法律法規(guī)學(xué)習(xí)修改

法律法規(guī)學(xué)習(xí)護理部

《侵權(quán)責(zé)任法》一、為什么要學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

《侵權(quán)責(zé)任法》于2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過，自2010年7月1日起施行。

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章為醫(yī)療損害責(zé)任，以后患者在診療活動中受到損害的，統(tǒng)一適用該章的各項規(guī)定。

一、為什么要學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療事故處理條例》可能即將退出歷史舞臺！以后處理醫(yī)療糾紛將采用新的“游戲規(guī)則”！一、為什么要學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》法律——全國人大頒布如：《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》法規(guī)——國務(wù)院頒布如：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》部門規(guī)章—衛(wèi)生部頒布如：《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》二、《侵權(quán)責(zé)任法》幾個基本概念1、公民享有的民事權(quán)利2、什么叫侵權(quán)責(zé)任3、侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件1、公民享有的民事權(quán)利

我國民法規(guī)定，公民享有的民事權(quán)利有：生命健康權(quán)、姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、婚姻自主權(quán)等人身權(quán)，享有所有權(quán)、使用權(quán)等物權(quán)，享有著作權(quán)、商標專用權(quán)、專利權(quán)等知識產(chǎn)權(quán)。

——奶酪2、什么叫侵權(quán)責(zé)任侵權(quán)責(zé)任：就是侵害民事權(quán)益后應(yīng)當承擔(dān)的民事責(zé)任。

——別人“動了你的奶酪”又不夠坐牢的，但是要賠點錢！

3、侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件違法行為損害事實因果關(guān)系主觀過錯——四個要件同時具備才要“賠錢”!三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋

《侵權(quán)責(zé)任法》第七章：醫(yī)療損害責(zé)任，從第五十四條至第六十四條共計11條。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋第五十四條患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件：

1、法定醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為。

2、患者有損害結(jié)果。必須具有客觀性、真實性、確定性。

3、診療行為與損害結(jié)果之間有因果關(guān)系。即直接、間接因果關(guān)系，一果多因。

4、醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的有過錯。第五十五條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋醫(yī)生要注意——醫(yī)務(wù)人員有告知義務(wù)。醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的標準：能夠讓患者足以做出正當合理判斷所必須掌握的信息。即以不產(chǎn)生歧義為標準。告知的內(nèi)容：病情、措施（包括有無替代方法）、風(fēng)險?；颊咭⒁狻t(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)，但患者拒絕或放棄知情同意權(quán)，如放棄繼續(xù)診療的決定、故意怠慢做出是否同意的決定等，不能認定醫(yī)務(wù)人員侵害其知情同意權(quán)。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋第五十六條因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋醫(yī)生要注意——

醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在符合緊急醫(yī)療規(guī)范的情況下實施的醫(yī)療措施，造成患者出現(xiàn)一些不良后果，不應(yīng)當承擔(dān)法律責(zé)任。

在法定情形下，醫(yī)療機構(gòu)未履行緊急救治的義務(wù)，應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第五十七條醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋醫(yī)生要注意——醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的內(nèi)容：

1、有義務(wù)具備相同時間、地域等客觀條件下醫(yī)務(wù)人員通常所應(yīng)具備的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)。

2、有義務(wù)使用相同時間、地域等客觀條件下醫(yī)務(wù)人員在診療同類疾病時所使用的技術(shù)。

3、有義務(wù)在診療活動中做出最佳合理的判斷。第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋醫(yī)生要注意——

醫(yī)療過錯推定：患者有損害，但患者無法舉出證據(jù)證明醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為存在過錯，醫(yī)療機構(gòu)又確有違法違規(guī)（法條中所列情形）等行為，則推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯?；颊咭⒁狻?/p>

確認醫(yī)療機構(gòu)存在違法違規(guī)行為的方式：1、違法違規(guī)事實清楚，具有一般醫(yī)學(xué)常識的人都可以判斷的。2、專業(yè)技術(shù)鑒定。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。醫(yī)院要注意——

藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械損害醫(yī)療機構(gòu)免責(zé)情形：1、產(chǎn)品雖然有缺陷，但生產(chǎn)者未將產(chǎn)品投入流通的。2、產(chǎn)品的缺陷出現(xiàn)在脫離生產(chǎn)者和銷售者控制之后的消費或使用環(huán)節(jié)，是由他人造成的。3、依產(chǎn)品投入流通時的科學(xué)技術(shù)條件尚不能發(fā)現(xiàn)其缺陷的。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋第六十條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機構(gòu)進行符合診療規(guī)范的診療；（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療。前款第一項情形中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯的，應(yīng)當承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋特別提醒——

限于當時的醫(yī)療水平難以診療的認定：1、當時的醫(yī)療水平為相對意義上的概念。即指本地區(qū)、本部門的，而非絕對意義上的。不得用現(xiàn)在的醫(yī)療科學(xué)技術(shù)認定過去的醫(yī)療行為是否有過錯。2、因患者個體差異、疾病自然轉(zhuǎn)歸。3、并發(fā)癥。即：繼發(fā)在原發(fā)病之上，難以預(yù)見或雖能夠預(yù)見但難以避免或防范的。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。患者要求查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當提供。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋病歷的性質(zhì)：是診療行為的法定載體。是證據(jù)！即記錄診療行為的書證?；颊咭⒁狻v的所有權(quán)歸屬醫(yī)療機構(gòu)。病歷保管的義務(wù)人是醫(yī)療機構(gòu)。病歷書寫基本規(guī)范：病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第六十二條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋侵犯患者隱私權(quán)的情形：

