經(jīng)皮腎鏡護(hù)理課件

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的護(hù)理王萍經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的護(hù)理王萍1經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是保腎取石技術(shù)的一種，經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)取石術(shù)又稱為“打洞取石”是通過(guò)經(jīng)皮腎鏡在在腰背部開(kāi)一個(gè)1厘米的皮膚切口，用一根纖細(xì)的穿刺針直接從切口進(jìn)入腎臟，置入腎鏡，使用超聲彈道碎石機(jī)或鈥激光擊碎結(jié)石并取石。

經(jīng)皮腎鏡護(hù)理ppt課件2經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上腎結(jié)石及輸尿管上端結(jié)石方面，與輸尿管鏡技術(shù)及體外沖擊波碎石共同成為現(xiàn)代主要的治療方法，已徹底改變了傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的外科治療方式。通過(guò)經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)及體外沖擊波碎石術(shù)，激光碎石技術(shù)等綜合處理方法，可以使90%以上腎結(jié)石可以免除開(kāi)放性手術(shù)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科手術(shù)的一個(gè)重要部分，在治療上腎結(jié)石及輸3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)禁忌癥1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴(yán)重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動(dòng)期的患者。2.身體嚴(yán)重畸形，不能保持PCNL體位者。3.過(guò)度肥胖，皮膚到腎臟的距離超過(guò)穿刺擴(kuò)張器的長(zhǎng)度者。4.腎內(nèi)或腎周圍急性感染未能有效控制或合并有腎結(jié)核者。5.脾臟或肝臟過(guò)度腫大，穿刺建立通道過(guò)程中有可能引起損傷的患者。6.糖尿病或高血壓未糾正者。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)禁忌癥4經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥

歐美、我國(guó)泌尿外科結(jié)石病診治指南等均對(duì)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)的適應(yīng)癥有明確規(guī)定：1.結(jié)石大小和位置2.結(jié)石成分3.解剖結(jié)構(gòu)異常4.患者因素5.孤立腎腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適應(yīng)癥51.結(jié)石大小和位置所有需要開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角狀結(jié)石。>=2cm的腎結(jié)石。有癥狀的腎盞或憩室結(jié)石。ESWL難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5cm的輸尿管結(jié)石，或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無(wú)效或輸尿管鏡失敗的輸尿管結(jié)石。1.結(jié)石大小和位置62.患者因素特殊職業(yè)：如飛行員、司機(jī)、特種部隊(duì)。肥胖腎臟手術(shù)史骨骼異常：如脊柱側(cè)彎或融合異物尿路改道手術(shù)史：如腸代膀胱、腸代輸尿管等。2.患者因素73.結(jié)石成分質(zhì)硬的結(jié)石：胱氨酸等質(zhì)軟的結(jié)石：尿酸、磷酸鎂銨結(jié)石等4.解剖結(jié)構(gòu)異常馬蹄腎、異位腎、融合腎、腎盞室、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻等腎結(jié)石

5.孤立腎腎結(jié)石功能性或解剖性孤立腎、移植腎等腎結(jié)石3.結(jié)石成分8

1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前明確診斷。（2）術(shù)前交叉配血并備血 400ml。（3）體位準(zhǔn)備。（4）手術(shù)常規(guī)準(zhǔn)備。1.術(shù)前準(zhǔn)備9相關(guān)并發(fā)癥及處理:1.術(shù)中出血2.腎集合系統(tǒng)損傷3.術(shù)中寒戰(zhàn)4.術(shù)中鄰近臟器損傷5.腎盂輸尿管連接部狹窄相關(guān)并發(fā)癥及處理:101.出血術(shù)中出血影響操作時(shí)，可以暫停手術(shù)，封閉操作鞘，使用止血藥物，必要時(shí)輸血，10-20min后再行手術(shù)。如果出血不能停止，應(yīng)該終止手術(shù)，留置腎造瘺管，并夾閉30-60min，待二期再行PCNL。術(shù)后少量出血多數(shù)是由于輸尿管導(dǎo)管和腎造瘺管刺激或術(shù)中的輕微損傷造成的，無(wú)須處理。大量出血可能是由于假性動(dòng)脈瘺或動(dòng)靜脈瘤形成，應(yīng)及早行放射介入做高選擇性腎動(dòng)脈栓塞止血。

