中風(fēng)后偏癱的康復(fù)全解

中風(fēng)后偏癱的康復(fù)

理念與技術(shù)上海市第一人民醫(yī)院陳文華編輯ppt概述／定義腦血管本身的病變〔如高血壓、高血脂、A硬化、腦血管異常、心臟病、糖尿病等〕誘因〔如劇烈的情緒波動)血管痙攣閉塞破裂急性開展的腦局部循環(huán)障礙和偏癱為主的肢體功能障礙編輯ppt概述／臨床分類腦卒中出血性缺血型腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血一過性腦缺血發(fā)作腦血栓形成〔最多見〕腦栓塞編輯ppt概述按照臨床醫(yī)學(xué)的習(xí)慣，神經(jīng)學(xué)病癥穩(wěn)定了，病人即可出院了，結(jié)果——

廢用綜合征：如廢用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、體位性低血壓等。誤用綜合征：關(guān)節(jié)炎脫位及關(guān)節(jié)周圍炎、韌帶松弛、肌腱斷裂、異常運動模式的形成等。編輯ppt概述對康復(fù)醫(yī)生來講，生命體征穩(wěn)定后48小時即可康復(fù)介入，而神經(jīng)學(xué)病癥完全穩(wěn)定了康復(fù)訓(xùn)練才真正開始，結(jié)果——

防止了廢用和誤治；“病而不殘，殘而不廢〞；提高了生存質(zhì)量。

編輯ppt治療的重點神經(jīng)科醫(yī)生注重的是中風(fēng)的類型、根底疾病等；

對康復(fù)科醫(yī)生來講：導(dǎo)致偏癱的原因并不重要，重要的是要了解偏癱的本質(zhì)和運用康復(fù)的理念與方法，最大限度地改善患者的功能。編輯ppt中風(fēng)偏癱康復(fù)的理念所有中風(fēng)偏癱康復(fù)的原那么、理論和方法都是中風(fēng)偏癱康復(fù)

理念編輯ppt原那么“康復(fù)的根本原那么〞〔WHO，1990〕選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)癥及早開始不同階段選擇不同方法按一定的程序進行全面的康復(fù)中風(fēng)偏癱的康復(fù)原那么再加上注重痙攣 著眼患側(cè) 強調(diào)〞三性〞:主動性、重復(fù)性、刺激的豐富性編輯ppt中風(fēng)偏癱的本質(zhì)★以往認(rèn)為中樞性癱瘓是痙攣性癱，周圍性癱瘓是緩和性癱。這種認(rèn)識并未揭示二者本質(zhì)的區(qū)別，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)上較大的奉獻之一就是完整地描述了中樞性癱與周圍性癱的本質(zhì)。即：中樞性癱(centralparalysis)是運動模式質(zhì)的改變。周圍性癱(peripheralparalysis)是肌力量的改變。編輯ppt中風(fēng)偏癱的本質(zhì)/異常模式異常運動模式是指一側(cè)椎體束以上部位的中樞損傷后引起對側(cè)上下肢癱瘓的同時所伴隨出現(xiàn)的一些不正常的運動形成。編輯ppt中風(fēng)偏癱的本質(zhì)/異常模式常見的異常運動模式有：