1、超出診療需要的知情范圍刺探患者的隱私。

2、故意泄露、公開、傳播、侵擾患者的隱私。

3、以非診療需要知悉患者的隱私。

4、直接侵入患者的身體侵犯其隱私。

5、未經(jīng)患者同意允許實習(xí)生觀摩。

6、未經(jīng)患者同意公開其病歷等有關(guān)資料。第六十三條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。三、《侵權(quán)責(zé)任法》中醫(yī)療損害條款解釋醫(yī)生要注意——適度檢查的界定：

1、符合患者病情的實際需求。2、效果相對最好。即不過分，也不欠缺。3、經(jīng)濟負擔(dān)相對最小。4、對患者侵害最小。5、便捷。

防御性醫(yī)療：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，為了規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險和訴訟，而采取的防范性醫(yī)療措施。因防御性醫(yī)療造成患者損害的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當承擔(dān)責(zé)任。四、《侵權(quán)責(zé)任法》與《醫(yī)療事故處理條例》不同點1、責(zé)任范圍不同—第五十四條醫(yī)療損害醫(yī)療事故民事權(quán)利生命健康權(quán)責(zé)任人：故意、過失過失其他相同

醫(yī)療損害涵蓋了醫(yī)療事故，并且范圍大大的擴大了！四、《侵權(quán)責(zé)任法》與《條例》不同點2、歸責(zé)原則不同

《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定了除3種特殊情況（第五十八條規(guī)定外），不再實行“舉證責(zé)任倒置”，而采用“誰主張，誰舉證”的歸責(zé)原則。

——病人告醫(yī)院更難了，但告倒醫(yī)院容易了！四、《侵權(quán)責(zé)任法》與《條例》不同點3、賠償標準不同

《侵權(quán)責(zé)任法》增加“死亡賠償金”項目。死亡賠償金：按上一年度當?shù)厝司芍涫杖霕藴?20年

四、《侵權(quán)責(zé)任法》與《條例》不同點4、鑒定機構(gòu)不同醫(yī)學(xué)會的醫(yī)療事故鑒定，將可能會逐漸被司法鑒定取代。

——“老子鑒定兒子”的形式可能一去不返了！四、《侵權(quán)責(zé)任法》與《條例》不同點5、對醫(yī)務(wù)人員的要求不同—第五十七條

是否盡到合理的診療義務(wù)：關(guān)鍵是看是不是其他醫(yī)務(wù)人員一般都不會犯這種錯誤。一般情況下醫(yī)務(wù)人員可以盡到的義務(wù)。《條例》——做了還是沒有做的問題《侵權(quán)責(zé)任法》——做的合不合格的問題

——對醫(yī)生的要求更高了！四、《侵權(quán)責(zé)任法》與《條例》不同點

6、因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械、不合格血液造成患者損害的，患者可直接向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償?！谖迨艞l（舉例：超市買到假貨）

——辦醫(yī)院更難了！學(xué)習(xí)心得：

《侵權(quán)責(zé)任法》淡化了醫(yī)療行業(yè)的特殊性，醫(yī)療損害的處理逐步與其他行業(yè)損害的處理一致。五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛1、尊重患者的“三大”權(quán)利生命健康權(quán)：做一個合格的醫(yī)生，并按規(guī)范做事！

知情同意權(quán)（第五十五條)

隱私權(quán)（第六十二條）五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛知情同意權(quán)：

1、替代方案

2、近親屬

3、取得知情同意后，醫(yī)生是否就可以“無所顧忌的干了”，而不用承擔(dān)責(zé)任?

4、沒取得知情同意權(quán)，但醫(yī)生以“醫(yī)療行為對患者生命健康有益”解釋，是否成立?知情同意書如果醫(yī)務(wù)人員沒有取得患者的合法授權(quán)即對患者實施了創(chuàng)傷性醫(yī)療行為，則此類案件可視為一般人身傷害，無需進行診療行為是否合理規(guī)范的鑒定，醫(yī)務(wù)人員也不得以醫(yī)療行為對患者生命健康有益進行抗辯。簽署知情同意書只表明：同意承擔(dān)正確的操作本身不可避免的一些不良后果風(fēng)險，而不能就此認為患者同意承擔(dān)因違規(guī)操作的醫(yī)療過失行為造成的損害后果。五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛2、什么情況下可以醫(yī)療機構(gòu)可以免責(zé)—第六十條

患者或近親屬不配合：（1）治療、手術(shù)不配合（2）不遵醫(yī)囑（用藥、復(fù)診、功能鍛煉、戒酒等）

關(guān)鍵點：患方“不配合”是否有過錯，是以醫(yī)務(wù)人員是否盡到告知義務(wù)為前提。（病歷要體現(xiàn)已告知，不要只記錄結(jié)果?。┪?、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛緊急情況下的合理診療義務(wù)：緊急情況——必須是患者已處在生命垂危的情況。

——你不救，病人就馬上死給你看！緊急情況必須是客觀的，不是因為你的水平低誤認為的。

——呼吸困難，你誤診為是喉頭水腫，現(xiàn)場做氣管切開，切開后家屬告知病人有癔癥。五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛限于當時的醫(yī)療水平難以診療。出于鼓勵和促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要！不是限于“你的”水平！五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛3、需要“舉證責(zé)任倒置”的三種情形—第五十八條過錯兩個層次（1）違反法律、法規(guī)、診療規(guī)范—基本要求（2）沒有盡到診療義務(wù)—更高的要求違反了基本要求，直接推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。（除非你能證明“錯的有理”！—被秒殺）五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛

