2015版糖尿病防治指南解讀及臨床應(yīng)用 課件

《中國2型糖尿病防治指南》

解讀

《中國2型糖尿病防治指南》主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的診斷與分型糖尿病的治療急性并發(fā)癥糖尿病的特殊情況主要內(nèi)容糖尿病的流行病學(xué)糖尿病的流行病學(xué)

糖尿病的流行病學(xué)

糖尿病已成為全球主要死亡因素之一糖尿病成為傳染病、心血管疾病、腫瘤和外傷后第五大致死因素RoglicGetal.DiabetesCare2005;28:2130–2135糖尿病對全因致死因素的貢獻(xiàn)率(%)糖尿病已成為全球主要死亡因素之一糖尿病成為傳染病、心血管疾病糖尿病的危害糖尿病的危害中國糖尿病流行特點1.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型占90.0%以上，1型約占5.0%，其他類型僅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。2.經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度與DM患病率有關(guān)：在1994年的調(diào)查中，高收入組的患病率是低收入組的2-3倍。最新的研究發(fā)現(xiàn)發(fā)達(dá)地區(qū)的患病率仍明顯高于不發(fā)達(dá)地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。3.未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達(dá)國家：2007—2008年20歲以上人全國調(diào)查中糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者占總數(shù)的60%，盡管比過去調(diào)查比例有所下降，但遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家（美國約48%）。中國糖尿病流行特點1.在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，中國糖尿病流行特點4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007—2008年的調(diào)查中，在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風(fēng)險比女性增加26%，而文化程度大學(xué)以下的人群糖尿病發(fā)病風(fēng)險增加57%。5.國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學(xué)資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加。6.糖尿病合并心腦血管疾病常見。由于我國糖尿病患者平均病程短，特異性并發(fā)癥如糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病是未來巨大的挑戰(zhàn)。中國糖尿病流行特點4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：糖尿病的診斷與分型

糖尿病的診斷與分型

口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1.受試者空腹（8~10h）后口服溶于300ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75g（如用1分子水葡萄糖則為82.5g，兒童1.75g/Kg體重，總量不超過75g），5min之內(nèi)服完。2.從服糖第一口開始計時，于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血。3.試驗過程中，受試者不喝茶及咖啡，不吸煙，不做劇烈運動，但也無須絕對臥床。4.血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢。5.試驗前3天內(nèi)，每日碳水化合物攝入量不少于150g。6.試驗前停用可能影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天?？诜咸烟悄土吭囼?OGTT)方法1.受試者空腹（8~10糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）典型糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降）加上隨機(jī)血糖檢測≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時（2h）血糖≥11.1無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：

1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時間;2)一天中任意時間的血糖，不能用來診斷IFG或IGT；

糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平關(guān)于用HbAlc診斷糖尿病的問題2010年ADA指南將HbAlc≥6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。正常參考值在4.0%-6.0%，HbA1c≥6.5%可作為診斷糖尿病的參考。HbAIc反應(yīng)最近2-3個月血糖控制情況。4-6%血糖控制正常，6-7%血糖控制理想，7-8%血糖控制一般，＞9是慢性并發(fā)癥的危險因素，并有可能出現(xiàn)急性并發(fā)癥。關(guān)于用HbAlc診斷糖尿病的問題2010年ADA糖尿病的分型糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1.1型糖尿病：A．免疫介導(dǎo)性、B．特發(fā)性 2.2型糖尿病 3.其他特殊類型糖尿病：A．胰島β細(xì)胞功能遺傳性缺陷、B．胰島素作用遺傳性缺陷、C．胰腺外分泌疾病、D．內(nèi)分泌疾病、E．藥物或化學(xué)品所致的糖尿病、F．感染、G．不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病、H．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征4.妊娠糖尿病糖尿病的分型糖尿病病因?qū)W分類（WHO，1999）1型糖尿病這一類型胰島B細(xì)胞破壞,引起胰島素絕對缺乏。1.免疫介導(dǎo)糖尿病：本型因免疫介導(dǎo)使胰島B細(xì)胞破壞而發(fā)病，起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起,存在自身免疫機(jī)制參與的證據(jù)。2.特發(fā)性糖尿病1型糖尿病這一類型胰島B細(xì)胞破壞,引起胰島素絕對缺乏。2型糖尿病多見于成人尤其40歲以上起病。我國糖尿病群體中大部分以胰島素抵抗為主伴胰島素不足或以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗多數(shù)起病緩慢，半數(shù)以上發(fā)病時無癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)。患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制，在誘因下可發(fā)生酮癥。常有家族史，但遺傳因素參加的方式及性質(zhì)復(fù)雜仍在研究。

2型糖尿病多見于成人尤其40歲以上起病。如何區(qū)別1型和2型糖尿?。?型糖尿病具有以下特點：發(fā)病年齡通常小于30歲；起病迅速；中度至重度的臨床癥狀；明顯體重減輕；體型消瘦；常有酮尿或酮癥酸中毒；空腹或餐后的血清C肽濃度明顯降低或缺乏；出現(xiàn)自身免疫標(biāo)記：如谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、人胰島細(xì)胞抗原2抗體（IA-2A）等。如何區(qū)別1型和2型糖尿?。?型糖尿病具有以下特點糖尿病的治療妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病糖尿病的治療妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠糖尿病治療

五架馬車：飲食治療、運動療法、藥物治療、糖尿病監(jiān)測、糖尿病教育——全面治療，缺一不可治療路徑口服藥胰島素手術(shù)治療糖尿病治療五架馬車：飲食治療、運動療法、藥物治療2型糖尿病高血糖控制

的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施，需貫穿于治療的始終如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療2型糖尿病高血糖控制