1.聯(lián)合反響:(聯(lián)合運動?)2.共同運動(聯(lián)帶運動)3.肌張力異常4.反射異常5.運動協(xié)調(diào)控制異常6.平衡功能異常編輯ppt中風(fēng)偏癱的本質(zhì)/恢復(fù)過程★以上這些中樞性癱后的異常運動模式在偏癱的恢復(fù)過程中是怎樣發(fā)生“質(zhì)〞的變化？其與周圍性癱有什么本質(zhì)的不同呢？體療師Brunnstrom作了如下描述：012345恢復(fù)進入歧途ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅠ級：完全性癱,斷聯(lián)休克期Ⅱ級：肌張力逐漸↑聯(lián)合反響出現(xiàn)輕度痙攣Ⅲ級：肌張力明顯增高\痙攣明顯、共同運動模式Ⅳ級：痙攣開始減弱，出現(xiàn)局部別離運動Ⅴ級：痙攣輕微、別離運動明顯Ⅵ級：接近或根本正常編輯ppt中風(fēng)偏癱的本質(zhì)/恢復(fù)過程結(jié)論：1、恢復(fù)初期肌張力的快速增高是有意義的，而到痙攣期〔BrunnstromⅢ級〕后，肌張力的進一步增高那么會使恢復(fù)進入歧途。2、腦卒中偏癱運動功能的評定與康復(fù)都不能沿用周圍神經(jīng)癱的肌力評定及肌力訓(xùn)練等傳統(tǒng)方法。而必須使用肌運動功能實驗予以評價，治療的重點也必須放在抑制異常運動模式促進別離運動及運動的控制上。3、適宜的治療方法：包括促通技術(shù)、運動再學(xué)習(xí)和強制性運動等。編輯ppt促通技術(shù)促通技術(shù)〔Facilitationtechniques又稱促進技術(shù)或易化技術(shù)〕，作為現(xiàn)代腦卒中治療的核心技術(shù)，是一種促進偏癱患者潛能的發(fā)揮，促進患側(cè)功能恢復(fù)的實用治療技術(shù)。該技術(shù)是通過中樞性反射、周圍皮膚感覺和本體感覺易化等不同途徑，遵循人體神經(jīng)發(fā)育的自然規(guī)律，調(diào)整和改善腦部病變部位及周圍神經(jīng)組織的興奮性，以實現(xiàn)高級中樞對神經(jīng)、肌肉功能的重新支配。包括促通〔易化〕和抑制兩方面內(nèi)容。具體方法可分為兩大類：即中樞性促通技術(shù)和外周性促通技術(shù)。編輯ppt促通技術(shù)中樞性促通技術(shù)是利用腦局部中樞損傷后殘留的神經(jīng)肌肉功能進行用力活動時所引發(fā)的聯(lián)合反響、共同運動等泛化性粗大運動的作用來促通正常運動出現(xiàn)的方法。該方法以Brunnstrom為代表。外周性促通技術(shù)，又稱外周感覺反響性促通技術(shù)，是利用各種外周刺激的感覺輸入來促通某些運動產(chǎn)生的方法。該技術(shù)主要包括本體感覺性神經(jīng)肌肉促通術(shù)、皮膚感覺輸入促通術(shù)、傷害性逃避反射、皮膚冷刺激抑制痙攣術(shù)等。目前應(yīng)用普遍且又廣為人知的神經(jīng)技術(shù)及流派如：布朗〔Brunnstrom〕氏技術(shù)；波巴〔Bobath〕氏技術(shù)；路達〔Rood〕氏技術(shù)；本體感覺神經(jīng)肌肉促通〔PNF〕技術(shù)等。編輯ppt促通技術(shù)當(dāng)前的康復(fù)治療技術(shù)趨向綜合化開展，將傳統(tǒng)技術(shù)結(jié)合在一起，取長補短，互相補充，同時不斷地將實踐中所獲得的新經(jīng)驗也充實進去，共同構(gòu)成了新技術(shù)流派——綜合性促通技術(shù)。特別是在我國，經(jīng)絡(luò)理論和針灸等技術(shù)已融入現(xiàn)代中風(fēng)康復(fù)治療中而形成一種中西結(jié)合特色。編輯ppt運動再學(xué)習(xí)。