4、篡改、偽造病歷得不償失！

五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛原因：

發(fā)生糾紛的病歷一般都要修改多處：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄、護理記錄，甚至檢查報告等，很難做到嚴絲合縫。而一但任何一個地方被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會失去法律效力，醫(yī)療機構(gòu)就會被直接推定有錯?！撊?zé)！

而一份真實的病歷去鑒定，醫(yī)療機構(gòu)可能只是負部分責(zé)任！

五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛5、充分認識病歷的重要性—第六十一條

已沒有主觀病歷與客觀病歷之分！患方可以復(fù)印所有的病歷資料！

五、通過學(xué)習(xí)《侵權(quán)責(zé)任法》

如何防范醫(yī)療糾紛6、合理檢查已經(jīng)是法律要求—第六十三條

醫(yī)生—不能承受之重！過度檢查最根本的原因是在制度層面，是社會問題！《護士條例》學(xué)習(xí)

《護士條例》2008年1月23日國務(wù)院第206次常務(wù)會議通過，自2008年5月12日起施行。護士條例第一章總則

第二條本條例所稱護士，是指經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書，依照本條例規(guī)定從事護理活動，履行保護生命、減輕痛苦、增進健康職責(zé)的衛(wèi)生技術(shù)人員。

第五條國務(wù)院衛(wèi)生主管部門負責(zé)全國的護士監(jiān)督管理工作?？h級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門負責(zé)本行政區(qū)域的護士監(jiān)督管理工作。第六條國務(wù)院有關(guān)部門對在護理工作中做出杰出貢獻的護士，應(yīng)當授予全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進工作者榮譽稱號或者頒發(fā)白求恩獎?wù)拢艿奖碚?、獎勵的護士享受省部級勞動模范、先進工作者待遇；對長期從事護理工作的護士應(yīng)當頒發(fā)榮譽證書。具體辦法由國務(wù)院有關(guān)部門制定?？h級以上地方人民政府及其有關(guān)部門對本行政區(qū)域內(nèi)做出突出貢獻的護士，按照省、自治區(qū)、直轄市人民政府的有關(guān)規(guī)定給予表彰、獎勵。護士條例第二章執(zhí)業(yè)注冊第七條護士執(zhí)業(yè)，應(yīng)當經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊取得護士執(zhí)業(yè)證書。申請護士執(zhí)業(yè)注冊，應(yīng)當具備下列條件：（一）具有完全民事行為能力；（二）在中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校完成國務(wù)院教育主管部門和國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的普通全日制3年以上的護理、助產(chǎn)專業(yè)課程學(xué)習(xí)，包括在教學(xué)、綜合醫(yī)院完成8個月以上護理臨床實習(xí)，并取得相應(yīng)學(xué)歷證書；（三）通過國務(wù)院衛(wèi)生主管部門組織的護士執(zhí)業(yè)資格考試；（四）符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的健康標準。護士執(zhí)業(yè)注冊申請，應(yīng)當自通過護士執(zhí)業(yè)資格考試之日起3年內(nèi)提出；逾期提出申請的，除應(yīng)當具備前款第（一）項、第（二）項和第（四）項規(guī)定條件外，還應(yīng)當在符合國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定條件的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受3個月臨床護理培訓(xùn)并考核合格。護士條例第二章執(zhí)業(yè)注冊第八條申請護士執(zhí)業(yè)注冊的，應(yīng)當向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門提出申請。收到申請的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當自收到申請之日起20個工作日內(nèi)做出決定。護士執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年。第九條護士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點的，應(yīng)當向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報告。收到報告的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當自收到報告之日起7個工作日內(nèi)為其辦理變更手續(xù)。護士跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)地點的，收到報告的衛(wèi)生主管部門還應(yīng)當向其原執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門通報。第十條護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿需要繼續(xù)執(zhí)業(yè)的，應(yīng)當在護士執(zhí)業(yè)注冊有效期屆滿前30日向執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門申請延續(xù)注冊。收到申請的衛(wèi)生主管部門對具備本條例規(guī)定條件的，準予延續(xù)，延續(xù)執(zhí)業(yè)注冊有效期為5年；對不具備本條例規(guī)定條件的，不予延續(xù)，并書面說明理由。

護士條例第三章權(quán)利和義務(wù)第十四條護士有按照國家有關(guān)規(guī)定獲得與本人業(yè)務(wù)能力和學(xué)術(shù)水平相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱的權(quán)利；有參加專業(yè)培訓(xùn)、從事學(xué)術(shù)研究和交流、參加行業(yè)協(xié)會和專業(yè)學(xué)術(shù)團體的權(quán)利。第十七條護士在執(zhí)業(yè)活動中，發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂危患者生命，應(yīng)當先行實施必要的緊急救護。護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范規(guī)定的，應(yīng)當及時向開具醫(yī)囑的醫(yī)師提出；必要時，應(yīng)當向該醫(yī)師所在科室的負責(zé)人或者醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療服務(wù)管理的人員報告。第十八條護士應(yīng)當尊重、關(guān)心、愛護患者，保護患者的隱私。第十九條護士有義務(wù)參與公共衛(wèi)生和疾病預(yù)防控制工作。發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，護士應(yīng)當服從縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門或者所在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的安排，參加醫(yī)療救護。護士條例

