方玉強(qiáng)-心律失常診治進(jìn)展

第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院心血管病醫(yī)院重慶市心血管病研究所心血管內(nèi)科方玉強(qiáng)心律失常的診治進(jìn)展主要內(nèi)容心律失常的分類心律失常的臨床表現(xiàn)心律失常的診斷方法心律失常的藥物治療心律失常的介入治療頻發(fā)室早與心動過速性心肌病心律失常的分類按解剖部位分：竇性心律失常、房性心律失常、房室交界性心律失常、室性心律失常按發(fā)病原理分類：激動起源異常、激動傳導(dǎo)異常、激動形成合并傳導(dǎo)異常(并行心律、隱匿性傳導(dǎo)、差異性傳導(dǎo))、人工心臟起搏器引起的心律失常按室率快慢分類(臨床較實(shí)用):緩慢性心律失常和快速性心律失常心律失常的臨床表現(xiàn)輕者無任何癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)常見癥狀有心悸、胸悶、氣短、乏力等重者有頭暈、黑蒙、暈厥、血壓下降、猝死等心律失常的診斷方法(－)病史：通常可以提供診斷的有用的線索：心律失常的存在及其類型；誘發(fā)因素；起止方式及頻繁程度；對患者的影響體格檢查：心率/心律/心音/雜音等有助于心律失常的診斷，頸動脈竇按摩對某些心律失常的診斷可提供幫助心律失常的診斷方法(二)心電圖檢查：是診斷心律失常最重要、最簡單的無創(chuàng)性檢查技術(shù)心律失常的診斷方法(三)動態(tài)心電圖：24/72小時記錄患者心電圖，易于檢出心律失常；便于了解心悸與暈厥等是否與心律失常有關(guān)；明確心律失常發(fā)作與日?；顒拥年P(guān)系以及晝夜分布特征；協(xié)助評價抗心律失常藥物療效、起搏器功能等；埋藏式循環(huán)監(jiān)測器(事件記錄器)心律失常的診斷方法(四)無線遠(yuǎn)程心電記錄器心律失常的診斷方法(五)心電監(jiān)護(hù)(包括中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng))對于心律失常的高危病人(ACS、AMI、CHF等)，可以隨時捕捉嚴(yán)重心律失常并預(yù)警，利于緊急處理(藥物、除顫、起搏等)，挽救患者生命心律失常的診斷方法(六)臨床心電生理檢查(有創(chuàng)與無創(chuàng))

診斷性應(yīng)用：心律失常部位和機(jī)制治療性應(yīng)用：選擇起搏器、射頻能量判斷預(yù)后心律失常的急診治療(一)室上性心律失常竇性心動過速：重點(diǎn)是找出竇速的原因進(jìn)行治療(如心衰，感染發(fā)熱，缺氧等)，而不是強(qiáng)行減慢心率房性心動過速：持續(xù)、無休止發(fā)作和某些頻繁的短陣發(fā)作，折返性者終止發(fā)作，自律性增高者(如慢性持續(xù)性房速)減慢心室率心律失常的急診治療(二)室上性心律失常心房顫動或心房撲動伴快速心室率：陣發(fā)房顫終止發(fā)作，多數(shù)病例減慢心室率，但若伴有預(yù)激、肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流動力學(xué)障礙者，即使陣發(fā)也應(yīng)緊急終止室上性心動過速：終止發(fā)作(射頻消融、Ⅰc類和Ⅲ類抗心律失常藥，預(yù)激并發(fā)房顫者禁用洋地黃和異搏定，合并心絞痛、心衰、暈厥或休克等嚴(yán)重癥狀者立即電復(fù)律)心律失常的急診治療(三)室性心律失常

室性心動過速：不合并器質(zhì)性心臟病的偶發(fā)短陣室速可以觀察；持續(xù)室速，不論是否合并其他情況，都應(yīng)該進(jìn)行急診處理

心室撲動與顫動：必須按照心肺復(fù)蘇的原則進(jìn)行搶救，及早電除顫

室性早搏：并非所有室早都需急診處理，合并心肌缺血、急性或嚴(yán)重心功能不全、或某些可誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的情況(如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征等)急診治療，主要措施是原發(fā)病和誘發(fā)因素的治療心律失常的急診治療(四)急診處理原則

原發(fā)疾病和誘因的治療

終止心律失常：造成非常嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙者終止心律失常是首要和立即的任務(wù)；可尋找的病因者，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止

改善血流動力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲抗心律失常的藥物(一)胺碘酮

適應(yīng)癥：除顫后的室顫/室速血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速、未明診斷的QRS心動過速控制快速房顫、房撲、房速的室率特別適用于有心功能受損的病人負(fù)荷量150mg，10分鐘內(nèi)注入；需要可重復(fù)。室顫搶救可給300mg靜注，維持量1mg/分，