編輯ppt強制性運動

編輯ppt康復(fù)分期軟癱期(BrunnstromI-II級)痙攣期〔BrunnstromII-III級，病后1至3周〕恢復(fù)期(BrunnstromIV-VI級)后遺癥期(持續(xù)BrunnstromIII級)編輯ppt中風(fēng)偏癱的康復(fù)訓(xùn)練腦卒中康復(fù)的目標(biāo)，是通過以物理療法〔PT)、作業(yè)療法(OT)為主的綜合措施，最大限度地促進功能障礙的恢復(fù)，防止廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；充分強化和發(fā)揮剩余功能，通過代償和使用輔助工具，以及生活環(huán)境的改造等，爭取患者到達生活自理，回歸社會。編輯ppt物理治療(PT〕神經(jīng)肌肉促通技術(shù)(neuromuscularfacilitation)牽張訓(xùn)練(plyometricexercise)肌力訓(xùn)練(strengthtraining)關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練(ROM)平衡訓(xùn)練(balancetraining)步行訓(xùn)練(walkingtraining)醫(yī)療體操(Medicalgymnastic)編輯ppt作業(yè)治療〔OT)日常生活能力訓(xùn)練(ADLtraining)強迫性治療(compulsorytreatment)矯形器和輔助具的使用(Orthosis)編輯ppt理療生物反響治療(biofeedbacktherapy)功能性電刺激(FES)其他的理療方法編輯ppt其它包括——藥物治療，如痙攣肌的肉毒素A注射；高壓氧療、體外反搏；針灸等傳統(tǒng)治療等。編輯ppt一些建立在大腦功能重組的方法主動性康復(fù)訓(xùn)練運動想象療法局部減重平板運動療法強制性訓(xùn)練低頻電刺激

編輯ppt常用的低頻電刺激的種類肌電生物反響傳統(tǒng)低頻電刺激：N-M電刺激療法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法〔TENS療法〕功能性電刺激療法〔FES療法〕痙攣肌及其拮抗肌交替電刺激療法電針編輯ppt低頻電刺激近幾年隨著功能性磁共振成像技術(shù)的應(yīng)用，提供了低頻電刺激對大腦皮層影響的證據(jù)：編輯ppt低頻電刺激Kimberley等的一項隨機對照雙盲試驗中采用NMES刺激16例慢性期腦卒中患者的前臂伸肌激發(fā)手指伸展.治療后用fMRI掃描.結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的手指肌力、抓握功能等均大大改善，而且同側(cè)軀體感覺皮質(zhì)的皮質(zhì)強度指數(shù)亦顯著增加。說明NMES可能通過促進皮質(zhì)功能重組而促進運動功能恢復(fù)。參見：Kimberley等人，ElectricalstimulationdrivingfunctionalimprovementsandcorticalchangeinsubjectswithstrokeExpBrain,2004,154(4):450-460.編輯ppt關(guān)于運動點運動點:是人體外表應(yīng)用電刺激時，施加電流最小就能引起明顯的神經(jīng)肌肉反響的區(qū)域。△對于淺的肌肉來說，這主要是支配肌肉的神經(jīng)進入肌肉處；△對于深部肌肉，主要是它從覆蓋它的淺層肌下外露處；△對于神經(jīng)，它是神經(jīng)最靠近皮膚之處。編輯ppt電針：包括頭針和體針

其在中風(fēng)偏癱臨床上的應(yīng)用比傳統(tǒng)意義上的低頻電刺激廣泛得多特殊性：波寬較小刺激的穴位不一定是運動點刺激點多有創(chuàng)

