醫(yī)學(xué)課件 咯血

咯血

Hemoptysis

吉大一院呼吸科劉超英咯血

Hemoptysis吉大一院呼吸科劉超英1定義：喉以下呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咯出。定義：喉以下呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咯出。2醫(yī)學(xué)ppt課件咯血31.感染性疾病：

炎癥、結(jié)核、支擴、肺膿腫2.腫瘤肺癌、轉(zhuǎn)移癌3.支氣管-肺和肺血管結(jié)構(gòu)異常肺栓塞、肺梗塞4.血液系統(tǒng)疾病出凝血異常5.免疫性疾病肺出血-腎病綜合癥SLE6.肺損傷7.物理因素等病因1.感染性疾?。貉装Y、結(jié)核、支擴、肺膿腫病因41.咯血發(fā)生的疾緩，咯血的量、性質(zhì)、顏色；有無咳痰，是初次還是多次，咯血前有無喉癢。2.伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咳嗽、胸悶、出汗、恐懼、呼吸困難、心悸等，以及與月經(jīng)的關(guān)系等等。病史1.咯血發(fā)生的疾緩，咯血的量、性質(zhì)、顏色；有無咳痰，是初次還5出血性狀痰中帶血絲血膿痰相混粉紅帶泡沫鮮紅色痰鐵銹色痰巧克力色血痰暗紅色痰血痰帶藍綠有關(guān)疾病

外傷、支氣管肺癌、肺結(jié)核肺炎、肺膿腫急性期。支擴的痰，存放后分層，上為泡沫，中為粘液，下為膿液肺水腫，左心衰竭呼吸道外傷，肺部炎癥、梗塞、瘀血，血液疾病，支氣管擴張，肺膿腫大葉性肺炎阿米巴肝膿腫穿破到肺塵肺綠膿桿菌感染出血性狀痰中帶血絲血膿痰相混粉紅帶泡沫鮮紅色痰鐵銹色6血壓、脈搏、呼吸、心率；神志，皮膚顏色；皮下結(jié)節(jié)，杵狀指趾；淋巴結(jié)；肺部羅音；心臟查體；腹部查體等。查體血壓、脈搏、呼吸、心率；查體71.三大常規(guī)：血、尿、便常規(guī)，RBC、Hb、Hct動態(tài)變化，WBC計數(shù)及分類，血小板計數(shù)2.凝血功能3.痰液檢查痰培養(yǎng)、查找抗酸桿菌、真菌、腫瘤細胞、寄生蟲等4.X線有助于明確病變的部位、性質(zhì)實驗室檢查1.三大常規(guī)：實驗室檢查85.纖維支氣管鏡

病因診斷及治療6.支氣管動脈造影為了明確出血部位和進行治療7.肺動脈造影懷疑肺栓塞或肺動靜脈瘺8.其他超聲心動、骨髓穿刺、免疫系統(tǒng)檢查等5.纖維支氣管鏡91.與口腔、鼻、咽部出血鑒別2.咯血與嘔血鑒別3.咯血量的確定4.確定出血部位5.進一步做病因診斷6.伴隨癥狀的意義診斷及鑒別診斷1.與口腔、鼻、咽部出血鑒別診斷及鑒別診斷10無痰常有血痰數(shù)日出血后痰性狀有，可為柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日

除非咽下，否則沒有

黑便酸性堿性反應(yīng)食物殘渣、胃液痰、泡沫

血中混有物咖啡、暗紅、有時鮮紅鮮紅血色嘔出，可為噴射狀

咯出出血方式

上腹不適、惡心、嘔吐喉部癢感、胸悶、咳嗽等

出血前癥狀消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血性胃炎、膽道出血等肺結(jié)核、支擴、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等

病因嘔血

咯血無痰常有血痰數(shù)日出血后痰性狀有，可為柏油樣便，嘔血停止11小量咯血：<100ml/24小時中量咯血：100－500ml

/24小時大量咯血：>500ml

/24小時，或一次咯血量>100ml一次咯血量達1500～2000ml可以導(dǎo)致失血性休克咯血量多少與病變嚴重程度不完全一致小量咯血：<100ml/24小時121.支氣管擴張癥