第五章

法律責(zé)任第三十條醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令限期改正，給予警告：

(一)未制定、實施本機構(gòu)護士在職培訓(xùn)計劃或者未保證護士接受培訓(xùn)的；

(二)未依照本條例規(guī)定履行護士管理職責(zé)的。

護士條例

第五章

法律責(zé)任

第三十一條護士在執(zhí)業(yè)活動中有下列情形之一的，由縣級以上地方人民政府衛(wèi)生主管部門依據(jù)職責(zé)分工責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴重的，暫停其6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動，直至由原發(fā)證部門吊銷其護士執(zhí)業(yè)證書：

(一)發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的；

(二)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報告的；

(三)泄露患者隱私的；

(四)發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護的。第三十二條護士被吊銷執(zhí)業(yè)證書的，自執(zhí)業(yè)證書被吊銷之日起2年內(nèi)不得申請執(zhí)業(yè)注冊。護士條例第六章附則

第三十四條本條例施行前按照國家有關(guān)規(guī)定已經(jīng)取得護士執(zhí)業(yè)證書或者護理專業(yè)技術(shù)職稱、從事護理活動的人員，經(jīng)執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門審核合格，換領(lǐng)護士執(zhí)業(yè)證書。本條例施行前，尚未達到護士配備標準的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的實施步驟，自本條例施行之日起3年內(nèi)達到護士配備標準。第三十五條本條例自2008年5月12日起施行。

《核心制度》學(xué)習(xí)一、分級護理制度（一）患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定及實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。（二）分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并有統(tǒng)一標志。（三）分級護理要點參照《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》執(zhí)行。（四）患者一覽表和床頭卡有分級護理標志，標志與護理級別吻合，根據(jù)醫(yī)囑及時更改。（五）護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制度的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。（六）護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施診療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。一、分級護理制度（一）護理分級

患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別。（二）自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。（三）日常生活活動：人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、最基本的、具有共性的活動。（四）Barthel指數(shù)：對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍0—100。

分級護理評分標準序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助1進食10502洗澡50—3修飾50—4穿衣10505控制大便10506控制小便10507入廁10508床椅轉(zhuǎn)移151059平地行走1510510上下樓梯1050自理能力分級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41-60分大部分需他人照護輕度依賴總分61-99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護一、分級護理制度（一）患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定及實施不同級別的護理，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。（二）分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理，并有統(tǒng)一標志。（三）分級護理要點參照《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》執(zhí)行。（四）患者一覽表和床頭卡有分級護理標志，標志與護理級別吻合，根據(jù)醫(yī)囑及時更改。（五）護士應(yīng)當遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制度的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。（六）護士實施的護理工作包括：1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；2、正確實施診療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級護理要點（一）特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。（二）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。分級護理要點（三）對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（四）對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度

1、醫(yī)囑輸入電腦后應(yīng)做到每班核對，輸入者，核對者簽全名2、臨時醫(yī)囑記錄執(zhí)行時間，簽全名。3、有疑問醫(yī)囑必須問清楚后方可執(zhí)行。4、搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑必須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后方可執(zhí)行，保留用過安瓿，經(jīng)兩人核對后再棄去。5、整理醫(yī)囑后需經(jīng)第二人核對6、護士每日總查對全醫(yī)囑一次，護士長和主班護士每周總查對一次。二、查對制度（二）操作查對制度

1、嚴格執(zhí)行“三查八對”、“一注意”：三查：服藥、注射及各種治療執(zhí)行前、中、后各查對一次八對：對床號、姓名、藥名、劑量、密度、時間、用法、藥品有效期一注意：注意用藥后反應(yīng)

2、操作前嚴格查對藥品質(zhì)量，名稱、標簽是否清楚，有無變質(zhì)、過期。3、嚴格執(zhí)行操作規(guī)則。4、藥品準備好后，須由兩人核對后使用。5、使用易過敏藥物前，詳細詢問過敏史，多種藥物同時使用時，注意配伍禁忌。6、使用毒、麻藥品應(yīng)兩人核對，用后保留安瓿，以備查對，并做好記錄。7、使用溶媒時，瓶簽上要注明開瓶日期和時間，超過24小時后不再使用。8、嚴格按醫(yī)囑時間給藥。二、查對制度（三）手術(shù)查對制度

1、接手術(shù)患者“三查對”：接患者護士一查、洗手護士二查、巡回護士三查。根據(jù)手術(shù)通知單查對接手術(shù)患者病歷：查病區(qū)、床號、姓名、年齡、手術(shù)名稱及規(guī)定手術(shù)時間，術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、配備報告等；凡人體對稱器官或組織，應(yīng)在手術(shù)單上注明何側(cè)，擺放體位的必須和手術(shù)醫(yī)師查對后一起擺放。

2、術(shù)前物品準備“三查”：一查無菌包消毒日期、滅菌指示指標；二查手術(shù)器械、氧氣是否齊全;三查電源通暢。

3、術(shù)中用物“三查”：用藥前一查藥物質(zhì)量、數(shù)量；給藥時與麻醫(yī)師二查：患者姓名、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方法、麻醉用藥；用藥后三查用過的空安瓿，安瓿留下以備核對，等手術(shù)完畢方可棄去。

4、輸液“三查”：擺液體時一查、輸液前二查、輸液后三查。

5、輸血時“三查”：取血時一查、輸血前二查、輸血后三查。并以護士長或高年資護師一起進行“三查八對”。輸血前，有麻醉醫(yī)生和巡回護士各查一次，并在手術(shù)室護理記錄單上簽名。輸血后，應(yīng)密切觀察輸血反應(yīng)。