1.出血術(shù)中出血影響操作時(shí)，可以暫停手術(shù)，封閉操作鞘，使112.腎集合系統(tǒng)損傷

腎盂和腎盞的黏膜損傷一般不嚴(yán)重，出血多能自行停止，在腎穿刺擴(kuò)張時(shí)，注意寧淺勿深，碎石時(shí)要視野清晰，與黏膜始終保持一定的距離，腎盞結(jié)石不易暴露時(shí)，若強(qiáng)行碎石，會(huì)損傷盞頸血管。2.腎集合系統(tǒng)損傷腎盂和腎盞的黏膜損傷一般不嚴(yán)重，出血多能123.術(shù)中寒戰(zhàn)由于結(jié)石合并感染、灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)入血液，引起菌血癥或毒血癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。注意術(shù)中應(yīng)用抗生素，灌洗液壓力不要過(guò)大，注意出水通暢，定期取出腎鏡放水，一旦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，可以靜脈推注10-20mg地塞米松，可以給予灌洗液加溫和手術(shù)室保暖。3.術(shù)中寒戰(zhàn)由于結(jié)石合并感染、灌注液壓力高造成細(xì)菌或毒素進(jìn)134.術(shù)中鄰近臟器損傷

術(shù)中胸膜損傷可能與穿刺點(diǎn)選擇過(guò)高有關(guān)，如果出現(xiàn)液氣胸，需要放置胸腔閉式引流。

4.術(shù)中鄰近臟器損傷145.腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)中如果損傷腎盂輸尿管連接部，術(shù)后可能引起狹窄，如果出現(xiàn)損傷，應(yīng)留置雙J管，定期復(fù)查，如果出現(xiàn)狹窄，可以行腎盂輸尿管內(nèi)切開(kāi)。5.腎盂輸尿管連接部狹窄手術(shù)中如果損傷腎盂輸尿管連接部，術(shù)15術(shù)后護(hù)理：

一、常規(guī)護(hù)理術(shù)后妥善固定好腎造瘺管和尿管，防治落。必要時(shí)向手術(shù)醫(yī)生了解患者術(shù)中情況，穿刺部位，以明確術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。

術(shù)后護(hù)理：16二、生命體征及重要癥狀的觀察1.體溫不升原因:術(shù)中大量使用灌注液或麻醉藥物的作用處理原則：給患者做好保暖措施，因患者術(shù)后皮膚感覺(jué)不靈敏，避免使用熱水袋、電熱毯，防治燙傷。

二、生命體征及重要癥狀的觀察172.寒戰(zhàn)高熱原因：大量使用灌注液沖洗術(shù)野導(dǎo)致致熱源或尿路細(xì)菌毒素反流進(jìn)入血液循環(huán)所致處理原則：使用抗生素，予地米治療，及時(shí)更換汗?jié)褚挛铩?.寒戰(zhàn)高熱183.血壓持續(xù)下降、脈搏增快、呼吸加速考慮患者是否發(fā)生低血量容量性休克或感染性休克處理原則：加快輸液速度，擴(kuò)張血容量，遵醫(yī)囑使用抗生素，行血象檢查。3.血壓持續(xù)下降、脈搏增快、呼吸加速194.胸痛患者主訴胸痛呼吸時(shí)癥狀加重，體格檢查患者呼吸頻率正常，無(wú)氣促、發(fā)紺、血氧異常等癥狀，聽(tīng)診呼吸音正常，考慮為尿外滲導(dǎo)致的胸膜刺激癥狀，可單純給予止痛處理。若患者出現(xiàn)胸部劇烈疼痛并向肩部放射，伴有呼吸急促甚至呼吸困難、嘴唇發(fā)紺、大汗淋漓、血氧飽和度下降等癥狀，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮是否為胸膜損傷導(dǎo)致液氣胸。4.胸痛20處理原則：患者取斜臥位，持續(xù)吸氧、理解應(yīng)用止痛措施，防止發(fā)生痛行休克。配合做好胸片及B超檢查工作。少量的液氣胸一般在1-2周內(nèi)自行吸收，無(wú)須處理。如癥狀嚴(yán)重可行胸腔穿刺抽吸氣體或液體，必要時(shí)行胸腔閉式引流。經(jīng)皮腎鏡護(hù)理ppt課件21三、留置尿管的觀察與護(hù)理