編輯ppt電針：包括頭針和體針

中風(fēng)偏癱康復(fù)中中西醫(yī)結(jié)合思路

1.手段上：低頻多點電刺激2.方法上如“中康針刺法〞無創(chuàng)痛穴療〔替代電針〕編輯ppt中風(fēng)偏癱康復(fù)中針刺的治療進展現(xiàn)代針刺選穴開始重視“痙攣〞及強調(diào)肌張力的平衡，但在治療對策上主張不同針刺拮抗肌側(cè)穴位為主；針刺痙攣肌側(cè)穴位為主；拮抗肌、痙攣肌交替選穴；最終到達肌張力平衡的目的.編輯ppt中風(fēng)偏癱康復(fù)中針刺的治療進展巨刺法:即互刺法.中樞促通術(shù)涌泉穴刺：有人研究認(rèn)為刺激涌泉或涌泉周圍的足底，與外周感覺反響性促進技術(shù)中的利用逃避反射的誘發(fā)作用相類似，刺激后出現(xiàn)明顯的屈曲反響，既可直接興奮下肢屈肌，又可預(yù)防與減輕伸肌的痙攣.編輯ppt“針刺促通術(shù)〞：雖然偏癱治療中“治痿獨取陽明〞等傳統(tǒng)針灸理論受到質(zhì)疑，但傳統(tǒng)針刺理論與方法仍有許多與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)暗合之處：恢刺,關(guān)刺及經(jīng)筋刺法選穴：都是以經(jīng)筋選穴針刺為考慮.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肌肉-肌健結(jié)合處的神經(jīng)腱梭Golgi健器，是肌肉接受牽張刺激的感受器.當(dāng)肌肉受到緩慢持續(xù)牽引時，神經(jīng)腱梭興奮，激發(fā)抑制反射，降低肌張力以緩解肌痙攣狀態(tài).編輯ppt腦卒中偏癱患者運動功能,首先應(yīng)著眼于患側(cè)的恢復(fù)。康復(fù)應(yīng)從急性期開始，盡早開始主動訓(xùn)練，早離床，在不引起異常運動反響的前提下，逐漸增加活動量，以便盡可能地減輕廢用綜合征。1．急性期及恢復(fù)期的康復(fù)訓(xùn)練(criticalandrecoverystage)2．后遺癥期的康復(fù)訓(xùn)練(sequelastage)

康復(fù)訓(xùn)練/程序編輯ppt康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及恢復(fù)期正確體位：其目的是預(yù)防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式；①取仰臥位時，頭枕上枕頭，不要有過伸、過屈和側(cè)屈?；技鐗|起防止肩后縮，患側(cè)上肢伸展稍外展，前臂旋后，拇指指向外方?；俭y墊起以防止后縮，患腿股外側(cè)墊枕頭以防止患腿外旋。本體位是護理上最容易采取的體位，但容易引起緊張性迷路反射及緊張性頸反射所致的異常反射活動。編輯ppt②取健側(cè)側(cè)臥位時，頭用枕頭支撐，不讓向后扭轉(zhuǎn)；軀干大致垂直，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩屈曲90°-130°，肘和腕伸展，上肢置于前面的枕頭上；患側(cè)髖、膝屈曲似踏出一步置于身體前面的枕頭上，足不要懸空。