6、器械、敷料清點“四對點”：開體前一查、關(guān)體前二查、關(guān)體腔后三查、手術(shù)結(jié)束四查。凡開顱、開胸、深部及空腔臟器手術(shù)時，均由洗手、巡回護士、第一助手認真清點手術(shù)用物三遍，包括器械、紗布、縫針、刀片等。在關(guān)閉體腔前再次清點，并記錄。手術(shù)結(jié)束后進行第四次清點。查對制度（四）飲食查對制度

1、每日查對醫(yī)囑后，按飲食單核對患者床前飲食卡，查對姓名、床號及飲食種類。

2、進食前查對飲食單與飲食種類是否相符。

3、治療飲食開飯時，在病號床前再查對一次。三、護理值班、交接班制度1、值班人員必須堅守崗位，履行職責(zé)，保證診療、護理工作標準、及時、安全不間斷地進行。2、值班人員要做好病區(qū)管理工作，加強安全管理，遇有重大問題，及時向上級請示報告。3、值班人員要掌握患者的病情變化，按時完成各項治療、護理工作；要嚴密觀察危重患者；負責(zé)接收新入院患者，檢查指導(dǎo)護理員工作。4、按時書寫交接班報告，報告要求真實、清晰、簡明扼要，有連貫性。5、值班者必須在交班前完成本班各項護理工作和記錄，整理好物品，特殊情況應(yīng)作詳細交班。白班應(yīng)為夜班做好充分的工作準備。如搶救藥品、用物及常規(guī)用物等。6、按時交接班，清點交接物品、藥品、閱讀交班報告、護理記錄等。在接班者未清楚之前，交班者不得離開崗位；接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、器械、毒麻精神貴重藥品、物品等問題應(yīng)當面提出，由有交班者負責(zé)；接班后因交接不清，而引發(fā)生的問題應(yīng)由接班者負責(zé)。7、每日早晨集體交接班，由科主任或護士長主持，全體在班人員參加，值班護士報告患者流動情況和新入院危重、手術(shù)前后、特殊檢查等患者的病情，領(lǐng)導(dǎo)講評并布置當天工作。三、護理值班、交接班制度8、嚴格執(zhí)行交接班檢查制度，做到“一巡視、四看、五清楚、五查”?！耙谎惨暋保航唤影嗳藛T應(yīng)共同巡視重危、大手術(shù)及病情有特殊變化者，進行床旁交接班。接班者應(yīng)了解病區(qū)患者在位和去向?！八目础保嚎瘁t(yī)囑本、看交接報告、看重點患者體溫單、看各種護理記錄是否完整?！拔迩宄保簩Χ韭榫袼幤返臄?shù)量當面交接清楚，并登記簽名，做到鑰匙隨身帶；對新入、手術(shù)、產(chǎn)后、重?；颊叩牟∏榻唤忧宄?；待執(zhí)行的醫(yī)囑及各種臨時治療等交接清楚；對大手術(shù)、危重患者、正在靜脈輸血、輸液或特殊檢查的患者必須到床旁交接清楚；急救器材、藥品及有關(guān)物品交接清楚?！拔宀椤保翰榭葱氯朐夯颊叩某醪教幚砬闆r；查手術(shù)患者準備是否完善；查危、重、癱瘓患者皮膚；查患者排泄物處理是否妥善；查患者各種導(dǎo)管是否通暢。四、安全輸血查對制度1、輸血前嚴格執(zhí)行查對制度，確保準確無誤。2、嚴格執(zhí)行三查八對：（1）三查：查血液有效期；查血液質(zhì)量（有無溶血或血凝塊）；查輸血裝置是否完整，是否在有效期內(nèi)。（2）八對：對病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號、血量、血品種、交叉配血單（包括獻血員名字）。（3）輸血前須經(jīng)二人核對無誤后方可輸入，并在輸血單上雙簽名。輸血中加強巡視，觀察病人有無輸血反應(yīng)。（4）輸血完畢后，應(yīng)保留血袋24小時，以備必要時送檢。（5）輸血時出現(xiàn)反應(yīng)的血袋及輸血器應(yīng)給予保留，并及時通知有關(guān)部門鑒定。3、按照輸血的技術(shù)操作規(guī)范進行操作，觀察記錄輸血的過程。五、醫(yī)囑核對與處理制度1、凡用于患者的各類藥品、各類檢查和操作項目，醫(yī)師均應(yīng)下達醫(yī)囑。護士轉(zhuǎn)抄和整理醫(yī)囑必須準確、及時，不得涂改。2、護士轉(zhuǎn)抄各項治療護理執(zhí)行單（卡）時，對可疑醫(yī)囑應(yīng)與醫(yī)生核對后再轉(zhuǎn)抄執(zhí)行。護士除搶救患者外不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)復(fù)誦無誤后方可執(zhí)行，并保留所有安瓿，經(jīng)二人核對后，可丟棄。事后督促醫(yī)師及時據(jù)實補記醫(yī)囑，護士簽名。3、護士長應(yīng)組織每周總查對醫(yī)囑一次，護士每班查對醫(yī)囑。護士交接班時應(yīng)檢查醫(yī)囑是否處理完畢，值班期間隨時查看有無新開遺囑。醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄后，須經(jīng)另一位護士查對，每次查對后應(yīng)簽名。執(zhí)行輸血醫(yī)囑時必須時必須由兩名護士認真核對并簽名。4、接到醫(yī)囑指令按時執(zhí)行。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間15min內(nèi)執(zhí)行，要求先執(zhí)行、后簽名、簽時間。長期醫(yī)囑對及危重患者的處置時間不超過30min，平診患者處置時間不超過1h。5、凡需下一班護士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交代清楚，并做好記錄。6、患者手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，當班護士應(yīng)停止以前所有醫(yī)囑。（一）護理不良事件的分類：分為護理差錯、事故、投訴、護理并發(fā)癥、其他意外或突發(fā)事件。（二）報告程序：1、發(fā)生不良事件后，當事人要主動立即向當班醫(yī)生、護士長和科主任匯報，本著病人安全第一的原則，迅速采取補救措施，將損害降到最低程度。2、護士長及時對事件進行調(diào)查，逐級上報不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記表。情節(jié)嚴重的差錯、投訴或病人自殺等突發(fā)事件2小時內(nèi)上報護理部，其他不良事件48小時內(nèi)上報護理部。3、護理不良事件發(fā)生后，科室要組織護士進行討論，分析原因，制定改進措施，及時將討論結(jié)果記錄在《護理不良事件登記本》上，定期跟蹤改進措施取得的成效。六、護理不良事件主動報告制度護理不良事件的報告途徑1、當事人要立即報告值班醫(yī)生、護士長、科主任。由護士長當日報告護理部，并交書面報表。2、根據(jù)不良事件發(fā)生的性質(zhì)，產(chǎn)生后果，由科主任、護士長報告醫(yī)務(wù)科，向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。3、電話上報后書面填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》、《護理不良事件上報表》，及時上報。七、護理不良事件