為了觀察患者有無(wú)出血、腎功能恢復(fù)情況及減輕膀胱內(nèi)壓力，術(shù)后一般留置導(dǎo)尿管，然而它是尿路感染最主要的危險(xiǎn)因素，因此要重視尿管的護(hù)理，預(yù)防感染。三、留置尿管的觀察與護(hù)理221.妥善固定尿管及引流袋，防止引流管反折、扭曲、受壓，放置引流管的高度不可超過(guò)恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。2.術(shù)后可能因小結(jié)石排出或血凝塊堵塞尿管，可用生理鹽水沖洗尿管保持通暢，若有持續(xù)性腎出血可更換為三腔導(dǎo)尿管，行持續(xù)膀胱沖洗。3.預(yù)防感染會(huì)陰擦洗、行沖洗或更換尿袋時(shí)注意無(wú)菌操作、鼓勵(lì)患者多飲水有利于結(jié)石的排出和減少尿路感染的危險(xiǎn)。1.妥善固定尿管及引流袋，防止引流管反折、扭曲、受壓，放置引23四、腎造瘺管的觀察與護(hù)理1.留置腎造瘺管1周左右才形成腎內(nèi)集合系統(tǒng)與體外想通的竇道，如1周內(nèi)造瘺管脫落時(shí)無(wú)法從原路重新插入，并容易導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)出血或腎周尿外滲。（因此，一周內(nèi)腎造瘺管的固定非常重要，特別是需要二期手術(shù)的患者。腎造瘺管以縫線固定為主，當(dāng)縫線松動(dòng)、脫落或造瘺管脫落時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知經(jīng)管醫(yī)生，給予及時(shí)處理。）四、腎造瘺管的觀察與護(hù)理242.引流液的顏色的觀察：鮮紅-淡紅-淡黃液，若短時(shí)間內(nèi)腎造瘺管引流出鮮紅色液體，量多或伴有血凝塊，患者出現(xiàn)面色蒼白、脈搏增快、血壓下降等癥狀警惕腎出血。2.引流液的顏色的觀察：鮮紅-淡紅-淡黃液，若短時(shí)間內(nèi)腎造瘺25處理原則：囑患者絕對(duì)臥床休息，夾閉腎造瘺管30分鐘，利用升高的腎內(nèi)壓集合系統(tǒng)內(nèi)形成凝血塊而達(dá)到止血的目的，同時(shí)報(bào)告經(jīng)管醫(yī)生，給予患者建立靜脈通道必要時(shí)做好配血準(zhǔn)備。給予患者心理支持。若患者出現(xiàn)患側(cè)腰部劇烈疼痛或傷口大量滲血、尿液中有血凝塊形成、血紅蛋白進(jìn)行性下降、有失血性休克的表現(xiàn)及周期性腎出血等癥狀時(shí)應(yīng)懷疑假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘺的發(fā)生。應(yīng)做好介入或手術(shù)的準(zhǔn)備。處理原則：囑患者絕對(duì)臥床休息，夾閉腎造瘺管30分鐘，利用升高263.引流量的觀察