幼年時患麻疹、百日咳、支氣管肺炎等反復(fù)咳嗽、咯膿痰史、痰液靜止后分層杵狀指趾、固定性濕羅音

X線、CT的特征性改變2.肺結(jié)核結(jié)核中毒癥狀、干性咯血、上肺可聞及濕羅音、X線、CT3.支氣管肺癌

年齡較大、長期大量吸煙史、胸痛、多為痰中帶血、X線、CT，支氣管鏡、細胞學(xué)檢查病因診斷1.支氣管擴張癥病因診斷134.慢性支氣管炎慢性咳嗽咳痰史，季節(jié)性，查體肺部可聞及干濕羅音，咯血量小，與感染加重相關(guān)5.支氣管內(nèi)膜結(jié)核6.肺炎7.肺栓塞8.肺膿腫病因診斷4.慢性支氣管炎病因診斷149.支氣管肺囊腫10.塵肺11.肺出血-腎炎綜合癥12.月經(jīng)性咯血13.免疫系統(tǒng)疾病引起肺損傷病因診斷9.支氣管肺囊腫病因診斷15發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、鉤體病、出血熱等胸痛：大葉性肺炎、肺栓塞、肺結(jié)核、肺癌咯痰：肺膿腫、支擴、肺癌合并感染嗆咳：肺癌皮膚粘膜出血：

鉤體病、出血熱、血液病、自身免疫病黃疸：鉤體病等。伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、鉤體病、出血熱等伴隨癥狀161.鎮(zhèn)靜、休息2.加強護理，密切觀察3.大咯血開放靜脈、備血、必要時補充血容量4.止血藥物5.氣管鏡止血6.支氣管動脈栓塞術(shù)(brochialarteriesembolization，BAE)

栓塞材料包括明膠海綿，魚肝油酸鈉，絲線，無水乙醇，金屬彈簧圈等，術(shù)后病人會出現(xiàn)不同程度咽喉不適、胸痛、胸悶和術(shù)后低熱等，一般尤需特殊處理，最嚴重的并發(fā)癥是脊髓損傷及異位栓塞。

7.手術(shù)治療1.鎮(zhèn)靜、休息治療171.鎮(zhèn)靜、休息少量咯血，適當(dāng)減少活動量，對癥治療即可；中等量的咯血應(yīng)臥床休息；大量咯血則應(yīng)絕對臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，盡量避免血液溢入健側(cè)肺，若不能明確出血部位，則暫取平臥位。對精神緊張者，應(yīng)解除顧慮，必要時可給少量鎮(zhèn)靜藥，如安定10mg肌注，或口服安定、魯米那等?？人詣×业拇罂┭?，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如口服可待因0.03g，或克咳敏5mg。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。

1.鎮(zhèn)靜、休息182．加強護理，密切觀察

大、中量咯血者，應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸。鼓勵患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)。為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準備。大咯血窒息時，應(yīng)立即體位引流，盡量倒出積血，或用吸引器將喉或氣管內(nèi)的積血吸出。

2．加強護理，密切觀察

191．保證氣道開放

取出血患側(cè)側(cè)臥位；緊急纖維支氣管鏡定位后向出血部位噴灑止血藥（凝血酶）或灌注縮血管藥物（如腎上腺素），也可球囊壓迫止血。

2．安排實驗室檢查

包括全血計數(shù)、分類及血小板計數(shù)；血細胞容積測定；動脈血氣分析；凝血酶原時間測定；X光檢查。3．通知血庫查血型及配血

在適當(dāng)時間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。

大咯血的緊急處理1．保證氣道開放大咯血的緊急處理204．適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑

如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6h一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。

5．應(yīng)用靜脈注射藥物

止血藥物的應(yīng)用，慢性阻塞性肺疾患者用支氣管擴張劑；如有指征，用抗生素。6．及時通知內(nèi)、外科有關(guān)人員

如第一線內(nèi)科醫(yī)師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術(shù)室工作人員等。

4．適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑

211．垂體后葉素

大咯血的常用藥

本藥為腦垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素，加壓素有強烈的血管收縮作用，可使肺小動脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血。用法：5～10u，用5%～25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，5～20min注完，10u溶于生理鹽水或5%葡萄糖100～500ml內(nèi)靜脈點滴，維持3～5日。不良反應(yīng)：用藥后可有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏等不良反應(yīng)。禁忌癥：對高血壓、冠心病、肺原性心臟病、心力衰竭、孕婦原則上禁用，如非用不可，宜小劑量開始，并應(yīng)在密切觀察下進行。止血藥的應(yīng)用1．垂體后葉素

大咯血的常用藥止血藥的應(yīng)用222.擴血管藥

擴血管藥使血液貯積于靜脈及下肢血管,通過擴張周圍血管降低肺動脈壓,肺血分流到四肢及內(nèi)臟,達到“內(nèi)放血”的目的。與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用既可降低肺循環(huán)壓力減少肺血含量,收縮小動脈,有利止血,也能對抗垂體后葉素引起的血壓升高等不良反應(yīng)。普魯卡因、酚妥拉明、654-2、硝酸酯類藥物等。2.擴血管藥23普魯卡因