主動報告激勵處罰機制1、發(fā)生不良事件后，當事人應(yīng)主動立即向護士長匯報，護士長要逐級上報不良事件的發(fā)生經(jīng)過、原因及后果，并登記。2、病區(qū)護士長及時對事件進行調(diào)查，科內(nèi)組織討論分析原因，進行反思，了解科內(nèi)制定的制度與流程是否存在缺陷，制訂切實可行的改進措施，在一周內(nèi)將討論結(jié)果記錄在科室《護理不良事件登記本》上，及時將不良事件的相關(guān)報表上交護理部，定期跟蹤改進措施的落實。3、上報及時，病人處理得當，科室當月質(zhì)控加分，在護士長會上提出表揚。4、如不按規(guī)定時間上報，有意隱瞞，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)扣除科室當月質(zhì)控分，扣除當事人聘后考核分，扣除病區(qū)護士長考核分。5、護理部不定期組織“護理質(zhì)量管理與安全委員會”成員對科室制定的措施、流程進行評估及提出處理意見加以改進。6、主動上報不良事件者，每起獎勵10元，鼓勵上報。八、患者跌倒、墜床的評估、報告、處置及預(yù)防管理制度（一）評估

評估發(fā)生墜床與跌倒的危險因素，包括患者的病情、意識狀態(tài)、肢體活動的能力、自理能力及合作程度。（二）報告程序

1、患者發(fā)生墜床或跌倒時，當班護士應(yīng)立即報告值班醫(yī)生、護士長，針對當時的情況進行搶救或急救處理，防止出現(xiàn)嚴重后果。2、詳細、準確填寫《住院患者跌倒報表》、《意外情況報表》，經(jīng)護士長核查并簽名后報護理部。3、護理部到所在病區(qū)評估患者的具體情況，對采取的干預(yù)措施進行指導(dǎo)。4、護士長組織科室護理人員認真分析討論，提高認識，不斷改進工作。5、當班護士如隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月績效掛鉤。6、護理部定期組織有關(guān)人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。八、患者跌倒、墜床的評估、報告、處置及預(yù)防管理制度（三）處置程序

1、一旦患者不慎墜床或跌倒時，當班護士應(yīng)立即趕到患者身邊，通知醫(yī)生迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危急生命癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。2、配合醫(yī)生對患者進行檢查，根據(jù)傷情采取必要的急救措施。3、加強巡視，直至患者病情穩(wěn)定，巡視中嚴密觀察病情，一旦發(fā)生病情變化，及時向醫(yī)生匯報，配合醫(yī)生實施急救措施。4、及時、準確書寫護理記錄單，詳細記錄發(fā)生墜床、跌倒意外的過程，認真做好交接班。5、必要時，請求會診，體現(xiàn)多部門共同協(xié)作，采取積極補救措施，降低對患者構(gòu)成的傷害。八、患者跌倒、墜床的評估、報告、處置及預(yù)防管理制度（四）預(yù)防措施1、嚴格履行告知義務(wù)，交代家屬及陪護需要注意的事項，采取必要的安全防范措施。（1）對特殊患者：如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動報告跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如：警示標識、語言提醒，攙扶或請人幫助、床檔等。對于極度燥動的患者，可使用約束帶實施保護性約束，注意松緊適宜，常規(guī)檢查局部皮膚，避免對患者皮膚造成損傷。（2）對易發(fā)生跌倒的患者，應(yīng)評估患者是否存在潛在跌倒危機（步態(tài)平衡能力，行動能力），為患者介紹病室環(huán)境，強調(diào)易引起跌倒的危險場所，如：廁所、走廊、樓梯間；對行為不便易跌倒的老年人建議家屬陪護，對因家屬無法陪護者，應(yīng)詳細說明病情，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。（3）根據(jù)病情、用藥變化，再評估，并記錄在護理記錄單上。做好健康宣教，告知患者不做體位忽然變化的動作，以免引起血壓快速變化，造成一過性腦供血不足，引起暈厥等癥狀，易發(fā)生危險。2、按照護理級別及病人需要，加強巡視，密切觀察病情，對易發(fā)生墜床與跌倒的高?；颊咧攸c交班。3、病房的設(shè)施完備，定期檢查維修，不斷完善；走廊內(nèi)照明光線應(yīng)充足，設(shè)有扶手，衛(wèi)生間及地面防滑，做好安全防范，杜絕不安全隱患發(fā)生。4、嚴格履行告知義務(wù)，向患者及家屬講解墜床與跌倒的不良后果，并提供健康教育，告知患者一旦出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)護人員，給予必要的處理。九、十大安全目標（一）嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性（二）提高用藥安全（三）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑（四）建立臨床實驗室“危急值”報告制度（五）嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（六）嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求（七）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生（八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件（十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全