引流量的差異很大，受患腎功能、患側(cè)上尿路梗阻、膀胱輸尿管反流等多種因素影響。做好尿量的記錄，與醫(yī)生一起做出分析和處理。3.引流量的觀察274.拔管的護(hù)理手術(shù)解除上尿路梗阻后5-7天可考慮拔除造瘺管，高位穿刺可延長(zhǎng)至術(shù)后7-10天。拔管前可夾管24小時(shí)（觀察患者造瘺口有無(wú)漏尿、腰痛及體溫是否正常等癥狀）了解患側(cè)上尿路通暢情況。拔管后患者一般取健側(cè)臥位休息2-4小時(shí)。觀察患者傷口情況，關(guān)注患者的主訴，尿液的顏色弱患者出現(xiàn)胸痛腹肌緊張或腰部脹痛癥狀應(yīng)及時(shí)通知一聲。4.拔管的護(hù)理28五、雙J管的護(hù)理1.留置雙J管可出現(xiàn)血尿、尿頻、尿急急患側(cè)腰部疼痛的情況，多為雙J管刺激或合并尿路感染所致，囑患者減少活動(dòng)頻率，多飲水，抗生素使用。2.排尿后腰部脹痛可能由雙J管導(dǎo)致膀胱輸尿管尿液反流引起，指導(dǎo)患者勿憋尿，避免膀胱過(guò)度充盈3.告知患者按期拔除雙J管雙J管過(guò)期留置會(huì)導(dǎo)致支架積垢形成、支架斷裂、結(jié)石形成及拔管困難。五、雙J管的護(hù)理29飲食指導(dǎo)結(jié)石依其化學(xué)成分大致分為含鈣結(jié)石和不含鈣結(jié)石。含鈣結(jié)石占80-95%，主要由草酸鈣和磷酸鈣組成，如：1、草酸鈣結(jié)石：忌食：胡蘿卜、菠菜、豆制品和巧克力等；忌飲：紅茶、啤酒、可樂(lè)等.少吃富含草酸鹽的水果和干貨，包括葡萄、核果等。應(yīng)限制肉類的攝入量，特別是動(dòng)物內(nèi)臟，在腎結(jié)石治療的期間應(yīng)該注意少吃牛肉、羊肉，少吃富含維生素C類的食品，因?yàn)榫S生素C在體內(nèi)的代謝過(guò)程中會(huì)生成草酸，從而促進(jìn)結(jié)石的形成。

飲食指導(dǎo)302、胱胺酸結(jié)石：低蛋胺酸飲食。少食肉類、蛋類及乳類食品。3、尿酸結(jié)石：建議采堿性飲食。五谷類應(yīng)以細(xì)糧為主；多食用新鮮蔬菜和水果；雞蛋和牛奶可適當(dāng)攝入。限制蛋白質(zhì)攝入量。忌用的食品有：肝、腦等動(dòng)物內(nèi)臟、肉干、肉湯、油炸食品；海產(chǎn)品有：沙丁、白帶魚、蟹等；蔬菜有：菜花、龍須菜等；飲料有：濃茶、咖啡、可可等。

經(jīng)皮腎鏡護(hù)理ppt課件314、高尿鈣結(jié)石：建議采酸性飲食，并減少鈣質(zhì)攝取，每天的奶制品不宜超過(guò)300cc。

5、磷酸鈣和磷酸鎂銨結(jié)石：宜低磷酸鈣飲食并宜食酸性食物。建議控制尿路感染；應(yīng)忌食所有奶制品、豆類、蛋黃以及加磷酸的檸檬汁等。

6、低鹽飲食每日的鹽分?jǐn)z取量減至2-3克。多飲白開(kāi)水（每天至少3000ml）多飲水使尿液得到稀釋，降低鈣子和草酸根的濃度7、限量攝入糖類美國(guó)科學(xué)家最新一項(xiàng)研究結(jié)果表明，高糖食品的攝入，可以使患腎結(jié)石的機(jī)會(huì)增加，因此，要注意少吃甜食。4、高尿鈣結(jié)石：建議采