的策略和治療路徑

2型糖尿病是一種進(jìn)展2015版糖尿病防治指南解讀及臨床應(yīng)用課件治療糖尿病藥物分類磺脲類：第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列奇特、格列吡嗪、格列喹酮新一代：格列美脲非磺脲類胰島素促分泌劑：瑞格列奈(孚來迪)、那格列奈副作用：肝、腎功不全慎用雙胍類：苯乙雙胍、二甲雙胍糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類）：（羅格列酮:文迪亞、吡格列酮、曲格列酮）心臟病不用。其它：GLP-1類似物、DPP-4抑制劑治療糖尿病藥物分類磺脲類：雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的危險性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見）雙胍類作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效禁忌癥

腎功能不全（血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球濾過率<45ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時，應(yīng)暫時停用二甲雙胍化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2常用劑型劑量禁忌癥

腎功能不全（血肌酐男性>1.5mg/dl,女性>1.磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時，建議服用每天只需服用1次的磺脲類藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑磺脲類作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降噻唑烷二酮類作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險單獨使用時不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險禁忌癥心力衰竭[NYHAⅡ級以上]活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過上限2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者噻唑烷二酮類作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性降糖效力HbAα-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險單獨使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用劑型劑量α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低27常用及新型降糖藥物的獲益與風(fēng)險藥物優(yōu)點缺點二甲雙胍1

體重下降可能改善血脂譜胃腸道副反應(yīng)乳酸酸中毒（罕見）磺脲類1

療效確切

體重增加

低血糖噻唑烷二酮類1

持久控制血糖

體液潴留，充血性心力衰竭體重增加，骨折格列奈類1

起效快，作用時間短體重增加頻繁給藥胰島素2

無劑量限制改善血脂譜

注射體重增加低血糖-糖苷酶抑制劑1

體重下降不會引起低血糖胃腸道副反應(yīng)常見每天3次給藥DPP-4抑制劑4不影響體重不增加低血糖的風(fēng)險臨床經(jīng)驗有限GLP-1類似物4

體重減輕注射,胃腸道副反應(yīng)常見臨床經(jīng)驗有限1KrentzAandBaileyC.Drugs2005;65:385–411.2CarverC.DiabetesEduc2006;32:910–917.3KrentzA,etal.Drugs2008;68:2131–2162.4BosiE,etal.DiabetesResClinPract2008;82:S102–S107.27常用及新型降糖藥物的獲益與風(fēng)險藥物優(yōu)點缺點二甲雙胍1體重胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式更接近人體內(nèi)環(huán)境對肝腎損害小糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)晚胰島素治療胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病患者2型患者有以下情況口服藥控制不佳或出現(xiàn)口服藥物使用禁忌伴有急性并發(fā)癥（非酮癥高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、酮癥酸中毒或反復(fù)出現(xiàn)酮癥）有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥肝、腎功能嚴(yán)重受損妊娠期、哺乳期婦女消瘦合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷，急性心梗、腦血管意外，大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)特殊情況下胰島素的應(yīng)用：如初診糖尿病患者的高血糖，短期內(nèi)需胰島素強(qiáng)化治療。胰島素治療適應(yīng)癥1型糖尿病患者胰島素的發(fā)展胰島素的發(fā)展胰島素分類胰島素分類目前常用的人胰島素制劑餐時短效人胰島素，例如短效優(yōu)泌林、諾和靈R基礎(chǔ)中效人胰島素，例如中效優(yōu)泌林、諾和靈N預(yù)混制劑

—例如優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、50R—R指短效，N指中效，PZI指長效

目前常用的人胰島素制劑餐時各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長效胰島素類似物240長效胰島素相對胰島素作用時間（小時）246810121416182022各種胰島素的作用持續(xù)時間LeporeMetal.Di每日1次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2U/(kg·d)，晚餐前注射劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日1次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量一般為0.2～0.4U/(kg·d)按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前劑量調(diào)整根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整晚餐前和早餐前的胰島素用量每3～5天調(diào)整1次每次調(diào)整1～4U直至血糖達(dá)標(biāo)每日2次預(yù)混胰島素起始的胰島素劑量糖尿病并發(fā)癥

妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病糖尿病并發(fā)癥妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠低血糖糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象，可導(dǎo)致患者不適甚至生命危險。對非糖尿病的患者來說，低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖水平小于2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。低血糖糖尿病低血糖是指糖尿病藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低現(xiàn)象低血糖低血糖的臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）和中樞神經(jīng)癥狀（如神志改變、認(rèn)知障礙、抽搐和昏迷）。低血糖分類：（1）嚴(yán)重低血糖（2）癥狀性低血糖（3）無癥狀性低血糖（4）可疑癥狀性低血糖低血糖低血糖的臨床表現(xiàn)：與血糖水平以及血糖的下降速度有關(guān)，可低血糖的可能誘因和預(yù)防對策低血糖的可能誘因和預(yù)防對策低血糖的治療糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時食用。糖尿病患者血糖低于3.9mmol/L（70mg/dl），即需要補充葡萄糖或含糖食物。嚴(yán)重的低血糖需要根據(jù)患者的意識和血糖情況給予相應(yīng)的治療和監(jiān)護(hù)：低血糖的治療糖尿病患者應(yīng)常規(guī)備用碳水化合物類食品，以便及時食2015版糖尿病防治指南解讀及臨床應(yīng)用課件2015版糖尿病防治指南解讀及臨床應(yīng)用課件糖尿病酮癥酸中毒（DKA）1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩精神刺激等糖尿病酮癥酸中毒（DKA）1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向，2型糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實驗室檢查血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高（>4.8mmol/L）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿治療方案對單有酮癥者，僅需補充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一個小時內(nèi)血糖下降不明顯，且脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2h測定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9mmol/L