謝謝！兒童慢性咳嗽與處理1急性咳嗽，時間短于4周單擊此處添加文本具體內(nèi)容2亞急性咳嗽，時間介于4－8周單擊此處添加文本具體內(nèi)容3慢性咳嗽，時間超過8周單擊此處添加文本具體內(nèi)容一.定義CONTENTSONE1二.咳嗽感受器與部位三種感受器

RARlike（快速適應(yīng)性感受器，機械刺激為主）

Nociceptive（傷害感受器，化學(xué)刺激為主）

Polymodal（咳嗽感受器，機械刺激與酸）有髓神經(jīng)纖維口咽部、喉、支氣管樹、外耳道與鼓膜A

神經(jīng)纖維C神經(jīng)纖維C類神經(jīng)纖維感受器(VR1)無髓神經(jīng)纖維通過釋放神經(jīng)多肽，刺激RARs主要位于支氣管Opioidreceptor阿片受體,有μ、κ、δ和σ亞型麻醉鎮(zhèn)痛劑通過某些肽類物質(zhì)(如β-內(nèi)啡肽)及μ阿片受體抑制咳嗽呼吸道中也存在μ受體,參與了芬太尼誘發(fā)嗆咳過程慢性咳嗽經(jīng)常（16~62%）同時由一種以上病因引起UACS，哮喘，GERD是各年齡慢性咳嗽最常見的三種原因慢性咳嗽是57%哮喘和75%GERD的唯一癥狀大多數(shù)慢性咳嗽能明確病因，使治療有效率達84~98%三.慢性咳嗽的常見病因上呼吸道咳嗽綜合癥(UACS)

慢性鼻竇炎慢性鼻炎，包括過敏性鼻炎增殖體肥大吸入綜合癥

胃食道反流病(GERD)

會厭功能障礙支氣管源性疾病哮喘綜合征病毒感染后咳嗽心因性疾病兒童慢性咳嗽(胸片正常)的常見原因常見的支氣管源性疾病是兒童慢性咳嗽的第一大原因支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘(CVA)

非哮喘性嗜酸細胞性支氣管炎(NAEB)<一>哮喘綜合征有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能異常有咳嗽及喘息發(fā)作，以夜間和清晨為重有特應(yīng)性家族史對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥及支氣管擴張藥有效1.支氣管哮喘有慢性氣道炎癥，氣道高反應(yīng)，肺功能大多正常；中央氣道慢性炎癥和支氣管反應(yīng)增高平滑肌收縮刺激肌梭內(nèi)咳嗽感受器以咳嗽為主，偶爾有喘息發(fā)作以夜間和清晨為重對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥，支氣管擴張藥有效2.咳嗽變異性哮喘又稱過敏性咳嗽有慢性氣道炎癥，痰液嗜酸細胞>2.5~5%無氣道高反應(yīng)和肺功能異常僅有咳嗽，無喘息發(fā)作對糖皮質(zhì)激素，抗白三烯受體拮抗藥有效；支氣管擴張藥無效3.嗜酸細胞性支氣管炎激素敏感性咳嗽常用的相關(guān)檢查支氣管舒張試驗支氣管激發(fā)試驗3％NaCl霧化吸入誘導(dǎo)咳嗽痰液咳出或吸出處理后計數(shù)嗜酸細胞數(shù)痰液嗜酸細胞>2.5~5%誘導(dǎo)痰嗜酸細胞計數(shù)RSV毛細支氣管炎與慢性咳嗽有密切關(guān)系RSV導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)或功能的持續(xù)損害RSV改變神經(jīng)敏感閾值，咳嗽感受器閾值降低RSV誘導(dǎo)RSV-IgE形成，ECP增高RSV誘發(fā)咳嗽(哮喘、肺發(fā)育不全、氣道吸入)<二>病毒感染后咳嗽以夜間及清晨咳嗽為主，可伴有喘息發(fā)作多持續(xù)3－8周，但對于早產(chǎn)兒、小于3個月的嬰兒及伴有基礎(chǔ)疾病的患兒持續(xù)時間較長部分伴有特異體質(zhì)的患兒，對糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物治療有效是兒童慢性咳嗽常見原因之一分泌物直接刺激鼻咽部分泌物反流刺激咽喉分泌物導(dǎo)致鼻咽喉部神經(jīng)敏感度增加<三>上呼吸道咳嗽綜合癥