康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及恢復(fù)期編輯ppt康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及恢復(fù)期③取患側(cè)側(cè)臥位時，頭部用枕頭舒適地支撐，軀干稍后仰，前方墊枕頭，防止患肩被直接壓于身體下，患側(cè)肩胛帶充分前伸，肩屈曲90°一130°，患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。患髖伸展，膝輕度屈曲。健肢上肢置于體上或稍前方，健腿屈曲置于前面的枕頭上。注意足底不放任何支撐物，手不握任何物品。編輯ppt2.翻身練習(xí)及變換體位：這是最根本的軀干功能訓(xùn)練之一，主要目的是預(yù)防褥瘡和肺感染，另外由于仰臥位強化伸肌優(yōu)勢，健側(cè)側(cè)臥位強化患側(cè)屈肌優(yōu)勢，患側(cè)側(cè)臥位強化患側(cè)伸肌優(yōu)勢，不斷變換體位可使肢體的伸屈肌張力到達平衡，預(yù)防痙攣模式出現(xiàn)。注意翻身時頭一定要先轉(zhuǎn)向同側(cè)?？祻?fù)訓(xùn)練/程序/急性期及恢復(fù)期編輯ppt3.肢體被動運動：主要是為了預(yù)防關(guān)節(jié)活動受限(攣縮)，另外可能有促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入的作用。參照健側(cè)關(guān)節(jié)活動范圍做患側(cè)。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每個動作做3～5遍。由于翻身和關(guān)節(jié)被動活動只能預(yù)防壓瘡和關(guān)節(jié)攣縮，并不能防止廢用性肌萎縮等其他廢用，也沒有直接促進功能恢復(fù)的作用，所以要盡早地開始主動訓(xùn)練。一般在患者意識清楚、生命體征穩(wěn)定且無進行性加重表現(xiàn)時，就可開始主動活動。關(guān)于患側(cè)肢體訓(xùn)練，在軟癱期要設(shè)法促進肌張力和主動運動的出現(xiàn)；在痙攣期要降低痙攣，促進別離運動的恢復(fù)；在相對恢復(fù)期要進一步降低肌痙攣，促進更多的別離運動恢復(fù)，改善運動的速度、精細程度和耐力等。康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及恢復(fù)期編輯ppt4.橋式運動：目的是訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準(zhǔn)備。①患者取仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，維持一段時間后慢慢放下(雙橋式運動)；②在患者能較容易地完成雙橋式運動后，讓患者懸空健腿，僅患腿屈曲，足踏床抬臀(單橋式運動)。如能很好地完本錢動作，那么就可有效地防止站位時因髖關(guān)節(jié)不能充分伸展而出現(xiàn)的臀部后突。訓(xùn)練早期多需訓(xùn)練者幫助固定下肢并叩打刺激臀大肌收縮?？祻?fù)訓(xùn)練/程序/急性期及恢復(fù)期編輯ppt5.坐位訓(xùn)練：坐位是患者最容易完成的動作之一，也是預(yù)防體位性低血壓，站立、行走和一些日常生活活動所必需的。在上述訓(xùn)練開始的同時就應(yīng)進行。如已能取80°平臺直立或坐位30分鐘，那么以后取坐位和站位時可不考慮體位性低血壓問題。理論上應(yīng)防止床上半坐位，以免強化下肢伸肌優(yōu)勢。坐位訓(xùn)練包括坐位平衡訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。在平衡訓(xùn)練的同時耐力也隨之得以改善。進行坐位訓(xùn)練時，要求患者雙足踏地或踏在支持臺上，這對預(yù)防尖足內(nèi)翻非常必要。另外，一定要在無支撐或無扶助下練習(xí)，否那么難以取得好的效果。在坐位訓(xùn)練的同時，要練習(xí)坐位和臥位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練/程序/急性期及恢復(fù)期編輯ppt6.站位訓(xùn)練：一般在進行自動態(tài)坐位平衡訓(xùn)練的同時開始站位訓(xùn)練。對一般情況較差、早期進行此訓(xùn)練有困難者，可先站起立平臺；軀干功能較好、下肢功能很差者可用長下肢支具。起立訓(xùn)練要求患者雙足分開約一腳寬，雙手手指交叉，上肢前伸，雙腿均勻持重，慢慢站起。此時訓(xùn)練者坐在患者前面，用雙膝支撐患者的患側(cè)膝部，雙手置于患者臀部兩側(cè)幫助患者重心前移，伸展髖關(guān)節(jié)并挺直軀干。坐下時動作相反。要注意防止僅用健腿支撐站起的現(xiàn)象。康復(fù)訓(xùn)練/程序/急性期及恢復(fù)期編輯ppt靜態(tài)站位平衡訓(xùn)練是在患者站起后，讓患者松開雙手，上肢垂于體側(cè)，訓(xùn)練者逐漸除去支撐，讓患者保持站位。注意站位時不能有膝過伸，患者能單獨保持靜態(tài)站位后，讓患者重心逐漸移向患側(cè)，訓(xùn)練患腿的持重能力