xì)數(shù)沉取無力。繼予上方加炙麻黃5g,炮附子6g,細(xì)辛3g,黃芪改為40g。7劑,每天1劑,水煎,分3次服。應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯加味無效,脈細(xì)數(shù)沉取無力,遂加大黃芪用量。仲景云:“少陰病,始得之,反發(fā)熱,脈沉者,麻黃附子細(xì)辛湯主之?！惫始佑寐辄S附子細(xì)辛湯。7月4日:服藥后發(fā)熱仍無變化,夜間小便7~8次,幾不能眠,舌淡紅、苔薄白,脈仍細(xì)數(shù)沉取無力。辨證:腎陽不足,氣虛發(fā)熱。治法:溫陽除熱,方用補(bǔ)中益氣湯去升麻、柴胡合腎氣丸。處方:黃芪、黨參各15g,炒白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、牡丹皮、澤瀉、肉桂、熟地黃各10g,炮附子、山萸肉、炙甘草各6g,山藥、茯苓各30g。7劑,每天1劑,水煎,分3次服。應(yīng)用甘溫除熱主方補(bǔ)中益氣湯加味已14劑,未見絲毫成效?？紤]患者夜間小便7~8次,為腎陽不足之征,故加用腎氣丸填補(bǔ)真陽,引火歸原,并將補(bǔ)中益氣湯去柴胡、升麻防虛陽暴越。7月9日:服藥后體溫逐漸下降,3劑后熱退,舌淡紅、苔薄白,脈沉細(xì)無力。辨證:陽氣不足。治法:補(bǔ)中益氣,方用補(bǔ)中益氣湯治療。處方:黃芪、黨參各15g,炒白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、當(dāng)歸各10g,炙甘草6g。7劑,每天1劑,水煎,分2次服。應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯合腎氣丸患者熱退,此時(shí)筆者依然認(rèn)為是補(bǔ)中益氣湯甘溫除熱之作用,故用補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)氣健脾以復(fù)其元。7月15日:服藥后3天體溫逐漸上升,至今已38℃,夜間小便6~7次,舌淡紅、苔薄白,脈沉細(xì)無力。辨證:陰盛格陽。治法:引火歸原,方宗腎氣丸。處方:熟地黃、牡丹皮、澤瀉、肉桂、炮附子各10g,山茱萸6g,山藥、茯苓各30g。7劑,每天1劑,水煎,分3次服。應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯3天后體溫逐漸上升,始知此熱退乃腎氣丸之功。本案患者應(yīng)辨為陰盛格陽,故以腎氣丸引火歸原以治之。7月19日:服藥2天后體溫降至正常,夜間小便3~4次,舌淡紅、苔薄白,脈沉細(xì)無力。繼予上方加味服用30劑,精神好轉(zhuǎn),體力漸增,已能離開輪椅,獨(dú)自步行上3層樓。2013年12月初隨訪,患者未再發(fā)熱。2補(bǔ)中益氣湯、合腎丸引火歸原治療陰盛格陽案本案患者長(zhǎng)期發(fā)熱,初診時(shí)脈細(xì)數(shù)沉取無力。《瀕湖脈學(xué)》論數(shù)脈:“實(shí)宜涼瀉虛溫補(bǔ)”,數(shù)而有力者為實(shí),宜寒涼之藥清熱瀉火;數(shù)而無力者為虛,宜溫?zé)嶂幰鏆?故辨其為氣虛發(fā)熱,但應(yīng)用甘溫除熱之代表方補(bǔ)中益氣湯無效。二診時(shí)考慮是否為太少兩感證,故加用麻黃附子細(xì)辛湯散之,仍無效。三診時(shí)思慮良久,前醫(yī)應(yīng)用清熱利濕法、養(yǎng)陰清熱法均無效,患者又表現(xiàn)為一派虛象,為何應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯無效?患者夜間小便7~8次,莫非為陰盛格陽,須填補(bǔ)真陽、引火歸原?故將補(bǔ)中益氣湯去升麻、柴胡防浮陽暴越,合腎氣丸引火歸原治之。未曾料到3劑后熱竟退,患者欣然,醫(yī)者欣然。繼以補(bǔ)中益氣湯善后以復(fù)其元,但3天體溫又逐漸上升,由此可知此案確為陰盛格陽,真寒假熱,以腎氣丸原方治之而愈。陰盛格陽者,趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》稱龍雷火動(dòng),云此火不可水滅,不可直折,當(dāng)引火歸原,唯八味丸?！毒霸廊珪分袑?duì)此描述更加細(xì)致:“假熱者,水極似火也……凡真熱本發(fā)熱,而假熱亦發(fā)熱,其證則亦為面赤煩躁,亦為大便不通,小便赤澀,或?yàn)闅獯?咽喉腫痛,或?yàn)榘l(fā)熱,脈見緊數(shù)等證。昧者見之,便以為熱,妄投寒涼,下咽必?cái)?。不知身雖有熱,而里寒格陽,或虛陽不斂者,多有此證?！庇媲搴疅嵴婕?當(dāng)以脈為關(guān)鍵,正如景岳所云:“察此之法,當(dāng)專以脈之虛實(shí)強(qiáng)弱為主。凡假熱之脈,必沉細(xì)遲弱,或雖浮大緊數(shù)而無力無神。”治療則“凡見此