6小時后減至0.5mg/分，每日總量可達(dá)2g

主要副作用是低血壓和心動過緩抗心律失常的藥物(二)利多卡因

適應(yīng)癥

可用于治療室早、室速和室顫，特別適用于心肌梗塞病人室顫/無脈搏室速除顫后(未確定類)

控制有血流動力學(xué)影響的室早(未確定類)

血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速(Ⅱb)

不推薦用于無室早的AMI的預(yù)防靜滴用于心律失常轉(zhuǎn)復(fù)后的維持(未確定類)

心臟停搏時，只可靜推。劑量1.0～1.5mg/kg，無效3～5分鐘可重復(fù)，總量＜3mg/kg

負(fù)荷量后可用1～4mg/分靜滴

24小時后應(yīng)減量，以減少毒副作用心功能不好及70歲以上老年、肝功能異常者應(yīng)減量

抗心律失常的藥物(三)腺苷

適應(yīng)癥：用于終止交界區(qū)參與的室上速對其他室上性心律失常無效，但可減慢交界區(qū)的傳導(dǎo)，有助于診斷不應(yīng)用于診斷未明確的寬QRS心動過速起始劑量10mg，1～3秒內(nèi)注入。無效1～2分鐘后可給20mg

副作用多見但短暫抗心律失常的藥物(四)鈣拮抗劑

只用于終止室上速和控制快速房顫的室率維拉帕米可用于某些特殊類型的室速普羅帕酮

口服用于無器質(zhì)性心臟病的室性和室上性心律失常，終止陣發(fā)房顫，靜脈用于終止室上性心律失常有明顯的負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，應(yīng)避免用于心功能不全和有傳導(dǎo)障礙的病人抗心律失常的藥物(五)-穩(wěn)心顆粒中國醫(yī)學(xué)雖無“心律失?！辈∶?，但對其病因、病機(jī)、癥狀、診斷、證侯治療的描述卻很多,散見于“心悸”、“怔忡”、“眩暈”等論述。 中醫(yī)認(rèn)為心血不足、營陰內(nèi)竭，心失其養(yǎng)而發(fā)為本證。心氣不足，運(yùn)血無力，脈絡(luò)不暢，瘀血內(nèi)阻是心律失常的主要病因！抗心律失常的藥物(五)-穩(wěn)心顆粒穩(wěn)心顆粒君藥：黨參使藥：甘松臣藥：黃精佐藥：三七、琥珀補(bǔ)中益氣，安精神、止驚悸開郁散滯，疏理肝脾之氣，使君臣藥補(bǔ)而不滯補(bǔ)脾氣、滋心陰，輔助黨參益氣生血三七：行淤、止血、定痛，兼有補(bǔ)益之力琥珀：活血化瘀，平肝安神君臣佐使，諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈、活血化瘀之功穩(wěn)心顆粒組方抗心律失常的藥物(五)穩(wěn)心顆粒的適應(yīng)癥

室性期前收縮：從病因、病理機(jī)制方面進(jìn)行，總有效率92%心房顫動：從心房電重構(gòu)、離子通道、神經(jīng)功能等方面發(fā)揮作用心衰合并室性心律失常：可替代胺碘酮，或同時應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同作用，對臨床癥候群有顯著改善作用高血壓性左室肥厚的逆轉(zhuǎn)：抑制鈣通道心肌缺血-再灌注心律失常：抗自由基、脂質(zhì)過氧化老年心律失常：適應(yīng)征廣，依從性好藥物聯(lián)合：療效更好，副作用更少，不能急救羅艷:穩(wěn)心顆?？剐穆墒С５呐R床應(yīng)用.實(shí)用心腦肺血管病雜志.2011，19:246心律失常的射頻消融治療適應(yīng)證

折返性室上性心動過速頻發(fā)房性早搏陣發(fā)性及持續(xù)性房性心動過速陣發(fā)性及持續(xù)性房顫、房撲頻發(fā)室性早搏特發(fā)性及病理性室速、室撲心律失常的起搏器治療頻發(fā)室早與心動過速性心肌病心動過速性心肌病定義及特點(diǎn)心動過速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM)為長期慢性心動過速或不規(guī)則心室率引起心臟擴(kuò)大并最終引發(fā)心力衰竭的臨床綜合征,但在心率或節(jié)律得到控制后,其功能可以部分或全部恢復(fù)2008年歐洲心臟病協(xié)會首次在心肌病分類中使用TCM,并將其歸入擴(kuò)張型心肌病的一種類型致TCM的室性心律失常類型頻發(fā)室性早搏(PVC，>5%總心搏時應(yīng)重視)右心室流出道室速自發(fā)性室性心動過速束支折返性室性心動過速頻發(fā)室早致TCM的臨床表現(xiàn)PVC致TCM的臨床表現(xiàn)多樣,但無特異性表現(xiàn)為心悸、胸悶、暈厥、氣短等嚴(yán)重者可出現(xiàn)心功能不全、心源性休克或死亡心衰時有心悸、氣短,