用于大量咯血不能使用垂體后葉素者。用法為：0.5%普魯卡因10ml（50mg），用25%葡萄糖液40ml稀釋后緩慢靜脈注射，1～2次/d。或150～300mg溶于5%葡萄糖液500ml，靜脈點滴。注意：①用藥前必須先作皮試；有該藥過敏史者禁用。②用藥量不能過高，注入速度不宜過快，否則可引起顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥，對出現(xiàn)驚厥者可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救。普魯卡因243.立止血巴西蝮蛇蛇毒中分離出的血凝酶,含有類凝血酶和類凝血激酶兩種成分,機制：類凝血酶可直接作用于出血部位血小板,促進其在出血部位的粘附聚集,并釋放其中的活性物質(zhì),形成白色血栓產(chǎn)生凝血效應(yīng)。類凝血酶還可在出血部位血小板釋放的第3因子作用下,激活凝血因子,從而間接激活凝血酶,加速凝血過程,產(chǎn)生止血效應(yīng)。類凝血激酶則可促進凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶。據(jù)報道,蛇毒血凝酶只作用于出血部位,對正常血管內(nèi)血小板聚集、PT和APTT等均無影響,不會引起血管內(nèi)凝血和血栓形成等嚴重不良反應(yīng),且效應(yīng)可持續(xù)24ｈ。蛇毒血凝酶是一種起效迅速、長效的新型止血藥物,無明顯不良反應(yīng),尤其對于合并有冠心病、高血壓、腎功能不全患者。

3.立止血257.氨已酸（6-氨基已酸）

能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，從而抑制纖維蛋白的溶解，達到止血作用。每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理鹽水100ml稀釋，15～30min內(nèi)滴完，然后以1g/h維持12～24h或更長。

6．止血敏

能促使血小板循環(huán)量增加，增強血小板功能及血小板粘附性，增強毛細血管抵抗力，縮短凝血時間。每次0.25～0.75g，肌注或靜注，每日2～3次。5．維生素K

能促使肝臟合成凝血酶原，促進血凝。維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。4．安絡(luò)血

降低毛細血管滲透性，縮短出血時間。每次2.5～5mg口服，每日3次。癲癇及精神病患者忌用。7.氨已酸（6-氨基已酸）

6．止血敏

5．維生素K

26咯血詢問病史.查體實驗室及其它檢查除外嘔血及其他來源的出血少量咯血中量咯血大量咯血吸煙者非吸煙者如有炎癥，抗炎治療纖維支氣管鏡咯血停止咯血不止治療基礎(chǔ)病手術(shù)栓塞X線正常X線異常纖維支氣管鏡>35歲<35歲反復(fù)咯血偶發(fā)觀察確定病因并治療基礎(chǔ)病嚴密觀察插管防止血流入健側(cè)如有炎癥，抗炎治療咯血詢問病史.查體實驗室及其它檢查除外嘔血及其他來源的出血27咯血窒息的急救

咯血窒息常是引起病者死亡的主要原因，應(yīng)注意判斷搶救。主因1.短時間內(nèi)不能將血全部咯出。2.支氣管被堵塞或狹窄。3.肺部有嚴重疾患或心肺功能不全。4.病人精神過度緊張，血塊刺激喉、支氣管引起痙攣。5.病人過度虛弱或用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳藥過量?？┭舷⒌募本瓤┭舷⒊Ｊ且鸩≌咚劳龅闹饕颍瑧?yīng)注意判28急救原則是保持呼吸道通暢并及時供氧。1.讓病人側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，將舌用紗布包住拉出，在上下牙之間放置壓舌板或紗布卷，防止咬破舌。清除口腔、喉部血塊，同時拍打胸背部，讓病人將血塊、痰液咯出。2.吸氧，如呼吸停止立即用口對口呼吸搶救。3.有條件時氣管插管，用吸引器吸出血塊并防止健側(cè)吸入。4.硬質(zhì)氣管鏡輔助通氣。5.控制休克、防止酸中毒、預(yù)防感染等。判斷1.病者突然胸悶、煩躁不安、端坐呼吸、氣促、發(fā)紺。2.突然呼吸困難，顯著的痰鳴音（“咕嚕聲”），神志不清，大咳血停止，口唇、指甲青紫。3.突然咯血終止，吸氣時呈三凹征。張口目呆，面色蒼白，呼吸減弱或消失。只要病人出現(xiàn)上述癥狀時，應(yīng)首先考慮窒息。急救原則是保持呼吸道通暢并