慢性鼻炎過敏性鼻炎常年性非過敏性鼻炎血管運動性鼻炎感染性鼻炎慢性鼻竇炎增殖體肥大引起UACS的原因有：臨床表現(xiàn)喉部發(fā)癢、疼痛，咳粘液性痰及清嗓動作有咽后壁分泌物流動感咽后壁可見粘液樣分泌物咽部粘膜呈鵝卵石改變(結(jié)節(jié)狀淋巴濾泡)一代抗組胺藥物/鼻減充藥物有效胃食道反流酸性反流非酸性反流氣管食管瘺吞咽協(xié)調(diào)障礙<四>吸入綜合癥胃食道反流反流形式：食道下端咳嗽感受器反流到咽下部或喉部(咽喉部反流)吸入氣管或支氣管肺多見于小齡幼兒，表現(xiàn)為喂水或奶時的嗆咳部分見于神經(jīng)肌肉受損或發(fā)育異常的患兒上呼吸道感染后會加重癥狀進食稠厚流質(zhì)或鼻飼能明顯改善癥狀吞咽協(xié)調(diào)障礙1.室內(nèi)環(huán)境空氣污染污穢或刺激性有害氣體；氣媒性過敏原2.在集體環(huán)境中生活

幼兒園和小學(xué)<五>慢性或反復(fù)呼吸道感染3.支氣管肺功能結(jié)構(gòu)異常氣道堵塞

支氣管異物、支氣管淋巴結(jié)壓迫、異位血管.氣道結(jié)構(gòu)異常原發(fā)性纖毛運動障礙慢性氣道炎癥麻疹肺炎后,先天性心臟病肺功能異常早產(chǎn)兒、支氣管發(fā)育不良胸部平片或CT：明確肺部病變鼻腔鏡：明確鼻炎及鼻竇炎鼻竇平片或CT：明確鼻竇炎吞鋇、同位素、食道下端pH測定：明確胃食道返流支氣管擴張或激發(fā)試驗：明確哮喘或病毒感染后咳嗽誘導(dǎo)痰液試驗：明確嗜酸細胞支氣管炎纖支鏡檢查：明確異物超聲心動圖檢查：心臟情況四.常用輔助診斷措施ONE1常見慢性咳嗽的處理方法過敏性鼻炎：鼻用糖皮質(zhì)激素抗組胺藥-減充劑/抗組胺藥避免過敏原/刺激物血管運動性鼻炎：鼻用嗅化異丙托品感染后鼻炎：第一代抗組胺藥-減充劑鼻用嗅化異丙托品慢性鼻竇炎：抗生素+抗組胺藥-減充劑

上呼吸道咳嗽綜合癥治療原則避免接觸過敏原;

阻斷或減輕炎癥反應(yīng)和分泌物的產(chǎn)生;

治療感染;

糾正結(jié)構(gòu)異常

診斷為UACS誘發(fā)咳嗽的患者,如果第一代抗組胺藥物和(或)減充血劑(A/D)的經(jīng)驗性治療沒有效果,下一步應(yīng)進行鼻竇的影像學(xué)檢查吸入皮質(zhì)醇，減輕氣道炎癥和氣道反應(yīng)性白三烯受體拮抗劑，

受體激動劑，治療夜間陣發(fā)性咳嗽一般不用祛痰藥、中樞性止咳藥和抗生素咳嗽變異性哮喘

(Coughvariantasthma)吸入性糖皮質(zhì)激素及白三烯拮抗藥物有效對支氣管擴張藥物無效嗜酸細胞性支氣管炎避免反復(fù)呼吸道感染

受體激動劑或溴化異丙托品緩解咳嗽必要時可吸入糖皮質(zhì)激素一般在1歲后逐漸好轉(zhuǎn)

感染后氣道高反應(yīng)性加強喂養(yǎng)指導(dǎo)稠厚食品鼻飼喂養(yǎng)吞咽協(xié)調(diào)障礙1.針對性抗病原治療2.治療局部慢性病灶3.調(diào)節(jié)機體免疫狀態(tài)4.加強營養(yǎng)與鍛煉

慢性遷移性感染重視病史與體檢，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病。根據(jù)病史與體檢結(jié)果選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜。先檢查常見病，后少見病。診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行。如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。慢性咳嗽的病因診斷原則

1．病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍

2．常規(guī)X線胸片檢查

3．胸片有明顯病變者,可根據(jù)病變的形態(tài)、性質(zhì)選擇進一步檢查。

4．胸片無明顯病變者，如被動吸煙、環(huán)境刺激物，則脫離刺激物的接觸，觀察4周?？人匀晕淳徑饣驘o上述誘發(fā)因素，則進入下一步診斷程序。

慢性咳嗽病因診斷流程具體步驟：5．肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘導(dǎo)痰檢查

6．懷疑呼吸道過敏者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE

和咳嗽敏感性檢測。7．存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按UACS治療，聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡

8．對于飲水或喂奶嗆咳者，可考慮改用稠厚食品，必要時進行短期鼻飼喂養(yǎng)。

9．上述檢查仍未確診，或試驗治療仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮進行高分辨率CT和纖支鏡以及心臟超聲檢查，除外支氣管擴張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病。

10．反復(fù)發(fā)作的慢性咳嗽患者，夜間不咳，較敏感，如上述各項檢查和針對性治療均無效時，應(yīng)除外心因性咳嗽。

注意點：

1．經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立。

2．部分患者可同時存在多種病因。如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時合并其它病因謝謝第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭。【賞析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻身的意圖?！端膸烊珪偰俊酚袀饔涱?，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇ǎ亲叩囊粯拥牡缆罚詿o論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面。考點二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴謹。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴嚴實實。北京舊城中軸線上的這座標志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊奈镅芯克逞芯咳藛T曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事